以創(chuàng)傷為中心的心理療法在創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙病人中的應(yīng)用研究進(jìn)展

許冬梅，林 梅，黃芝蓉，李正中，馬妮妮，李玉娟

1.右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，廣西533000；2.右江民族醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院，廣西533000

美國(guó)精神疾病診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第5版(DSM-5)將創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(post-traumatic stress disorder，PTSD)定義為：個(gè)體面臨死亡威脅、嚴(yán)重傷害、性暴力或?yàn)?zāi)難性的創(chuàng)傷事件后，導(dǎo)致延遲出現(xiàn)和長(zhǎng)期持續(xù)的心身障礙。它涉及4組癥狀，重新體驗(yàn)創(chuàng)傷事件、持續(xù)回避與創(chuàng)傷事件相關(guān)的刺激、認(rèn)知扭曲和脫離、增加覺(jué)醒和反應(yīng)[1]。PTSD最初是用來(lái)描述軍人在經(jīng)歷各類(lèi)創(chuàng)傷性戰(zhàn)爭(zhēng)后導(dǎo)致的心理創(chuàng)傷，也稱(chēng)為“戰(zhàn)爭(zhēng)疲勞”。后來(lái)研究者發(fā)現(xiàn)，個(gè)體在經(jīng)歷各種威脅生命的壓力性事件之后也會(huì)出現(xiàn)，且這種壓力可能是自身直接受傷，也可能是目睹他人受傷或死亡。2016年世界心理健康調(diào)查聯(lián)盟(World Mental Health Survey Consortium)的數(shù)據(jù)顯示，24個(gè)國(guó)家70%的成年人經(jīng)歷過(guò)創(chuàng)傷事件，30.5%的人經(jīng)歷過(guò)4種或4種以上的創(chuàng)傷，在中國(guó)52.5%的人經(jīng)歷過(guò)創(chuàng)傷性事件[2]。PTSD是一種使人衰弱的精神心理疾病，如果不治療或治療不足，對(duì)個(gè)體的工作、家庭、親密關(guān)系和社會(huì)生活方面等都會(huì)產(chǎn)生重大消極影響，且這種影響持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，甚至?xí)l(fā)展為終生的PTSD[3]。目前，PTSD病人治療主要有心理治療和藥物治療兩種方式。藥物治療確實(shí)取得一定效果，但存在藥物耐受性、反應(yīng)不夠持久及停藥后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。美國(guó)退伍軍人事務(wù)部臨床實(shí)踐指南和澳大利亞急性應(yīng)激障礙和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙治療指南都建議：如果創(chuàng)傷集中治療可行且病人愿意，則不應(yīng)將藥物作為一線(xiàn)治療[4]。心理療法具有經(jīng)濟(jì)、安全、個(gè)性化等優(yōu)點(diǎn)，在多項(xiàng)研究中均被證實(shí)對(duì)PTSD病人治療效果不亞于藥物治療，因此，被很多指南推薦作為一線(xiàn)治療方法，并得到廣泛應(yīng)用[5]。本研究從認(rèn)知行為療法、認(rèn)知加工療法、延長(zhǎng)暴露療法、眼動(dòng)脫敏和再處理及藝術(shù)療法等以創(chuàng)傷為中心的心理療法及研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，進(jìn)一步探討PTSD病人心理療法的效果和可行性，為臨床治療開(kāi)拓新的思路。

1 以創(chuàng)傷為中心的心理療法概述

以創(chuàng)傷為中心的心理療法是一種針對(duì)PTSD的心理動(dòng)力治療方法，也叫創(chuàng)傷聚焦心理動(dòng)力療法。這種治療源自于恐慌心理及動(dòng)力心理療法擴(kuò)展范圍。Busch等[6]在3個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，第1次以心理動(dòng)力為基礎(chǔ)的心理療法作為焦慮障礙的唯一治療，特別是驚恐障礙伴或不伴廣泛恐怖癥，證明了療效。

