化療無嘔病房護理模式的建立及其在腫瘤內(nèi)科晚期化療中的應用效果

王 茜 熱孜萬古力·熱西提 何 娟

1.新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院腫瘤二科，新疆烏魯木齊 830000；2.新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院腫瘤日間病房，新疆烏魯木齊 830000

化療引起的惡心嘔吐（chemotherapy-induced nausea and vomiting，CIVN）的發(fā)生率為40%～80%，嚴重的惡心嘔吐一方面增加患者的身心痛苦，另一方面降低患者的生活質(zhì)量及治療依從性[1-3]?；熎陂g即使應用止吐藥物，但仍有患者會出現(xiàn)惡心嘔吐，其中含鉑類藥物化療患者惡心嘔吐的發(fā)生率至少為50%[4-5]。建立無嘔病房護理模式可提高護士的無嘔吐管理技能及知識，有助于提高腫瘤患者無嘔吐控制質(zhì)量[6-8]。然而，國內(nèi)有關化療無嘔病房護理模式在腫瘤內(nèi)科晚期化療患者應用價值的研究較少。鑒于此，本研究前瞻性選擇醫(yī)院無嘔病房護理模式建立前后的腫瘤內(nèi)科晚期化療患者。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021 年1 月至6 月新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院（以下簡稱“我院”）無嘔病房護理模式建立前收治的1 377 例腫瘤內(nèi)科晚期化療患者為對照組，另選擇2021 年7 月至12 月我院無嘔病房護理模式建立后收治的1 312 例腫瘤內(nèi)科晚期化療患者為研究組。納入標準：①卡氏功能狀態(tài)（Karnofsky performance status，KPS）評分＞60分；②能夠配合觀察相應惡心嘔吐反應；③預計生存期＞6 個月；④對本研究知情且簽署知情同意書。排除標準：①合并胃病、反流性食管炎等其他嚴重系統(tǒng)疾??；②預計可完成化療周期＜4 個月；③肝腎等臟器功能不全；④患自身免疫疾?。虎萦虚喿x或理解障礙；⑦妊娠期或哺乳期女性。樣本計算方法：n=Z2σ2/d2。Z 為置信區(qū)間（取1.96），n 為樣本容量（1 377、1 312）、d 為抽樣誤差范圍（0.026、0.027），σ 為標本方差，一般取0.5。對照組中男735 例，女642 例；年齡29～73 歲，平均（51.38±8.75）歲；肺癌526 例、胃癌434 例、肝癌315 例、其他102 例；經(jīng)濟狀況：極度貧窮與貧窮454 例、溫飽與小康689 例、富有與極度富有234 例；文化程度：初中及以下362 例、高中及大專519例、大學及以上496例。研究組中男719例，女593 例；年齡28～74 歲，平均（51.87±8.51）歲；肺癌507 例、胃癌418 例、肝癌305 例、其他82 例。經(jīng)濟狀況：極度貧窮與貧窮443 例、溫飽與小康672 例、富有與極度富有197 例；文化程度：初中及以下352 例、高中及大專489 例、大學及以上471 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已取得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（Y2021-01-12）。

1.2 研究方法

1.2.1 化療無嘔吐病房護理模式的建立 該模式向醫(yī)生-護士-患者模式轉變，該團隊共有26 名成員，組長由科室主任擔任，副組長由高資醫(yī)生和護士長擔任，1 名秘書，核心成員包括患者、腫瘤科醫(yī)生、藥劑科醫(yī)生、中醫(yī)科醫(yī)生及腫瘤科護士。參照《中國腫瘤治療相關嘔吐防治指南（2014 版》[9]與《美國2017 版腫瘤治療相關嘔吐防治指南》[10]，由副主任護師與高資醫(yī)生培訓團隊成員，包括CINV 風險評估、CINV 的預防與藥物干預、CINV 的生理病理、CINV 效果評價、CINV 程度與分級等。

