掩蔽法干預(yù)自閉癥兒童個案研究

何雨韓 梁卓爾 傅禎 郎曉 孫宇欣 KIM Ha-Kyung

1 引言

自閉癥譜系障礙是一種神經(jīng)發(fā)育障礙，其核心癥狀表現(xiàn)為持續(xù)性的社會溝通和社會交往障礙及重復(fù)刻板的行為模式、活動或興趣[1]。盡管70%～80%的自閉癥群體能發(fā)展出功能性口語,但有一半自閉癥表現(xiàn)出早期非典型聲學(xué)模式，表現(xiàn)為音調(diào)單一、響度過大或過小、語速過快或過慢等[2]。這些非典型聲學(xué)模式導(dǎo)致他人聽不清、聽不懂患者言語，從而限制了自閉癥群體的溝通與社會交往。

自然、舒適的口語離不開聽覺和言語共同作用，目前言語障礙治療方法，如發(fā)聲放松訓(xùn)練、張嘴法、手指按壓法、用力搬椅法等[3]多是從言語角度對康復(fù)對象的異常發(fā)聲模式進(jìn)行康復(fù)，較少強調(diào)聽覺的作用。掩蔽法即通過聽覺反饋對言語產(chǎn)生作用，讓康復(fù)對象在背景聲條件下進(jìn)行發(fā)音，通過調(diào)節(jié)背景聲大小，使康復(fù)對象不自覺地提高聲門下壓及聲帶閉合能力，從而增加響度[3]。掩蔽法使基頻增長，元音持續(xù)時間增加，言語清晰度提升[4]。Jiyun[5]將掩蔽法運用于智障兒童，發(fā)現(xiàn)隨著噪聲水平的增加，兒童言語強度和音高增加，語速減緩，言語清晰度也有所提高。Myung-Jin[6]探究25名正常女性在掩蔽法下的發(fā)聲聲學(xué)參數(shù)，發(fā)現(xiàn)掩蔽法可以增強言語強度和音調(diào)，增加發(fā)聲時間。目前，國外學(xué)者已有探索掩蔽法對自閉癥兒童言語產(chǎn)生的影響研究。自閉癥組和對照組在掩蔽法作用下，發(fā)音持續(xù)時間和聲強均有明顯增加[7]；與發(fā)育正常兒童相比，自閉癥兒童對先前經(jīng)驗關(guān)注較少，受掩蔽法影響較小[8]。雖然學(xué)者已對掩蔽法改變的聲學(xué)參數(shù)進(jìn)行了詳細(xì)研究，國外文獻(xiàn)對于掩蔽法作用于自閉癥兒童的研究結(jié)果較少且未達(dá)成一致,國內(nèi)鮮有研究關(guān)注掩蔽法與自閉癥兒童言語產(chǎn)生間的關(guān)系。因此，本文擬通過個案研究，探討掩蔽法作為一種自閉癥兒童言語障礙康復(fù)方法的思路與方向。

2 材料與方法

2.1 研究對象

馬某，男，2015年5月27日出生，上海桃浦人。因言語可懂度較低，3歲半時于上海某醫(yī)院實行舌系帶切開術(shù)，言語可懂度未有明顯變化?！秲和陋毎Y評估量表》[1]評估顯示高于3分項目少于5項，得分31分，符合輕-中度自閉癥評估標(biāo)準(zhǔn)。2021年6月到上海某自閉癥康復(fù)機構(gòu)進(jìn)行康復(fù)，每周2次。患兒無聽力、視力障礙；相關(guān)發(fā)聲器官無器質(zhì)性結(jié)構(gòu)問題。能夠認(rèn)讀圖卡，聽懂和回答基本問題并按要求完成任務(wù)。

干預(yù)前選擇4名機構(gòu)內(nèi)不知情的助教進(jìn)行響度主觀判斷，患兒言語響度較小，含糊不清；獲取患兒在安靜環(huán)境自然狀態(tài)下的言語聲，平均言語基頻為276.22 Hz,平均語速289.70個/min。音調(diào)在正常范圍偏低水平，語速較快。