以創(chuàng)傷為中心的心理療法，其治療的核心是識(shí)別和理解病人內(nèi)心沖突，包括分離、壓抑、反恐懼立場(chǎng)和對(duì)攻擊者的認(rèn)同。識(shí)別特定的防御有助于治療師向病人解釋和澄清這些問(wèn)題，允許病人更多地接觸潛在的痛苦和恐懼的記憶、感覺(jué)和幻想。努力理解PTSD癥狀的心理根源，幫助PTSD病人對(duì)創(chuàng)傷事件的澄清、對(duì)抗和解釋。通過(guò)探索和解釋移情，增加對(duì)動(dòng)態(tài)的理解，逐漸掌握沖突和心理功能知識(shí)，了解沖突對(duì)病人生活和癥狀的影響，為病人構(gòu)建更連貫的敘述和情感，培養(yǎng)病人的心理思維能力，為病人建立一種足夠安全的治療關(guān)系，以解決創(chuàng)傷經(jīng)歷，逐步幫助他們適應(yīng)其影響和意義。

2 干預(yù)方法

2.1 認(rèn)知行為療法(cognitive-behavioral therapy，CBT)

認(rèn)知行為療法是一種以病人為中心的個(gè)性化治療，其核心主要改變病人對(duì)創(chuàng)傷事件的錯(cuò)誤認(rèn)知，通過(guò)改善病人情緒狀態(tài)和認(rèn)知偏差，幫助其糾正不良情緒、改變不良行為的心理干預(yù)療法[7]。認(rèn)知行為療法包括心理教育、呼吸訓(xùn)練、認(rèn)知重建和意象修改。心理教育主要了解病人對(duì)創(chuàng)傷事件的常見(jiàn)反應(yīng)和應(yīng)對(duì)方式，引導(dǎo)病人正確認(rèn)知。呼吸訓(xùn)練由治療師進(jìn)行專(zhuān)業(yè)的呼吸訓(xùn)練指導(dǎo)，幫助病人學(xué)會(huì)更緩慢和有效的呼吸，以達(dá)到放松和獲得安全感的目的。認(rèn)知重建與意象修改是一種新的短期干預(yù)，包括對(duì)核心創(chuàng)傷相關(guān)的功能失調(diào)信念的認(rèn)知重構(gòu)，以及使用意象來(lái)鼓勵(lì)更多的功能性信念，包括在治療期間反復(fù)重溫創(chuàng)傷記憶等[8]。認(rèn)知行為療法一般需要病人在6個(gè)月的時(shí)間里接受多達(dá)16個(gè)階段的認(rèn)知行為治療，最初的幾次課程側(cè)重于心理教育和呼吸再訓(xùn)練，其余課程側(cè)重認(rèn)知重建和意象修改。

