以人為本的服務(wù)理念和工具在助聽器驗(yàn)配中的應(yīng)用

劉國(guó)益

1 背景

助聽器驗(yàn)配在聽力康復(fù)中占據(jù)著重要地席位。相比可植入式助聽裝置，助聽器驗(yàn)配是一種無創(chuàng)、見效快的聽力康復(fù)方案。盡管助聽器技術(shù)已日漸成熟，但用戶對(duì)于助聽器配戴的滿意度并不理想。如何提高助聽器的驗(yàn)配率和滿意程度，是聽力康復(fù)行業(yè)討論的熱點(diǎn)話題之一。檢索近10年的聽力康復(fù)類期刊文章，可以發(fā)現(xiàn)越來越多的臨床專業(yè)人員和研究學(xué)者把關(guān)注重點(diǎn)從驗(yàn)配技術(shù)轉(zhuǎn)移到助聽器用戶本身，提出了關(guān)注用戶的生活質(zhì)量（quality of life，QoL）這一論點(diǎn)[1]。一些國(guó)家和地區(qū)的聽力康復(fù)研究和臨床操作指南也把用戶的主觀感受評(píng)估，即問卷調(diào)查作為必不可少的組成部分。助聽器用戶生活質(zhì)量的變化，很大程度上影響了聽力康復(fù)的效果[2]。生活質(zhì)量得到提高的用戶會(huì)堅(jiān)持使用助聽器，而生活質(zhì)量沒有得到顯著提高的用戶最終會(huì)放棄使用助聽器[3]。

提高助聽器用戶的生活質(zhì)量，是以人為本（personcentred care，PCC）理念的核心觀點(diǎn)之一[4，5]。以人為本的服務(wù)理念已經(jīng)被納入西方各國(guó)的聽力康復(fù)指南中，并被廣泛應(yīng)用。其已經(jīng)融入助聽器驗(yàn)配的各個(gè)步驟，極大地提高了驗(yàn)配成功率和聽障人士滿意度。在澳大利亞的聽力康復(fù)系統(tǒng)中，以人為本也稱為以聽障人士為中心（client centred），絕大多數(shù)的聽力門診和助聽器驗(yàn)配中心不再使用“病人（patient）”這一稱謂。稱謂的改變，直觀的反映了在澳洲聽力康復(fù)系統(tǒng)中專業(yè)人員和助聽器用戶間關(guān)系的轉(zhuǎn)變，即從醫(yī)患關(guān)系轉(zhuǎn)變到服務(wù)和合作關(guān)系，同時(shí)尊重每個(gè)聽障人士個(gè)體的能動(dòng)性，避免從生理的角度產(chǎn)生差異化。因此，基于以人為本的服務(wù)理念，本文中后續(xù)所有針對(duì)助聽器用戶的稱謂，都將以聽障人士代替。

以人為本的服務(wù)理念能夠確保專業(yè)人員與聽障人士在管理聽力損失方面是平等積極的合作關(guān)系。在這個(gè)理念下，專業(yè)人員圍繞聽障人士個(gè)體設(shè)計(jì)康復(fù)方案，注重并尊重聽障人士的個(gè)人喜好，融入家庭成員和其他溝通伙伴，共同進(jìn)行聽力康復(fù)決策和目標(biāo)設(shè)定。同時(shí)，專業(yè)人員需要注重聽障人士需要，考慮其價(jià)值觀、愿望、生活環(huán)境等[4]?；诖死砟睿壳耙呀?jīng)存在一系列臨床工具和資源，如Ida研究所的線條工具、盒子工具、圓圈工具、聽力康復(fù)之旅工具和我的聽力解釋工具等[6]。這些臨床工具能夠幫助專業(yè)人員根據(jù)聽障人士日常生活中的需求提供聽力學(xué)服務(wù)，做到以人為本，從而提高聽力康復(fù)的成功率。以人為本的服務(wù)理念對(duì)于我國(guó)文化并不陌生，它與中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)理念有異曲同工之處。以人為本的服務(wù)理念，如果能被應(yīng)用于我國(guó)的助聽器驗(yàn)配服務(wù)，同樣也會(huì)提高聽障人士對(duì)助聽器驗(yàn)配的接受度和滿意度，增強(qiáng)聽障人士對(duì)聽力康復(fù)的信心與決心，是聽力康復(fù)獲得成功的關(guān)鍵因素之一。