1.2.2 無嘔吐病房護理模式管理工作規(guī)范 擬定“腫瘤內(nèi)科晚期化療患者無嘔吐管理工作流程”，于化療前，評估患者嘔吐的發(fā)生風險，并擬定個性化的嘔吐防治方案?；熐?，患者均接受預防性的止吐治療；末劑化療結束后，應用中度或重度催吐風險藥物實施化療的患者?；煯斕斓降? 天，每天實施CINV 評估記錄；從第4 天開始，針對惡心嘔吐的患者，隨訪至沒有惡心嘔吐發(fā)生；針對沒有惡心嘔吐的患者，于出院第7 天開始電話云隨訪。由責任護士完善CINV 評估記錄單與《CINV 患者關愛手冊》。床旁放置CINV 評估記錄單，床頭懸掛CINV 標識，并向患者發(fā)放《CINV患者關愛手冊》，由責任護士及時完善各項記錄。以電話咨詢的形式進行隨訪，包括是否按時服用、是否知曉復診時間、睡眠情況、康復狀況、惡心嘔吐情況、飲食情況等?；颊叻翟汉髮嵤┫乱恢芷诨煟o士向醫(yī)生匯報患者的個人情況，醫(yī)生根據(jù)CINV 控制情況斟酌是不是考慮換止吐方案或者維持原方案，此外，使用多種途徑向患者宣傳護理和無嘔吐治療的知識，包括在化療前用云隨訪向患者手機推送腫瘤化療的注意事項等。

1.2.3 CIVN 高危因素評估 高危因素：年齡＜65 歲；既往有暈動癥；既往化療出現(xiàn)嘔吐；預期會出現(xiàn)嚴重不良反應；女性；有焦慮等負性情緒。符合至少2 項為高危人群。

1.2.4 止吐方案①外周途徑：一般在給予抗腫瘤藥物或放療24 h 之內(nèi)發(fā)生的惡心嘔吐，通常表現(xiàn)為急性惡心嘔吐（0～24 h），主要是由5-羥色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）與5-HT3 受體結合，從而造成惡心嘔吐，5-HT3 受體拮抗劑（包括第一代昂丹司瓊、托烷司瓊與格拉司瓊及第二代帕洛諾司瓊）可通過阻斷他們的結合從而抑制惡心嘔吐的發(fā)生；②中樞途徑：一般在給予抗腫瘤藥物或放療24 h 之內(nèi)發(fā)生的惡心嘔吐，通過表現(xiàn)為藥物誘導的延遲性嘔吐（25～120 h），主要由P 物質(zhì)與NK-1 受體結合，從而造成惡心嘔吐，NK-1 受體拮抗劑（包括阿瑞匹坦/福沙匹坦）可通過阻斷他們的結合從而抑制惡心嘔吐的發(fā)生。

1.2.5 其他干預方法①病房環(huán)境：定時開窗通風、環(huán)境的整潔舒適；②體位：嘔吐時頭偏向一側等；③飲食：少量多餐、多飲水、清淡飲食等；④中藥穴位貼敷：穴位為神闕，內(nèi)關，雙側足三里，天樞，中脘，雙側涌泉，由中醫(yī)科醫(yī)生會診，護士進行中藥穴位貼敷，1 次/d，6～8 h/次，如有皮膚過敏者及時去掉告知醫(yī)生調(diào)整止吐方案。兩組均接受相同的治療方案。