2.2 測試工具

2.2.1 測試材料 白噪聲由Audition生成,多人談話噪聲由4名不同的播音員單軌音頻資料混合至多軌。噪聲強度分別為70、80、90 dB SPL，共生成6段噪聲音頻，每段音頻20 s。所有噪聲均由聲級計校準(zhǔn)。閱讀材料為日常生活中常見的動物、水果、物品、五官、交通工具卡通圖片。

2.2.2 測試設(shè)備與環(huán)境 錄音工具為Sound Device,數(shù)據(jù)采用Audition降噪處理后使用Praat分析。在背景噪聲低于45 dB SPL的安靜個訓(xùn)室進(jìn)行測試，噪聲均從患兒好耳(右)側(cè)后45°揚聲器給出。揚聲器與患兒間隔1 m, 錄音設(shè)備與患兒間隔10 cm。

2.3 測試方法

首先主試講解要求，確保患兒理解在噪聲情況下，按順序說出每個圖卡對應(yīng)的名稱。其次，讓患兒按順序說出圖卡對應(yīng)的名稱，確保患兒認(rèn)識每個測試項。再次，進(jìn)行錄音，獲取患兒自然狀態(tài)下的聲學(xué)參數(shù)；隨機播放70、80、90 dB SPL的白噪聲和多人談話噪聲音頻。每播放完一段音頻，安排患兒休息1～2分鐘。

2.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用描述性統(tǒng)計，按噪聲強度從小到大繪制成折線統(tǒng)計圖，顯示其分布特征。使用不同聲學(xué)環(huán)境下響度、音調(diào)、語速等觀測指標(biāo)對研究結(jié)果進(jìn)行解釋，并對比差異和增長、減緩幅度等趨勢走向，以確定不同噪聲強度和類型對患兒聲學(xué)參數(shù)的影響。

3 結(jié)果

3.1 響度變化

在兩種噪聲下，患兒響度均隨掩蔽噪聲強度增大而增大，無拐點。超過70 dB SPL噪聲后患兒響度大于安靜狀態(tài)下水平。白噪聲下患兒言語響度最大增長28%，多人談話噪聲下患兒言語響度最大增長13%。白噪聲對患兒言語響度增大效果更明顯，見圖1。

圖1 不同噪聲類型下患兒響度變化

3.2 音調(diào)變化

白噪聲下患兒音調(diào)先隨噪聲響度增大而升高，在70 dB SPL白噪聲后出現(xiàn)拐點，音調(diào)逐漸降低，70、80 dB SPL白噪聲下患兒音調(diào)均高于安靜狀態(tài)下水平，90 dB SPL白噪聲下患兒音調(diào)低于安靜狀態(tài)下水平。音調(diào)最大升高3.6%；多人談話噪聲下患兒音調(diào)先隨噪聲響度增大而升高，在80 dB SPL多人談話噪聲后出現(xiàn)拐點，音調(diào)逐漸降低。70、80 dB SPL和90dB SPL多人談話噪聲下患兒音調(diào)均高于安靜狀態(tài)下水平，音調(diào)最大升高8.6%。多人談話噪聲對患兒言語音調(diào)升高效果更明顯，見圖2。

圖2 不同噪聲類型下患兒音調(diào)變化

3.3 語速

白噪聲下患兒語速隨噪聲響度增大而變緩，在80 dB SPL白噪聲后出現(xiàn)拐點，患兒語速隨噪聲響度增大而變快，70、80、90 dB SPL白噪聲下患兒語速均緩于安靜狀態(tài)下水平，語速最大減緩20.4%；多人談話噪聲下患兒語速隨噪聲響度增大而變緩，在80 dB SPL多人談話噪聲后出現(xiàn)拐點，患兒語速隨噪聲響度增大而變快，70、80、90 dB SPL多人談話噪聲下患兒語速緩于安靜狀態(tài)下水平，最大減緩31.3%。多人談話噪聲對患兒語速減緩效果更明顯，見圖3。

