邵迎新教授從氣虛辨治甲狀腺結(jié)節(jié)的經(jīng)驗(yàn)

鄭修月 邵迎新

1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院，湖北武漢 430065；2.湖北中醫(yī)藥大學(xué)附屬黃岡中醫(yī)醫(yī)院甲狀腺病科，湖北黃岡 438000

甲狀腺結(jié)節(jié)是指甲狀腺細(xì)胞在局部異常生長所 導(dǎo)致甲狀腺內(nèi)部出現(xiàn)一個或多個組織結(jié)構(gòu)異常的團(tuán)塊[1]。目前甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生率迅速增長，近期中華醫(yī)學(xué)會組織的一項(xiàng)覆蓋全國31 省市的大樣本的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，中國成年人甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率為20.43%，女性顯著高于男性，且發(fā)病率隨著年齡增長而增長[2]。甲狀腺結(jié)節(jié)早期沒有明顯的癥狀，大多數(shù)患者是在體檢時經(jīng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)的，少數(shù)患者是發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫大、或自己觸摸到頸部結(jié)節(jié)、或有咽部異物感而進(jìn)行超聲檢查確診的，部分甲亢或甲減患者是在甲狀腺超聲常規(guī)檢查時檢出的。臨床上主要是通過甲狀腺影像報告與數(shù)據(jù)報告系統(tǒng)（thyroid imaging reporting and data system，TI-RADS）分類[3]來初步評估結(jié)節(jié)的良惡性質(zhì)。根據(jù)甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查或組織活檢來確診，有5%～15%的結(jié)節(jié)為惡性病變。甲狀腺結(jié)節(jié)的治療主要是手術(shù)治療，其他還有甲狀腺激素治療、射頻或微波消融、隨訪觀察、放射性碘治療等[4]。邵迎新教授，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，師承全國名中醫(yī)、癭病大師陳如泉教授，系湖北省陳氏癭病學(xué)術(shù)流派主要傳承人，為多家雜志編委。從事中西醫(yī)結(jié)合防治甲狀腺疾病的研究30 余年，學(xué)驗(yàn)俱豐，特別是在治療甲狀腺結(jié)節(jié)方面有獨(dú)到的見解，根據(jù)其多年的臨床診療經(jīng)驗(yàn)及觀察，提出了從氣虛辨治甲狀腺結(jié)節(jié)的觀點(diǎn)。邵教授認(rèn)為本病的基本病機(jī)是氣虛生積、痰結(jié)血瘀，病機(jī)關(guān)鍵在于氣虛，由氣虛導(dǎo)致氣滯、痰凝、血瘀，日久痰瘀積結(jié)頸前，形成癭瘤。治宜益氣化瘀，祛痰散結(jié)。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)將邵教授從氣虛辨治甲狀腺結(jié)節(jié)的經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以饗同道。

1 病因病機(jī)

1.1 歷代醫(yī)家對甲狀腺結(jié)節(jié)的認(rèn)識

古人將頸前腫大、頸部結(jié)塊稱為癭，《說文解字》稱“癭頸瘤也”。甲狀腺疾病中醫(yī)統(tǒng)稱為癭病，甲狀腺結(jié)節(jié)中醫(yī)稱為癭瘤、癭結(jié)。在甲骨文中有癭之初文，說明早在殷商時期就有關(guān)于癭的記載[5]。春秋戰(zhàn)國時已觀察到癭病的病因與飲食水土、地理環(huán)境有關(guān)，如《呂氏春秋·盡數(shù)篇》：“輕水所，多禿與癭人?！彼濉こ苍降摹吨T病源候論·癭候》中“癭者，由憂恚氣結(jié)所生，亦曰飲沙水……諸山水黑土中出泉流者，不可久居，常食令人作癭病”，是影響最為深遠(yuǎn)的癭病病因方面的條文，除飲食水土外，首先提出憂恚氣結(jié)即情志內(nèi)傷是其主要病因。宋·嚴(yán)用和在《濟(jì)生方·癭瘤論治》中闡述其病因病機(jī)是情志內(nèi)傷、氣凝血滯，即“夫癭瘤者，多由喜怒不節(jié)，憂思過度，而成斯疾焉。大抵人之氣血，循環(huán)一身，常欲無滯留之患，調(diào)攝失宜，氣凝血滯，為癭為瘤”。明·陳實(shí)功《外科正宗·癭瘤論》中認(rèn)為癭瘤的病機(jī)為“夫人生癭瘤之癥，非陰陽正氣結(jié)腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成”，明確提出其病機(jī)是濁氣、痰滯、瘀血[6]。