2 以人為本的服務(wù)理念和工具在助聽器驗(yàn)配中的應(yīng)用

助聽器驗(yàn)配可提高聽障人士聽聲的舒適度和清晰度，促進(jìn)其與家人、朋友的溝通交流，改善社交能力，提高生活質(zhì)量是聽力專業(yè)人員提供聽力康復(fù)服務(wù)的最終目的。以人為本的服務(wù)理念和工具主要體現(xiàn)在以下方面。

2.1 初步評(píng)估和咨詢

在簡(jiǎn)短的見面中，專業(yè)人員通過與聽障人士簡(jiǎn)單的交流，建立信任關(guān)系，總體了解他們的聽力、心理、社交和日常活動(dòng)等問題，明確他們聽力康復(fù)旅程中所處的階段和其對(duì)聽力康復(fù)的意愿，并討論進(jìn)行下一步的檢查必要性。針對(duì)聽障人士的聽力篩查和初步咨詢非常必要?？焖俚穆犃Y查能夠幫助確定聽障人士的聽力情況。在首次咨詢中，需要與聽障人士建立信任，初步了解他們的聽力需求和聽力健康狀態(tài)。在這個(gè)階段，需要用到PCC中開放式的談話技巧，避免機(jī)械的詢問模式，鼓勵(lì)聽障人士主動(dòng)分享當(dāng)下面臨的困擾[6，7]。這些困擾可能是需要緊急處理的心理或生理問題，也可能是由于聽力損失帶來的生活中的煩惱。 可以使用Ida線條工具、盒子工具初步了解聽障人士對(duì)聽力康復(fù)的意愿和意向，然后使用Ida圓圈工具和聽力康復(fù)之旅工具確定聽障人士在整個(gè)聽力康復(fù)中處于哪個(gè)階段。如果他們沒有明確的意向進(jìn)行聽力康復(fù)，我們應(yīng)該延緩下一步的聽力檢查和助聽器推薦，避免聽障人士對(duì)聽力康復(fù)產(chǎn)生排斥或遠(yuǎn)離心態(tài)。另一方面，需要利用初步評(píng)估檢查聽障人士的耳部健康，排查可能會(huì)影響聽力檢查的禁忌癥，例如耵聹栓塞、外耳道炎、耳膜穿孔等。當(dāng)排除干擾并確定聽障人士的聽力康復(fù)意向后，就可以幫聽障人士預(yù)約下一步的聽力的檢查和助聽器咨詢。

2.2 聽力評(píng)估、共同決策康復(fù)目標(biāo)和助聽器咨詢

聽力檢查后，專業(yè)人員會(huì)解讀檢查結(jié)果并和聽障人士討論并建立康復(fù)目標(biāo)，選擇康復(fù)方案。部分聽障人士會(huì)選擇助聽器驗(yàn)配；部分聽障人士會(huì)選擇其他輔助聽力設(shè)備改善聽力，如選擇OCT設(shè)備、聽障用戶電話或無線電視耳機(jī)等；部分聽障人士則放棄進(jìn)行聽力康復(fù)。聽力評(píng)估、康復(fù)目標(biāo)的制定和助聽器咨詢通?？梢园才旁谕淮慰丛\中。詢問病史時(shí)，區(qū)別于傳統(tǒng)問診，專業(yè)人員需要盡可能帶動(dòng)聽障人士的積極性，讓他們主動(dòng)分享面臨的聽力問題及其細(xì)節(jié)。在這個(gè)環(huán)節(jié)中，可以利用PCC中提到的主動(dòng)聆聽和激勵(lì)性訪談技巧幫助實(shí)現(xiàn)對(duì)聽障人士聽力狀況的剖析[6]。在看診中，專業(yè)人員最優(yōu)的聽/說模式是50/50，即一半時(shí)間由專業(yè)人員引領(lǐng)看診過程， 一半時(shí)間留給聽障人士分享經(jīng)歷、困惑和提出疑問[8]。這里可以繼續(xù)使用Ida激勵(lì)工具和聽力康復(fù)之旅工具；如果聽障人士提及耳鳴相關(guān)的問題，可以使用Ida耳鳴康復(fù)管理工具，如耳鳴溫度計(jì)，了解聽障人士的耳鳴狀態(tài)，以幫助判斷是否需要采取行動(dòng)，或密切觀察，防止耳鳴造成進(jìn)一步困擾。另一個(gè)針對(duì)耳鳴的工具是Ida耳鳴自助指南，或可以將此工具打印出給聽障人士，方便聽障人士反復(fù)閱讀，通過不同的資料幫助聽障人士了解耳鳴，消除疑惑，降低焦慮。