Lindeb?等[9]對(duì)155例患有PTSD的青少年病人進(jìn)行認(rèn)知行為療法治療，采用PTSD診斷量表青少年版(CAPS-CA)進(jìn)行測(cè)評(píng)，結(jié)果顯示，79%的病人治療效果顯著，僅21%病人效果不顯著。Mueser等[10]將108例PTSD病人隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，對(duì)照組54例病人給予常規(guī)治療，試驗(yàn)組54例病人在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上增加認(rèn)知行為療法，干預(yù)結(jié)束后采用PTSD量表進(jìn)行評(píng)分，結(jié)果顯示，兩組病人PTSD癥狀得分均有所下降，但試驗(yàn)組下降更明顯(P<0.05)，并在3個(gè)月、6個(gè)月的隨訪(fǎng)中依然保持效果。Mueser等[11]采取隨機(jī)對(duì)照法將191例PTSD病人分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，對(duì)照組87例，只接受3次簡(jiǎn)短課程(包括呼吸再訓(xùn)練和教育部分)；試驗(yàn)組104例病人接受完整的12～16周認(rèn)知行為療法計(jì)劃(包括呼吸再訓(xùn)練、教育和認(rèn)知重建)，在治療結(jié)束時(shí)、治療后6個(gè)月和12個(gè)月，采用CAPS-CA量表進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組較對(duì)照組在PTSD癥狀和功能方面有更大的改善，并在治療后保持1年。認(rèn)知行為療法是一種結(jié)構(gòu)化認(rèn)知行為方案，常用于治療那些表現(xiàn)出一系列復(fù)雜癥狀的PTSD病人，包括精神分裂癥病人。因此，PTSD循證治療指南推薦認(rèn)知行為療法為一線(xiàn)干預(yù)措施。目前，認(rèn)知行為療法的有效性已經(jīng)被廣泛認(rèn)可，大多數(shù)PTSD病人可以從中獲益，但依然存在病人治療完成率較低、依從性較差、樣本脫落率高等諸多問(wèn)題，這可能和治療療程較多、持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)、認(rèn)識(shí)缺乏等因素有關(guān)。未來(lái)可以通過(guò)提高病人對(duì)疾病的認(rèn)知，加強(qiáng)對(duì)病人的全面評(píng)估和全程監(jiān)管，優(yōu)化治療療程，縮短治療時(shí)長(zhǎng)，提高病人治療的依從性。同時(shí)，還應(yīng)順應(yīng)時(shí)代發(fā)展潮流，充分利用遠(yuǎn)程醫(yī)療等技術(shù)提升病人管理的效率，治療師通過(guò)網(wǎng)絡(luò)為病人提供更便捷的醫(yī)療服務(wù)，從根本上跨越受地域和時(shí)空限制的障礙，節(jié)省時(shí)間，節(jié)約醫(yī)療資源，改善病人的就醫(yī)體驗(yàn)，提高病人的滿(mǎn)意度。

2.2 認(rèn)知加工療法(cognitive processing therapy,CPT)

認(rèn)知加工療法是基于PTSD的社會(huì)認(rèn)知理論，著眼于人如何理解及應(yīng)對(duì)創(chuàng)傷事件，旨在挑戰(zhàn)功能失調(diào)的創(chuàng)傷相關(guān)認(rèn)知和情緒[12]。認(rèn)知加工療法從PTSD的心理教育和治療原理出發(fā)，對(duì)PTSD病人進(jìn)行系統(tǒng)認(rèn)知情緒加工及治療。該療法包含12個(gè)療程，主要是指導(dǎo)病人去識(shí)別和挑戰(zhàn)創(chuàng)傷事件和當(dāng)前對(duì)自己、他人和世界的想法及功能失調(diào)的認(rèn)知，指導(dǎo)病人學(xué)會(huì)給事件、想法和情緒貼上標(biāo)簽，而治療師則通過(guò)“蘇格拉底式”的提問(wèn)幫助他們檢查事實(shí)和創(chuàng)傷的背景，通過(guò)使用漸進(jìn)式的工作表，指導(dǎo)病人檢查自己的想法和情緒，并對(duì)創(chuàng)傷事件形成更平衡的思考。