1.3 觀察指標

①惡心、嘔吐頻率及程度：參照參考文獻[11]評價惡心、嘔吐頻率及程度。以亟須嘔吐或反胃為特征記為惡心，無惡心記為0 級；食欲下降，但不伴進食習慣改變記為1 級；經(jīng)口攝食量降低，不伴有明顯的營養(yǎng)不良、體重下降或脫水記為2 級；經(jīng)口攝入水分和能量不足，需要住院、全腸外營養(yǎng)或鼻飼記為3 級。胃內(nèi)容物經(jīng)口吐出的一種反射動作記為嘔吐，無嘔吐記為0 級；24 h 內(nèi)嘔吐1～2 次記為1 級；24 h 內(nèi)嘔吐3～5 次記為2 級；24 h 內(nèi)嘔吐≥6 次記為3 級；需要緊急治療、危及生命記為4 級。②生活質(zhì)量：通過嘔吐功能性生活指數(shù)（functional living index-emesis，F(xiàn)LIE）[12]評估兩組的生活質(zhì)量，分值18～126 分，分值越高代表患者生活質(zhì)量越高。③患者滿意度：通過院內(nèi)自行設計的患者滿意度調(diào)查表評估患者的滿意度，調(diào)查量表共20 個問題，從“做不到”到“能做到”分別賦為1～5 分，分值20～100 分，分值越高代表患者滿意度越高，信效度為0.892。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0 對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組惡心頻率及程度比較

兩組惡心頻率及程度比較，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組惡心頻率及程度比較[例（%）]

2.2 兩組嘔吐頻率及程度比較

兩組嘔吐頻率及程度比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組嘔吐頻率及程度比較[例（%）]

2.3 兩組生活質(zhì)量評分比較

研究組生活質(zhì)量評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組生活質(zhì)量評分比較（分，）

表3 兩組生活質(zhì)量評分比較（分，）

注FLIE：功能性生活指數(shù)

2.4 兩組滿意度評分比較

研究組患者滿意度評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組滿意度評分比較（分，）

表4 兩組滿意度評分比較（分，）

3 討論

惡心嘔吐為腫瘤化療患者常見的不良反應之一，通常會摧殘患者的心理與身體，甚至有部分患者因恐懼CIVN 而中途放棄治療[13-15]。CIVN 對患者的體力、情感及社會功能均造成顯著的負面影響，甚至會造成體重減輕、代謝紊亂、營養(yǎng)失調(diào)，嚴重時患者不得以終止化療[16-20]。

本研究結果顯示，研究組未發(fā)生惡心或嘔吐例數(shù)比對照組高，此外，研究組1 級、3 級惡心例數(shù)及1 級、2 級、3 級、4 級嘔吐例數(shù)明顯比對照組低，提示建立化療無嘔病房護理模式能夠降低患者化療期間惡心嘔吐發(fā)生頻率。238 名腫瘤科護士在化療性惡心嘔吐控制、評估等方面知識欠佳，應加強腫瘤科護士CIVN相關技能與知識的培訓[21]。本研究應用無嘔病房護理模式，使得護理人員控制化療患者的惡心嘔吐更加規(guī)范化和專業(yè)化，該模式對團隊人員進行CINV 風險評估、預防與藥物干預、生理病理、效果評價、程度與分級等內(nèi)容的培訓。化療藥物的使用往往會造成胃腸道、骨髓抑制等毒副作用。女性患者在首次化療后受化療副作用的影響，患者的生活質(zhì)量、活動能力及日常活動會顯著降低[22]。本研究中，研究組FLIE 評分高于對照組，提示建立無嘔病房護理模式可明顯改善患者的生活質(zhì)量，與既往研究[23]結果類似。建立無嘔病房護理模式可通過降低患者惡心嘔吐的發(fā)生頻率及程度，促使患者的日常生活功能趨于正常化，無障礙參加休閑活動與日常活動，此外，并通過改善病房環(huán)境，調(diào)整體位、指導飲食，定時中醫(yī)穴位貼敷等方式來提高患者的生活質(zhì)量[24]。本研究結果顯示，研究組患者滿意度高于對照組，提示建立無嘔病房護理模式可提高腫瘤內(nèi)科晚期化療患者的護理滿意度，與既往研究[25]結果類似，無嘔病房護理模式能夠提高患者及患者家屬對惡心嘔吐相關知識的了解，糾正其對化療及疾病的認識誤區(qū)，從而使惡心嘔吐的護理更加個體化與規(guī)范化。

綜上所述，建立化療無嘔病房護理模式可降低腫瘤內(nèi)科晚期化療患者惡心嘔吐發(fā)生頻率，可提高患者的生活質(zhì)量及滿意度，值得進一步推廣。