總之，古醫(yī)家認(rèn)為其病因主要是情志內(nèi)傷和飲食水土失宜[7]；病機(jī)方面注重臟腑病機(jī)，一般從肝脾進(jìn)行辨證，認(rèn)為是由于情志內(nèi)傷引起肝失條達(dá)，飲食失宜引起脾失健運(yùn)，進(jìn)而導(dǎo)致氣滯、痰凝、血瘀，壅結(jié)頸前而為癭瘤[8]。

1.2 邵教授從氣虛辨證癭瘤的思路

1.2.1 病因與情志相關(guān)但非主因 邵教授認(rèn)為古之癭瘤多與碘缺乏相關(guān)，現(xiàn)在我國已經(jīng)消除了碘缺乏病，故探求其病因必須遵循三因制宜的原則，通過病證結(jié)合、審證求因。其根據(jù)甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床實(shí)際現(xiàn)狀，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)生、發(fā)展的研究，提出癭瘤的病因與情志相關(guān)但非主要病因的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)。

多數(shù)學(xué)者謹(jǐn)守古醫(yī)家觀點(diǎn)，認(rèn)為癭瘤是情志內(nèi)傷所致[9]，由長期情志不暢、忿郁惱怒，影響人體氣血津液的正常運(yùn)行，日久則氣滯、瘀血、痰濁三者壅結(jié)于頸前發(fā)為本??；有學(xué)者認(rèn)為情志不遂即“郁”是本病的主因[10]，因肝郁氣滯導(dǎo)致瘀血和痰濁的生成，日久痰氣交阻，痰瘀互結(jié)，形成癭瘤。

臨床實(shí)際現(xiàn)狀是大多數(shù)的甲狀腺結(jié)節(jié)是在體檢時發(fā)現(xiàn)的，患者沒有任何臨床表現(xiàn)，既沒有“憂恚氣結(jié)”“喜怒不節(jié)，憂思過度”等情志內(nèi)傷的病因，也沒有抑郁易怒、胸脅脹痛、咽部異物感等肝氣郁結(jié)的癥狀，結(jié)節(jié)大小也不會隨情緒變化而變化，對于此類無證可辨的甲狀腺結(jié)節(jié)患者不能用情志內(nèi)傷、肝郁氣滯進(jìn)行解釋。雖然中醫(yī)認(rèn)為七情致病是大多數(shù)內(nèi)傷疾病的病因，癭瘤的形成可能與情志內(nèi)傷相關(guān)，但不是致病的原始因素。

所有的甲狀腺疾病均可導(dǎo)致甲狀腺結(jié)節(jié)。如橋本甲狀腺炎（以下簡稱“橋本病”）的典型特征是甲狀腺腫大，大多數(shù)橋本病患者都有甲狀腺結(jié)節(jié)，橋本病是導(dǎo)致甲狀腺結(jié)節(jié)的重要原因[11]，而且橋本病與甲狀腺癌密切相關(guān)[12]。本課題組前期研究表明，橋本病的病因病機(jī)關(guān)鍵在于氣虛[13]，應(yīng)用益氣化瘀法治療橋本病導(dǎo)致的甲狀腺結(jié)節(jié)效果滿意[14]。

目前研究認(rèn)為飲食中碘的攝入量過多或不足[15]、遺傳因素[16]、橋本病等是導(dǎo)致甲狀腺結(jié)節(jié)的主要病因。邵教授認(rèn)為癭瘤的主要病因是先天稟賦不足即胎傳，和/或后天飲食中碘的攝入不當(dāng)，與情志相關(guān)但非主因。

1.2.2 病機(jī)關(guān)鍵在于氣虛 邵教授認(rèn)為癭瘤的形成主要是由先天稟賦不足和/或后天飲食失調(diào)導(dǎo)致氣虛，氣虛推動無力，使氣血津液運(yùn)行不暢，終致氣、痰、瘀三者合而為患，積結(jié)頸前而發(fā)病。其基本病機(jī)是氣虛生積、痰結(jié)血瘀，病機(jī)關(guān)鍵在于氣虛，由氣虛導(dǎo)致氣滯、痰凝、血瘀，日久痰瘀積結(jié)，形成癭瘤。本病為本虛標(biāo)實(shí)之證，正氣虧虛為積之根（本），痰結(jié)血瘀為積之體（標(biāo)）?；咀C型為正氣虧虛、痰結(jié)血瘀證。