Rosner等[13]將88例14～21歲因兒童期遭受虐待導(dǎo)致PTSD的病人隨機(jī)分成兩組，試驗(yàn)組給予認(rèn)知加工療法治療，對(duì)照組接受了臨床醫(yī)生各自推薦的治療建議，采用CAPS-CA量表在治療前(基線(xiàn))、治療開(kāi)始后8 周、治療結(jié)束后(治療后)和 3個(gè)月隨訪(fǎng)時(shí)進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組PTSD癥狀較對(duì)照組得到明顯改善，并在隨訪(fǎng)中保持穩(wěn)定。Kendal等[14]通過(guò)隨機(jī)數(shù)字發(fā)生器將16例確診為PTSD的病人分為兩組進(jìn)行干預(yù)，試驗(yàn)組8例，給予一種新興的干預(yù)療法——記憶特異性訓(xùn)練(MeST)，每周6次，每次90 min，持續(xù)6周。對(duì)照組8例，給予認(rèn)知加工療法治療，每?jī)芍苓M(jìn)行12次，每次90 min，持續(xù)6周。采用創(chuàng)傷事件問(wèn)卷(TEQ)分別在基線(xiàn)、治療后和治療3個(gè)月后對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果顯示，兩組病人PTSD癥狀顯著減輕，試驗(yàn)組和對(duì)照組的PTSD癥狀緩解均維持3個(gè)月。此外，兩組病人的整體心理功能從基線(xiàn)到治療后均有增強(qiáng)，并在隨訪(fǎng)中保持不變。說(shuō)明認(rèn)知加工療法的治療效果與新興的MeST治療效果基本一致。Resick等[15]將268例PTSD病人分為團(tuán)體治療組和個(gè)人組進(jìn)行認(rèn)知加工療法干預(yù)研究，團(tuán)體治療組共133例，分為15個(gè)小組，每小組8～10例，個(gè)人組共135例，團(tuán)體治療組和個(gè)人組均接受每周2次、每次90 min共6周的治療。治療后2周和6個(gè)月，采用創(chuàng)傷后癥狀量表訪(fǎng)談版(PSS-I)和應(yīng)激源特異性創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙檢查表(PCL-S)進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示，兩組病人PTSD癥狀都有所改善，在治療后2周的評(píng)估中，個(gè)體組病人的改善大約是團(tuán)體組病人的2倍，在6個(gè)月的隨訪(fǎng)中，個(gè)人組PTSD顯著降低，說(shuō)明個(gè)體治療比團(tuán)體治療對(duì)PTSD有更大的改善。認(rèn)知加工療法治療的核心主要是由治療師對(duì)PTSD病人進(jìn)行心理教育、修正信念和相關(guān)思維模式的練習(xí)，特別關(guān)注挑戰(zhàn)與安全、信任、尊重和親密關(guān)系相關(guān)的信念。認(rèn)知加工療法對(duì)不同群體的PTSD病人的治療一直取得較好的效果，因此，被許多指南都推薦作為PTSD的一線(xiàn)治療方法。但認(rèn)知加工療法對(duì)團(tuán)體治療效果不及個(gè)體治療，原因可能是：團(tuán)體治療過(guò)程中病人在小組中得到的個(gè)人關(guān)注較少，那些在內(nèi)容上有困難的人可能沒(méi)有得到及時(shí)反饋和足夠的支持。而在個(gè)體治療的情況下，整個(gè)療程都給予了充分的關(guān)注，這也促進(jìn)了病人處理多重創(chuàng)傷事件的能力。其次，在團(tuán)體小組治療中，病人完成練習(xí)任務(wù)的責(zé)任更小，導(dǎo)致對(duì)治療的參與度降低，最終治療效果較差。因此，建議在治療師人力資源充足的情況下以個(gè)體的方式進(jìn)行PTSD治療。

2.3 延長(zhǎng)暴露療法(prolonged exposure，PE)

延長(zhǎng)暴露療法是治療PTSD最廣泛接受和最有效的心理療法之一。延長(zhǎng)暴露療法是通過(guò)反復(fù)暴露于與創(chuàng)傷相關(guān)的提醒(體內(nèi)練習(xí))和記憶(對(duì)創(chuàng)傷經(jīng)歷的想象復(fù)述)，幫助病人減輕PTSD癥狀[16]。暴露療法包含意象暴露、想象暴露和體內(nèi)暴露。意象暴露指在治療期間反復(fù)重溫創(chuàng)傷記憶。想象暴露包括描述創(chuàng)傷事件的感官細(xì)節(jié)，并通過(guò)隨后立即與治療師的討論進(jìn)行處理，以更好地理解創(chuàng)傷性事件。體內(nèi)暴露是指由于創(chuàng)傷性事件而避免或忍受極度痛苦的刺激(例如，避免去音樂(lè)會(huì)等擁擠的地方，或在天黑后獨(dú)自外出)的反復(fù)暴露。延長(zhǎng)暴露療法治療方案最初設(shè)計(jì)為每周2次、每次90 min的治療，總共10～12個(gè)療程，這種治療方案在PTSD病人治療中一直是黃金標(biāo)準(zhǔn)[17]。