圖3 不同噪聲類型下患兒語速變化

4 討論

本研究中隨著兩種噪聲響度的增加，患兒的言語響度也不斷增加，表明掩蔽法對提高自閉癥兒童言語響度有顯著作用，與國外大部分學(xué)者的研究結(jié)果一致。本研究中患兒的音調(diào)在噪聲掩蔽下升高，語速在噪聲掩蔽下減緩，說明掩蔽法對音調(diào)和語速存在一定影響。掩蔽法在最初主要用于改善響度過小問題，而響度和音調(diào)在一定程度上呈正相關(guān)，響度增加會使音調(diào)升高。后續(xù)研究也顯示掩蔽法可使音調(diào)升高，元音持續(xù)時間增長[4]，一定程度上解釋了患兒音調(diào)升高、語速減緩的原因。響度過大或過小、音調(diào)過高或過低、語速過快或過慢，都會影響言語可懂度和清晰度，從而影響社會交往。常見的言語治療方法，如咀嚼法、音調(diào)感知法、哼鳴法等需要患者配合度較高、理解能力較好。自閉癥兒童因缺陷認(rèn)知或情緒行為問題等因素可能不能理解或主動配合。掩蔽法通過聽覺反饋作用，是相比于其他言語治療方法，對患者認(rèn)知能力和配合度要求較低，患者會不自覺地調(diào)整言語，從而達(dá)到治療目的。因此，臨床中碰到認(rèn)知能力較差或配合度較低的自閉癥兒童，可根據(jù)實際情況選擇掩蔽法改善言語問題。

本研究中不同類型掩蔽噪聲對患兒言語響度、音調(diào)、語速的影響不同。其中白噪聲對提高患兒言語響度效果更明顯，多人談話噪聲對提高患兒音調(diào)、減緩語速效果更加明顯。Joanne[9]探究70 dB SPL的白噪聲和多人談話噪聲下三音節(jié)詞的變化，發(fā)現(xiàn)不同噪聲類型對語速和基頻影響無顯著差異，但對響度有顯著影響。Park[10]的研究顯示白噪聲和多人談話噪聲對口吃者語速影響無顯著差異。白噪聲和多人談話噪聲的掩蔽機制不同，白噪聲在頻譜變化上的波動較小且為能量掩蔽，用噪聲能量干擾目標(biāo)聲音的能量，僅對外周聽覺系統(tǒng)產(chǎn)生掩蔽；多人談話噪聲代表日常噪聲環(huán)境，在頻譜變化上波動較大，除了有能量掩蔽外還有語義掩蔽，能夠在中樞和外周層面進(jìn)行掩蔽[11]。本研究結(jié)果與其他研究結(jié)果不一致，一方面是自閉癥兒童聽覺加工系統(tǒng)在言語信息加工方面與常人存在差異，會使不同掩蔽機制的噪聲類型產(chǎn)生不同影響；另一方面是掩蔽法效果受語料類型、語種、任務(wù)模式等多種因素影響。在采用掩蔽法進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練時，應(yīng)根據(jù)自閉癥兒童的現(xiàn)狀、言語評估結(jié)果和康復(fù)目標(biāo)有針對性的選擇噪聲類型。

本研究患兒在隨掩蔽噪聲響度增加時，音調(diào)、語速變化出現(xiàn)拐點。在80 dB SPL多人談話噪聲前后，患兒的音調(diào)由升高轉(zhuǎn)為降低；在80 dB SPL白噪聲和多人談話噪聲前后，患兒語速由減緩變?yōu)榧涌?。提示掩蔽噪聲的有效性可能存在閾值，在閾值?nèi)患兒仍認(rèn)為聲音是自己發(fā)出的，會進(jìn)行調(diào)整，超過該閾值后患兒即不會對聲音進(jìn)行調(diào)整，其音調(diào)、語速會向相反趨勢變化，可進(jìn)一步探索掩蔽噪聲是否存在閾值。要將掩蔽法應(yīng)用于臨床康復(fù)，需結(jié)合掩蔽效果和兒童接受程度合理考慮掩蔽噪聲的強度。

綜上，對于該自閉癥兒童，掩蔽法有利于改善其響度、音調(diào)和語速，其中不同掩蔽噪聲類型的影響不同。白噪聲下患兒言語響度改善更明顯；相比于白噪聲，多人談話噪聲下患兒音調(diào)、語速改善更加明顯。本研究只關(guān)注掩蔽法的即時效果，未來還可進(jìn)行跟蹤監(jiān)控，以確定掩蔽法對言語改善是否存在延時作用。此外，后續(xù)還需擴大樣本量進(jìn)一步尋找更多自閉癥兒童進(jìn)行驗證，以探索掩蔽法的可推廣性。