實體瘤患兒治療期間營養(yǎng)狀況及影響因素分析

朱媛 高怡瑾 馮一 潘莉雅 付歡歡 洪莉

1上海交通大學醫(yī)學院附屬上海兒童醫(yī)學中心臨床營養(yǎng)科，上海200127；2上海交通大學醫(yī)學院附屬上海兒童醫(yī)學中心血液腫瘤科，上海200127

術前輔助化療、手術切除和術后輔助化療是大多數(shù)實體瘤患兒的常規(guī)治療方案。隨著診療技術的進步，實體瘤患兒5年生存率已接近80%。但治療相關不良反應常常導致患兒代謝異常、經口攝入不足、體重丟失，進而繼發(fā)營養(yǎng)不良［1］。研究表明，營養(yǎng)不良不僅會導致機體免疫功能下降、術后并發(fā)癥的發(fā)生率增加以及住院時間延長，還會降低治療耐受性、影響治療效果和臨床結局［2－3］。因此，早期識別實體瘤患兒營養(yǎng)不良的危險因素，實施針對性的營養(yǎng)干預措施，對于改善預后至關重要。本研究通過人體學測量和人體成分分析對實體瘤患兒營養(yǎng)狀況進行調查，探討實體瘤患兒營養(yǎng)狀況的影響因素。

材料與方法

一、臨床資料

以2019年11月至2020年8月在上海交通大學醫(yī)學院附屬上海兒童醫(yī)學中心住院且確診為實體瘤的109例患兒為研究對象，并納入病例組。納入標準：①經活檢或手術切除病理組織學檢查確診為實體瘤；②年齡3～18歲；③可以配合完成人體成分測定；④家長簽署知情同意書。排除標準：①年齡小于3歲；②合并嚴重臟器功能不全；③體內具有醫(yī)療或金屬植入物。109例中男65例，女44例，平均年齡（6.85±2.88）歲，平均病程（4.4±2.40）個月。采用1∶1病例對照研究方法，從我院門診進行營養(yǎng)咨詢的健康兒童中選取與病例組年齡、性別構成比接近的兒童作為對照組。對照組共109例，男65例，女44例，平均年齡（6.87±2.89）歲。兩組性別、年齡差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究已通過上海交通大學醫(yī)學院附屬上海兒童醫(yī)學中心倫理委員會審批（編號：SCMCIRB－K2017015）。

二、研究方法

1.臨床資料收集：記錄病例組年齡、性別、初診年齡、初診身高、初診體重、疾病診斷和分期、病程、化療次數(shù)、是否轉移、是否手術、是否放療、是否使用激素以及治療期間有無消化道不良反應（包括惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等）。感染判斷標準：有抗生素使用史或血培養(yǎng)陽性。黏膜炎判斷標準：查體可見口腔黏膜紅腫和疼痛性潰瘍。

2.人體學測量：包括身高、體重。BMI＝體重（kg）/身高的平方（m2）；使用WHO Anthro（≤5歲）和AnthroPlus（＞5歲）計算Z評分。

3.人體成分測定：本研究使用Inbody S10（Biospace Co.，Korea）對研究對象進行人體成分測定。測量前至少禁食2 h、排空大小便，摘除身上佩戴的金屬物品，穿輕便衣服，脫去襪子，取仰臥位，保持雙腿張開45°，上肢遠離軀干呈35°～40°。測量指標包括：脂肪質量（fat mass，F(xiàn)M）、去脂體重（fat free mass，F(xiàn)FM）和身體細胞質量（body cell mass，BCM）。計算FM指數(shù)（FM index，F(xiàn)MI）、FFM指數(shù)（FFM index，F(xiàn)FMI）和BCM指數(shù)（BCM index，BCMI），公式如下：FMI＝FM（kg）/身高的平方（m2），F(xiàn)FMI＝FFM（kg）/身高的平方（m2），BCMI＝BCM（kg）/身高的平方（m2）。

4.實驗室檢查：包括白蛋白和血紅蛋白。其中白蛋白正常范圍為35～55 g/L，血紅蛋白正常范圍為110～160 g/L。

三、統(tǒng)計學處理

采用SPSS 26.0進行統(tǒng)計學分析。本研究中計量資料采用M（P25，P75）表示，病例組與對照組BMI、FMI、FFMI和BCMI比較采用非參數(shù)檢驗。計數(shù)資料以頻數(shù)、率和構成比表示，使用χ2檢驗比較兩組間差異。多因素分析采用Logistic回歸模型。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、基本情況