Beidel等[18]對(duì)112例患有PTSD的退伍軍人和現(xiàn)役人員提供為期3周的PTSD治療項(xiàng)目，其中包括日常想象和體內(nèi)暴露療法，加上基于技能的小組成分，以解決社會(huì)和情緒康復(fù)(如行為激活、睡眠衛(wèi)生、憤怒管理)。在治療后3 個(gè)月和 6 個(gè)月進(jìn)行隨訪(fǎng)評(píng)估，結(jié)果顯示，病人的PTSD癥狀得到顯著改善，并在隨訪(fǎng)中維持了治療效果。Johanna等[19]將126例PTSD病人隨機(jī)分配到書(shū)面暴露療法(written exposure therapy,WET)組和認(rèn)知加工療法組。WET組63例，給予每周會(huì)議干預(yù)，持續(xù)5周；認(rèn)知加工療法組63例，給予每周12次60 min或每周2次的課程。采用PTSD 量表-5(CAPS-5)在基線(xiàn)和第1次治療后6周、12周、24周、36周 和 60 周進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果顯示，WET在治療 PTSD癥狀方面不劣于認(rèn)知加工療法的治療，且具有持久的治療效果。WET應(yīng)該被認(rèn)為是 PTSD 治療的一個(gè)很好的選擇。Rauch等[20]將207例PTSD病人隨機(jī)分為3組，第1組67例給予延長(zhǎng)暴露療法加安慰劑治療，第2組71例給予舍曲林加強(qiáng)化藥物治療，第3組69例給予舍曲林加長(zhǎng)期暴露治療，經(jīng)過(guò)24周的治療后，采用PTSD量表進(jìn)行測(cè)評(píng)，結(jié)果顯示，3組病人PTSD量表得分顯著降低，且3組間治療效果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明延長(zhǎng)暴露療法、藥物治療及聯(lián)合治療對(duì)PTSD病人具有相同的效果。延長(zhǎng)暴露療法已在廣泛的人群中證明了其有效性，且在許多PTSD病人中多次被復(fù)制，這支持了此療法作為一線(xiàn)治療的選擇。延長(zhǎng)暴露療法被稱(chēng)為治療PTSD的黃金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)許多PTSD病人的癥狀改善有積極和深遠(yuǎn)的影響，但延長(zhǎng)暴露療法不適用于每個(gè)人，因?yàn)椴糠諴TSD病人無(wú)法克服反復(fù)暴露于創(chuàng)傷記憶帶來(lái)的恐懼。未來(lái)需要進(jìn)一步的研究來(lái)填補(bǔ)延長(zhǎng)暴露療法治療標(biāo)準(zhǔn)的不足，探索被稱(chēng)為金標(biāo)準(zhǔn)的延長(zhǎng)暴露療法是否能通過(guò)遠(yuǎn)程保健等方式進(jìn)行有效的傳播，使更多的PTSD病人受益。

2.4 眼動(dòng)脫敏和再處理(eye movement desensitization and reprocessing，EMDR)

眼動(dòng)脫敏和再處理是一種以創(chuàng)傷為重點(diǎn)、基于證據(jù)的心理療法，旨在通過(guò)在創(chuàng)傷處理過(guò)程中激活眼球運(yùn)動(dòng)來(lái)減輕與創(chuàng)傷記憶相關(guān)的痛苦。如果創(chuàng)傷事件沒(méi)有經(jīng)過(guò)眼動(dòng)脫敏和再處理，創(chuàng)傷記憶會(huì)以原始狀態(tài)儲(chǔ)存，其中包括在創(chuàng)傷發(fā)生時(shí)發(fā)生的扭曲的思維和感覺(jué)模式[21]。而在再處理之前，病人會(huì)產(chǎn)生一份創(chuàng)傷經(jīng)歷清單，然后專(zhuān)注于與這些經(jīng)歷相關(guān)的負(fù)面認(rèn)知和感受。在再處理階段，病人被要求回憶創(chuàng)傷的圖像、感覺(jué)、負(fù)面認(rèn)知，同時(shí)跟蹤治療師在他們的視野前來(lái)回移動(dòng)手指(有時(shí)閃爍燈光)[22]。這個(gè)過(guò)程會(huì)一直重復(fù)，直到病人焦慮減少以及更適應(yīng)的思維出現(xiàn)。隨后試圖用替代性的積極認(rèn)知來(lái)替代消極認(rèn)知，以此來(lái)達(dá)到治療效果。