聽力評(píng)估步驟則相對(duì)直觀，純音測(cè)聽和言語測(cè)聽的配合尤其重要。對(duì)比安靜環(huán)境和噪聲環(huán)境下的言語測(cè)聽結(jié)果，可以初步預(yù)估聽障人士的助聽器驗(yàn)配效果。向聽障人士解讀聽力檢查結(jié)果并不容易，一些聽障人士對(duì)于技術(shù)指標(biāo)感興趣，需要專業(yè)人員對(duì)聽力檢查結(jié)果詳細(xì)解釋；一些聽障人士對(duì)技術(shù)指標(biāo)并無興趣，或者難以理解，專業(yè)人員就可以通過Ida我的聽力解釋工具方便聽障人士理解檢查結(jié)果和他們面臨的聽力問題，尤其是聽得見和聽得清間的區(qū)別。

在與聽障人士清楚解釋聽力檢查結(jié)果后， 我們需要以聽障人士為中心，設(shè)立聽力康復(fù)小目標(biāo)。這里可以使用Ida優(yōu)質(zhì)生活工具或溝通伙伴工具，分析聽障人士日常生活場(chǎng)景，以及他們的聽力需求。這些工具是在澳大利亞國(guó)家聲學(xué)實(shí)驗(yàn)室（national acoustic laboratory，NAL）研發(fā)的COSI[9]（client oriented scale of improvement）工具基礎(chǔ)上，加入額外的文字和圖片信息，將這些聽力康復(fù)內(nèi)容具體化，緊扣聽障人士的日常生活，相比而言Ida的工具更加生動(dòng)和豐富。這些工具都是以聽障人士為中心，共同制定聽力康復(fù)目標(biāo)。在以聽障人士為中心制定聽力康復(fù)目標(biāo)時(shí)，需要參考SMART原則[10]（S=specific、M=measurable、A=attainable、R=relevant、T=time-based）讓目標(biāo)具體化（specific）、可衡量化（measurable）、可以達(dá)到（attainable）、有相關(guān)性（relevant）和明確的截止期限（time-based）。所有的聽力康復(fù)目標(biāo)，都需要和聽障人士共同決策，才能降低聽障人士排斥后續(xù)聽力康復(fù)方案的可能性，提高聽障人士對(duì)助聽器的接納率和滿意度。聽障人士在看診結(jié)束后，通常會(huì)忘記專業(yè)人員與其傳達(dá)一半的信息，有時(shí)甚至更多，而且這并不是個(gè)例。作為專業(yè)人員要不斷地、有效地重復(fù)想要傳達(dá)的信息。在看診中最好存在另外一雙耳朵和眼睛，如家人或朋友的參與，幫助聽障人士掌握專業(yè)人員傳達(dá)的有效信息。同時(shí)，家人和朋友參與，可以與聽障人士分擔(dān)聽力康復(fù)過程中需要承受的責(zé)任和心理壓力，提高康復(fù)效果[11，12]。

在與聽障人士討論選擇助聽器時(shí)，依舊根據(jù)優(yōu)質(zhì)生活工具的內(nèi)容，邀請(qǐng)家人朋友加入，共同選擇適合聽障人士日常生活的設(shè)備?？赡苁侵犉鳎瑹o線電視耳機(jī)，或其它輔助聽力設(shè)備、耳鳴掩蔽設(shè)備。在選擇助聽器的樣式、功能及價(jià)位時(shí)，需要根據(jù)聽障人士聽覺功能障礙的類型及程度，酌情考慮個(gè)人喜好、工作、生活環(huán)境以及聽障人士的生活習(xí)慣，為其推薦最佳的助聽器驗(yàn)配方案。