病例組109例實體瘤患兒中，霍奇金淋巴瘤6例，非霍奇金淋巴瘤30例，腦瘤11例，神經母細胞瘤32例，肝母細胞瘤6例，肺母細胞瘤2例，腎母細胞瘤3例，橫紋肌肉瘤11例，尤文肉瘤5例，非分化肉瘤2例，軟組織肉瘤1例。根據(jù)BMIZ評分對營養(yǎng)狀況進行分組，BMIZ評分＜－1為營養(yǎng)不良，－1≤BMIZ評分≤2為營養(yǎng)正常。病例組中存在營養(yǎng)不良者41例（為營養(yǎng)不良組），營養(yǎng)正常者68例（為營養(yǎng)正常組）。

二、病例組和對照組營養(yǎng)指標比較

病例組與對照組FMI比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；病例組BMI、FFMI和BCMI均顯著低于對照組（P＜0.001），詳見表1。

表1 病例組與對照組營養(yǎng)指標比較［M（P25，P75）］Table 1 Comparison of nutritional indicators between two groups［M（P25，P75）］

三、實體瘤患兒治療期間營養(yǎng)狀況及其影響因素分析

通過單因素分析發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)正常組和營養(yǎng)不良組在腫瘤類型、分期、轉移、手術、放療、激素治療、體重丟失、消化道癥狀、化療次數(shù)、低白蛋白血癥以及貧血情況上比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。初診營養(yǎng)狀況、感染以及黏膜炎情況比較差異有統(tǒng)計學意義（P均＜0.001），見表2。以實體瘤患兒治療期間是否發(fā)生營養(yǎng)不良為因變量（賦值：是＝1，否＝0），以上述單因素分析中有統(tǒng)計學意義的指標（初診營養(yǎng)不良：是＝1，否＝0；感染：合并＝1，未合并＝0；黏膜炎：合并＝1，未合并＝0）為自變量進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，初診營養(yǎng)不良、感染和黏膜炎是實體瘤患兒治療期間營養(yǎng)不良的獨立影響因素（P＜0.05）。

表2 實體瘤患兒治療期間營養(yǎng)狀況影響因素的單因素分析［n（%）］Table 2 Univariate analysis of influencing factors of nutritional status in children with solid tumors during treatment［n（%）］

續(xù)上表

討 論

實體瘤患兒極易出現(xiàn)營養(yǎng)不良。本研究結果顯示，實體瘤患兒營養(yǎng)不良發(fā)生率為37.6%。Sala等［4］研究中實體瘤患兒營養(yǎng)不良發(fā)生率超過50%，伴有遠處轉移者發(fā)生率更高，可能與營養(yǎng)評估的方法與時間、腫瘤分期、組織學類型等不同有關［5］。腫瘤負荷導致機體營養(yǎng)消耗增加，主要表現(xiàn)為體重丟失、肌肉萎縮、貧血、低蛋白血癥等［6］。目前，手術治療是實體瘤患兒多模式治療中的主要方式，術前和術后禁飲禁食會造成患兒能量攝入不足；腫瘤根治切除術創(chuàng)傷大、失血量多，術后會出現(xiàn)高代謝和高分解的現(xiàn)象，導致糖代謝紊亂和負氮平衡，影響營養(yǎng)素的吸收，進一步加重營養(yǎng)狀況惡化［7］。營養(yǎng)不良不僅會降低機體免疫功能，而且可能增加術后感染等并發(fā)癥的發(fā)生風險，已被認為是延長住院時間和增加術后病死率的獨立危險因素［2，8］。因此，應當加強實體瘤患兒圍手術期的營養(yǎng)評估和干預，保證恰當?shù)哪芰繑z入，糾正負氮平衡，從而降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率。營養(yǎng)支持團隊與專科醫(yī)生團隊之間的緊密合作能使存在營養(yǎng)問題的患者獲得最佳的臨床結局和預后。