Ostacoli等[23]將103例8～18歲的PTSD病人單盲隨機(jī)分成3組，眼動(dòng)脫敏和再處理組43例，給予每6周進(jìn)行1次治療，每次持續(xù)45 min；認(rèn)知行為寫(xiě)作療法(CBWT)組42例，給予接受6次書(shū)面敘述；候補(bǔ)名單(WL)組18例，給予等待6周后重新評(píng)估，對(duì)于仍符合PTSD癥狀的候補(bǔ)名單組以1∶1的比例重新隨機(jī)分為眼動(dòng)脫敏和再處理或CBWT，并在分配后1周內(nèi)開(kāi)始治療。在眼動(dòng)脫敏和再處理和CBWT治療后的3個(gè)月和12個(gè)月采用兒童創(chuàng)傷后認(rèn)知量表進(jìn)行測(cè)評(píng)，結(jié)果顯示，兩組病人PTSD癥狀嚴(yán)重程度從治療前到治療后的改善得到了維持。眼動(dòng)脫敏和再處理組在3～12個(gè)月的隨訪(fǎng)中對(duì)兒童和父母報(bào)告的PTSD癥狀有進(jìn)一步的改善。在治療12個(gè)月后，基于兒童和父母訪(fǎng)談，眼動(dòng)脫敏和再處理組的診斷緩解率達(dá)到100%。Van Den Berg等[24]將155例終身精神障礙和當(dāng)前慢性PTSD病人進(jìn)行一項(xiàng)單盲隨機(jī)臨床試驗(yàn)，包括延長(zhǎng)暴露療法組53例、眼動(dòng)脫敏和再處理組55例和13個(gè)門(mén)診心理健康服務(wù)的候補(bǔ)名單組47例，155例病人隨機(jī)接受8周90 min的治療后，采用PTSD量表進(jìn)行基線(xiàn)、治療后和6個(gè)月隨訪(fǎng)評(píng)估。結(jié)果顯示，延長(zhǎng)暴露療法組和眼動(dòng)脫敏和再處理組比候補(bǔ)名單組表現(xiàn)出更大程度的PTSD癥狀減輕，延長(zhǎng)暴露療法和眼動(dòng)脫敏和再處理隨訪(fǎng)6個(gè)月，治療效果維持不變。說(shuō)明眼動(dòng)脫敏和再處理方案和標(biāo)準(zhǔn)延長(zhǎng)暴露療法對(duì)PTSD嚴(yán)重精神病病人治療具有同等的效果，眼動(dòng)脫敏和再處理方案是安全、有效、可行的。

Martina等[25]進(jìn)行了一項(xiàng)眼動(dòng)脫敏和再處理對(duì)診斷為PTSD的兒童和青少年病人干預(yù)效果的Meta分析，共納入8項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)研究(150例病人)，結(jié)果顯示，眼動(dòng)脫敏和再處理在減少 PTSD、焦慮癥狀、抑郁癥狀方面具有與認(rèn)知行為療法相當(dāng)?shù)墓πВ⑶已蹌?dòng)脫敏和再處理似乎在更短的時(shí)間內(nèi)起效，眼動(dòng)脫敏和再處理可以改善PTSD病人的癥狀，并改善其生活質(zhì)量。眼動(dòng)脫敏和再處理對(duì)于減輕病人與創(chuàng)傷記憶相關(guān)的痛苦及降低PTSD相關(guān)癥狀顯示出積極的效果，許多指南也推薦將其作為PTSD的一線(xiàn)治療方法。但眼動(dòng)脫敏和再處理實(shí)施需要專(zhuān)業(yè)的治療師，同時(shí)對(duì)于場(chǎng)地也提出了一定的要求，需要安靜的私人空間，建議采用線(xiàn)上預(yù)約上門(mén)服務(wù)等方式，對(duì)病人進(jìn)行居家治療服務(wù)，以提高治療的可行性，讓更多的病人受益。