2.3 助聽器的驗(yàn)配及咨詢

根據(jù)聽障人士的聽力損失，聽力專業(yè)人員需要基于驗(yàn)配公式調(diào)整助聽器的增益，根據(jù)以人為本的理念在清晰度和舒適度間找到適合聽障人士的平衡點(diǎn)。驗(yàn)配后提供相應(yīng)的咨詢服務(wù)，消除新聽障人士對(duì)助聽器的疑慮和排斥，確保其對(duì)助聽器的持續(xù)使用。助聽器的調(diào)試步驟在不同國(guó)家的驗(yàn)配指南中小差異[13]?？傮w來看，真耳測(cè)試（real ear measurement，REM）是多數(shù)西方國(guó)家公認(rèn)的必要助聽器驗(yàn)配步驟。由于不同的耳塞、耳模和個(gè)人外耳道解剖形狀的差異，造成助聽器增益在鼓膜前的顯著差異，直接影響聽障人士聽聲的舒適度和清晰度。真耳測(cè)試保證了助聽器在驗(yàn)配后鼓膜前有著可靠的、接近驗(yàn)配公式的增益輸出，保證助聽器驗(yàn)配的有效性。完成此步驟，就可以和聽障人士溝通，根據(jù)他們的反饋，對(duì)助聽器進(jìn)一步微調(diào)，在舒適度和清晰度間找到平衡點(diǎn)。

由于聽力損失機(jī)制、程度、時(shí)長(zhǎng)和個(gè)人心理預(yù)期的差異，不同聽障人士對(duì)同一驗(yàn)配公式提供的增益有不同的反饋。在不同案例中，不變的理念就是緊緊圍繞聽障人士本身，認(rèn)真聆聽聽障人士在聽覺康復(fù)過程的反饋，將以人為本的咨詢理念融入到每次看診和助聽器調(diào)試中，將助聽器調(diào)試效果達(dá)到最佳。新聽障人士對(duì)于助聽器的增益不適應(yīng)，覺得增益過大，無法接受。通常的解決方案有兩個(gè)：一是使用針對(duì)新聽障人士的驗(yàn)配公式，通常提供顯著低于常規(guī)驗(yàn)配公式的目標(biāo)增益。在聽障人士適應(yīng)助聽器一段時(shí)間后，可以再次通過真耳測(cè)試調(diào)整助聽器增益，達(dá)到舒適度和清晰度的新平衡；二是在助聽器調(diào)試軟件中設(shè)置增益的自動(dòng)調(diào)整功能，讓助聽器的增益從低到高進(jìn)行自適應(yīng)式的變化，幫助聽障人士在一段時(shí)間內(nèi)達(dá)到某個(gè)增益目標(biāo)值。

完成技術(shù)性操作步驟后，針對(duì)聽障人士的疑惑和問題進(jìn)行咨詢，是以人為本的聽力康復(fù)理念中重要部分。目標(biāo)是與聽障人士分享，幫助其了解聽力康復(fù)的必經(jīng)過程，輔助使用Ida的臨床工具，例如聽力康復(fù)之旅工具，解決聽障人士的疑惑和困難，邀請(qǐng)家人和朋友的參與，共同進(jìn)步和適應(yīng)，達(dá)到共同決策的聽力康復(fù)目標(biāo)。在以人為本的服務(wù)理念下，助聽器驗(yàn)配不是對(duì)疾病的醫(yī)學(xué)治療方案，而是聽力康復(fù)的輔助設(shè)備，聽力康復(fù)是一個(gè)漫長(zhǎng)的再學(xué)習(xí)和適應(yīng)過程。