BMI是兒科營養(yǎng)評估最常用的指標，可較為客觀地反映兒童生長發(fā)育和近遠期營養(yǎng)狀況。但是BMI在評估實體瘤患兒營養(yǎng)狀況時存在局限性，一方面它不能區(qū)分肌肉和脂肪組織，且過量的脂肪蓄積可能掩蓋肌肉丟失［9］；另一方面當腫瘤負荷明顯、水鈉潴留可能引起假性體重正常［10］。人體成分分析可以反映體重的變化，還能準確判定體重變化是由于機體哪一組成部分變化所致，為實施針對性營養(yǎng)干預提供依據(jù)。Ritz等［11］對67例肝母細胞瘤患兒進行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)52%的患兒在術前已有肌肉減少癥，與非肌肉減少組相比，肌肉減少組的復發(fā)率顯著增加。本研究中實體瘤患兒的FMI雖高于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義。身體活動水平下降、大劑量糖皮質激素沖擊治療或顱腦放射治療是導致腫瘤患者脂肪蓄積的主要原因［12］。本研究中，實體瘤患兒與對照組相比，BMI、FFMI和BCMI顯著下降，這與多數(shù)國外文獻報道結論一致［13］。肌肉丟失可能與以下因素有關：①腫瘤患兒身體活動水平下降，肌肉組織中線粒體代謝異常，肌肉生長抑制素釋放，導致肌肉分解代謝增加；②腫瘤細胞釋放炎癥因子導致蛋白質和能量消耗增加；③手術創(chuàng)傷大，機體處于分解代謝狀態(tài)，蛋白質分解速度明顯大于合成速度［11，14］。國外研究表明，肌肉丟失與術后感染等并發(fā)癥發(fā)生風險增加、住院時間延長、住院費用增加以及生存率降低有關［15］。因此，應加強對實體瘤患兒圍手術期飲食和運動的宣教，增加蛋白質和能量的攝入，減少肌肉丟失；對脂肪蓄積患兒，在保證能量給予的基礎上，按照均衡營養(yǎng)的原則優(yōu)化飲食結構，保障優(yōu)質蛋白質和新鮮蔬菜、水果的攝入，避免高糖、高脂、低膳食纖維食物的攝入。

本研究結果顯示，實體瘤患兒的年齡對營養(yǎng)不良無明顯影響。其可能原因是由于本研究入組病例平均年齡為（6.85±2.88）歲，3歲以下病例因缺乏BIA正常參考范圍而被排除入組，但是部分兒童實體瘤的發(fā)病年齡在3歲以下，故樣本選擇存在偏倚。本研究通過Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，診斷時營養(yǎng)不良、治療期間合并感染或黏膜炎是影響實體瘤患兒營養(yǎng)狀況的獨立危險因素。Diakatou等［8］發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良可以降低腫瘤患者對化療的耐受性，增加治療相關毒性風險，縮短生存時間。Ritz等［11］發(fā)現(xiàn)術前營養(yǎng)狀況良好可以顯著降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率，有利于傷口愈合，減少住院費用和縮短住院時間。本研究結果顯示，黏膜炎是影響實體瘤患兒營養(yǎng)狀況的因素之一。實體瘤患兒常用的蒽環(huán)類抗生素、依托泊苷和氨甲蝶呤等化療藥物容易導致黏膜結構和功能損傷，黏膜炎引起的口腔和咽喉疼痛可導致患兒進食、飲水和吞咽受限，直接影響其營養(yǎng)狀況。谷氨酰胺是人體血漿和肌肉中含量豐富的氨基酸，在維持黏膜細胞完整性中起著關鍵作用，有研究表明口服谷氨酰胺可以預防黏膜炎的發(fā)展［16］。對于合并黏膜炎的患者，一方面應及時給予對癥支持治療，另一方面應及時給予早期營養(yǎng)干預，必要時給予管飼營養(yǎng)。本研究結果顯示，感染是影響實體瘤患兒營養(yǎng)狀況的因素之一。實體瘤患兒由于免疫功能低下、化療藥物、手術創(chuàng)傷應激等因素的綜合作用，導致其感染發(fā)生率顯著增加。感染可以引起機體免疫反應激活和炎癥因子釋放，導致蛋白質等營養(yǎng)物質的分解增加，肌肉合成減少和肌肉功能下降，還能直接抑制消化酶的分泌及腸蠕動，誘發(fā)食欲減退，導致能量攝入不足，甚至可以導致感染相關死亡［17］。對于合并感染的患兒應合理使用抗生素，積極營養(yǎng)支持改善營養(yǎng)狀況。近年來，加速康復外科理念在腫瘤領域廣泛應用。有研究表明，術后早期腸內營養(yǎng)可以最大程度保留消化道生理功能，保護和修復黏膜屏障，防止細菌移位，促進胃腸道功能的恢復，顯著降低術后感染的發(fā)生率，進一步提高患者的生活質量及長期生存率［18］。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明文獻檢索為朱媛、潘莉雅、付歡歡，論文調查設計為朱媛、洪莉，數(shù)據(jù)收集與分析為朱媛、洪莉，論文結果撰寫為朱媛，論文討論分析為朱媛、洪莉、馮一、高怡瑾