2.5 藝術(shù)療法(art therapy，AT)

藝術(shù)療法是指病人在藝術(shù)治療師的幫助下，使用藝術(shù)材料、創(chuàng)作過(guò)程和由此產(chǎn)生的藝術(shù)品(包括繪畫(huà)、音樂(lè)、舞蹈、雕塑等)來(lái)探索自己的情感，培養(yǎng)自我意識(shí)，減少焦慮，增加自尊的治療。藝術(shù)療法通過(guò)非語(yǔ)言和視覺(jué)創(chuàng)傷敘事為病人提供了一個(gè)更漸進(jìn)的創(chuàng)傷以及積極的記憶和情緒，從而減少逃避[26]。臨床研究顯示，藝術(shù)療法使病人獲得更多的放松，以及將記憶和情緒外化到藝術(shù)品中，減少創(chuàng)傷經(jīng)歷的侵入性想法，并對(duì)未來(lái)更有信心[27]。因此，治療師認(rèn)為以創(chuàng)傷為中心的藝術(shù)療法是可行和適用的。藝術(shù)治療方案包括3個(gè)階段：第一階段是穩(wěn)定和癥狀減輕，其目的不僅是穩(wěn)定，還側(cè)重于減少逃避和獲取創(chuàng)傷記憶，作為一種漸進(jìn)暴露的形式；第二階段是聚焦創(chuàng)傷，專(zhuān)注于獲取和表達(dá)創(chuàng)傷和積極的記憶，在這個(gè)過(guò)程中，創(chuàng)傷記憶在藝術(shù)作品中被可視化，使病人專(zhuān)注于放松，以重新獲得控制；第三階段是整合和意義形成，重點(diǎn)是對(duì)創(chuàng)傷經(jīng)歷的重組、集成和告別。

Schouten等[28]將12例經(jīng)歷多重和長(zhǎng)期創(chuàng)傷的PTSD成年人進(jìn)行藝術(shù)療法，他們分別是兒童早期創(chuàng)傷病人、來(lái)自不同文化背景的難民和尋求庇護(hù)者。在藝術(shù)治療方案的第一階段之前，參與者完成了哈佛創(chuàng)傷問(wèn)卷(HTQ)測(cè)評(píng)。在規(guī)范的藝術(shù)治療過(guò)程中，參與者被提供了11次每周1 h的藝術(shù)治療。在5個(gè)療程后，病人與精神病醫(yī)生或心理治療師一起參加一個(gè)50 min的監(jiān)控療程。最后一節(jié)藝術(shù)治療課結(jié)束后，采用哈佛創(chuàng)傷問(wèn)卷再次測(cè)評(píng)，結(jié)果顯示，12例參與者中，有9例完成所有治療，有6例測(cè)量了一種或多種創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙癥狀(逃避、覺(jué)醒、再體驗(yàn))的嚴(yán)重程度下降，有3例改善不顯著。Campbell等[29]將11例PTSD的退伍軍人隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，試驗(yàn)組5例，給予藝術(shù)療法聯(lián)合認(rèn)知加工療法治療；對(duì)照組6例，給予單純認(rèn)知加工療法治療，兩組病人分別接受8次治療后，采用PTSD 檢查表-軍事版本進(jìn)行測(cè)評(píng)，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組PTSD癥狀較對(duì)照組顯著改善，說(shuō)明藝術(shù)療法對(duì)PTSD病人治療具有積極的促進(jìn)作用。藝術(shù)療法是一種非語(yǔ)言和經(jīng)驗(yàn)療法，關(guān)注的是圖像而不是文字，并提供了一種不同的創(chuàng)傷治療途徑和情感。有研究表明，藝術(shù)療法對(duì)于嚴(yán)重PTSD病人治療比語(yǔ)言治療更有效。這可能為那些無(wú)法談?wù)搫?chuàng)傷記憶和無(wú)法忍受暴露療法的PTSD病人提供了新的治療選擇[30]。但現(xiàn)有研究的局限性在于樣本量小，缺乏控制條件，缺乏隨訪(fǎng)測(cè)量以及對(duì)治療效果的維持無(wú)法確定。另外，樣本來(lái)源為難民、早期兒童創(chuàng)傷病人及退伍軍人等較特殊的人群，對(duì)于經(jīng)歷其他創(chuàng)傷導(dǎo)致的PTSD人群未涉及。未來(lái)需要擴(kuò)大研究人群和樣本量，加強(qiáng)隨訪(fǎng)，明確藝術(shù)療法的治療效果維持情況，探索出更適合及更受益于藝術(shù)治療的PTSD群體。