2.4 定期回訪及咨詢

回訪跟蹤助聽器的驗(yàn)配效果，確認(rèn)聽障人士是否達(dá)到預(yù)先設(shè)定的聽力康復(fù)目標(biāo)。聽力專業(yè)人員需要根據(jù)聽障人士的反饋對(duì)康復(fù)方案做出必要的調(diào)整。如果調(diào)整方案后仍沒有達(dá)到聽障人士的預(yù)期效果，就需要提供額外的聽力康復(fù)訓(xùn)練，并提供相應(yīng)的聽力咨詢服務(wù)。當(dāng)聽障人士回訪時(shí)，通常會(huì)有較多問題請(qǐng)教，并再次提出要求。他們可能會(huì)要求助聽器增益微調(diào)，要求對(duì)耳塞、耳模等做出優(yōu)化，甚至?xí)紤]嘗試另一款助聽器。需要慎重對(duì)待這些要求，做出相應(yīng)改變或咨詢。專業(yè)人員也一定要以人為本優(yōu)化聽力康復(fù)計(jì)劃。很多時(shí)候，我們無法從聽障人士本人了解聽障人士的完整日常生活及工作情況，將聽障人士的家人朋友融入整個(gè)聽力康復(fù)計(jì)劃中才能更好的從多方面了解聽障人士和其社交狀況，做到以人為本，提供更符合聽障人士日常需求的聽力康復(fù)服務(wù)?？梢钥紤]使用Ida的溝通伙伴工具，幫助聽障人士識(shí)別重要的社交關(guān)系、溝通對(duì)象。再次利用Ida優(yōu)質(zhì)生活工具、我的聽力解釋工具等與聽障人士及其家人朋友回顧共同決策的聽力康復(fù)目標(biāo)，評(píng)估聽障人士聽力情況的變化，分析聽障人士對(duì)目標(biāo)的完成度。如果沒有達(dá)到設(shè)定的康復(fù)目標(biāo)，應(yīng)該做出調(diào)整或改變，包括且不限于：

2.4.1 進(jìn)一步咨詢，討論聽障人士遇到的問題并給予合理的解釋和分析，必要時(shí)，將聽障人士轉(zhuǎn)診至專業(yè)咨詢?nèi)藛T獲得進(jìn)一步幫助。

2.4.2 助聽器的進(jìn)一步調(diào)整，根據(jù)聽障人士的反饋對(duì)增益進(jìn)行微調(diào)。

2.4.3 輔助聽力設(shè)備（assistive listening devices，ALD）的驗(yàn)配，輔助助聽器在困難的聽聲環(huán)境中提高言語清晰度和舒適度，如FM麥克風(fēng)、藍(lán)牙電話設(shè)備、藍(lán)牙電視設(shè)備。

2.4.4 提供聽覺訓(xùn)練，讓聽障人士學(xué)習(xí)聽聲技巧和溝通策略，使用Ida聽障人士日常聆聽溝通技巧工具，引導(dǎo)聽障人士學(xué)習(xí)如何應(yīng)對(duì)不同的溝通場(chǎng)景，使用不同的溝通技巧、策略，以及如何調(diào)整聽聲環(huán)境。

一些聽障人士?jī)H需要定期回訪，聽力康復(fù)進(jìn)展順利，無需專業(yè)人員太多幫助；一些聽障人士則需要通過反復(fù)的看診不斷優(yōu)化聽力康復(fù)計(jì)劃，達(dá)到聽力康復(fù)目標(biāo)。作為專業(yè)人員，可以利用Ida聽力之旅工具，及時(shí)的了解聽障人士在聽力康復(fù)計(jì)劃中所處的位置，根據(jù)當(dāng)前階段，結(jié)合以人為本的服務(wù)理念，采取合適的應(yīng)對(duì)措施。

3 總結(jié)與展望

聽力康復(fù)對(duì)于聽障人士來說是一個(gè)漫長(zhǎng)的旅程。聽力專業(yè)人員如何獲得聽障人士的信任、建立合作關(guān)系，而不是傳統(tǒng)的醫(yī)患關(guān)系，是聽力康復(fù)路上值得嘗試的新方案。每一位聽障人士、每一個(gè)家庭都與眾不同，因此，只有基于以人為本的服務(wù)理念才能更好地適配多樣的聽障人士和家庭。掌握了以人為本的服務(wù)理念，專業(yè)人員可以采用Ida反思錄工具不斷反思總結(jié)以人為本服務(wù)的能力， 幫助為不同的家庭量身定制聽力康復(fù)服務(wù)，關(guān)注聽障人士的生活方式、健康行為和采取聽力康復(fù)的意愿，與聽障人士探討其生理、心理、社會(huì)、行為等問題，共同決策聽力康復(fù)目標(biāo)，改善生活質(zhì)量，最終提高聽障人士對(duì)助聽器的接納率和滿意度[14～17]。當(dāng)我們回歸到中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)以人為本的服務(wù)理念后，我國(guó)的助聽器驗(yàn)配，乃至整個(gè)聽力學(xué)行業(yè)的發(fā)展，都會(huì)得到轉(zhuǎn)變和革新，為廣大聽損聽障人士在聽力康復(fù)之路上帶來福音。