3 干預(yù)方法的局限性

以創(chuàng)傷為中心的心理療法尚存在一些不足。①在治療PTSD的研究中研究對(duì)象大多為退伍軍人，在其他原因?qū)е碌母黝?lèi)人群中進(jìn)行的研究較少，目前發(fā)現(xiàn)只有認(rèn)知加工療法、眼動(dòng)脫敏和再處理及藝術(shù)療法在兒童PTSD人群中有少量研究，但樣本量小，尚不能確定其適合所有PTSD人群的治療。②在各類(lèi)研究中都未明確闡述各心理療法的最佳干預(yù)時(shí)機(jī)，而不同干預(yù)時(shí)機(jī)對(duì)治療效果是否有影響需要更多的研究論證。③現(xiàn)有PTSD評(píng)估工具多樣，雖然各評(píng)估工具都得到一定的認(rèn)可，但在同類(lèi)研究中使用不同的評(píng)價(jià)工具進(jìn)行測(cè)評(píng)，其結(jié)果的可比性有待驗(yàn)證。④在PTSD治療中，治療效果的持久性是評(píng)價(jià)治療方法優(yōu)劣的標(biāo)準(zhǔn)之一，在現(xiàn)有研究中，大部分隨訪(fǎng)時(shí)間僅在6個(gè)月左右，僅有認(rèn)知行為療法的個(gè)別研究將隨訪(fǎng)延長(zhǎng)至1年，其治療的持久性有待進(jìn)一步研究和完善。

4 小結(jié)

以創(chuàng)傷為中心的心理干預(yù)療法是對(duì)PTSD病人治療不可或缺的重要手段，病人的治療意愿及對(duì)治療方案的選擇是提高治療依從性、保證治療效果的前提。認(rèn)知行為療法、認(rèn)知加工療法、延長(zhǎng)暴露療法、眼動(dòng)脫敏和再處理及藝術(shù)療法是基于證據(jù)的有效干預(yù)措施，但在臨床環(huán)境中獲得這些治療的機(jī)會(huì)并不統(tǒng)一，并不是所有的病人都可以接受最佳的治療方案，也不是所有的病人都愿意接受指南推薦的治療方法。未來(lái)在對(duì)特定的PTSD病人提出治療建議時(shí)，應(yīng)考慮可及性、病人偏好、既往治療經(jīng)驗(yàn)和共病情況，個(gè)性化地為PTSD病人制定治療方案，提高病人治療依從性和治療效果。此外，目前我國(guó)關(guān)于PTSD心理干預(yù)治療的研究較少，本綜述研究的證據(jù)來(lái)源都為國(guó)外研究，今后應(yīng)開(kāi)展PTSD治療管理的原始研究，驗(yàn)證以上治療措施的效果，并探索更優(yōu)的干預(yù)方式，為臨床提供參考。