2 治則治法

2.1 益氣養(yǎng)血，固本培元

邵教授認(rèn)為本病的發(fā)病根本在于氣虛生積，正氣虧虛為積之根（本），病機(jī)關(guān)鍵為氣虛，故益氣養(yǎng)血、固本培元為治本之道。選用最為常用的黃芪、黨參、白術(shù)等益氣補(bǔ)虛藥，用藥特點(diǎn)是重用黃芪，黃芪的劑量是黨參、白術(shù)的2 倍。邵教授強(qiáng)調(diào)氣血同源、血?dú)庀嘁?，所以在益氣的同時加用補(bǔ)血活血之當(dāng)歸、養(yǎng)血柔肝之白芍。通過益氣養(yǎng)血、固本培元，使氣血旺盛，環(huán)流不息，以達(dá)“人之氣血，循環(huán)一身，常欲無滯留之患”之目的，為祛痰和化瘀的原始動力。

2.2 活血化瘀，祛痰散結(jié)

本病基本病機(jī)是氣虛生積、痰結(jié)血瘀，為本虛標(biāo)實(shí)之證，痰結(jié)血瘀為積之體（標(biāo)）,所以治標(biāo)之策為活血化瘀、祛痰散結(jié)。邵教授常選用柴胡、郁金、陳皮疏肝理氣，以助行氣活血；川芎、莪術(shù)、皂角刺活血化瘀；茯苓、法半夏、浙貝母祛濕化痰。

2.3 標(biāo)本兼治，緩攻緩消

本病的基本證型為正氣虧虛、痰結(jié)血瘀證，治則為標(biāo)本兼治，治法為益氣化瘀，祛痰散結(jié)?！耙鏆饣龇健笔巧劢淌谥委熂谞钕俳Y(jié)節(jié)的經(jīng)驗(yàn)方，由黃芪、黨參、茯苓、莪術(shù)、皂角刺、川芎、當(dāng)歸、白術(shù)、白芍、郁金、柴胡、法半夏、浙貝母、陳皮等藥物組成。該方在益氣養(yǎng)血、固本培元的基礎(chǔ)上應(yīng)用活血化瘀、祛痰散結(jié)類藥物，避免了單用化瘀化痰類攻伐之品對機(jī)體造成損害[14]。本課題組在前期的研究中，應(yīng)用該方治療甲狀腺結(jié)節(jié)效果滿意[17]。本課題組還發(fā)現(xiàn)在自身免疫性甲狀腺疾病患者中，應(yīng)用該方能夠調(diào)節(jié)患者的自身免疫功能[18]。現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)健脾益氣、活血化瘀類藥物如黃芪、白術(shù)、莪術(shù)、川芎等均具有增強(qiáng)免疫功能的作用[19]，中藥治療癭瘤的作用機(jī)制可能與增強(qiáng)免疫功能有關(guān)[20]。

邵教授強(qiáng)調(diào)甲狀腺結(jié)節(jié)是慢性疾病，由正氣虧虛，痰瘀久積而成，須配制為丸劑緩攻緩消，即“丸者緩也”。而且丸劑服用方便，患者依從性高，臨床中將“益氣化瘀方”配制為小蜜丸，早晚飯后各服用10 g，一般治療時間為6～12 個月。

3 驗(yàn)案舉隅

患者，女，64 歲，2020 年6 月8 日在湖北省黃岡市中醫(yī)醫(yī)院（以下簡稱“我院”）甲狀腺科門診初診。主訴：頸前腫大結(jié)塊2 年余。平素體倦懶言、動則加劇，憂思易怒、情緒不穩(wěn)定，喉中時有痰難咳出，進(jìn)食時偶爾有些阻塞感，無吞咽困難，寐一般，納差，大小便正常。未做檢查和用藥治療。既往無特殊病史。

體格檢查：甲狀腺觸診雙側(cè)葉有多個1～2 cm 的結(jié)塊，質(zhì)地較韌，活動度尚可，無明顯壓痛，雙側(cè)頸淋巴結(jié)未觸及明顯腫大。舌質(zhì)紫黯，苔白，脈弦細(xì)。

實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：①甲狀腺超聲示峽部后方見一1.51 cm×0.60 cm 囊實(shí)性回聲，TI-RADS 3 類；右側(cè)葉見一1.85 cm×0.75 cm 低回聲，邊界欠清，低回聲區(qū)內(nèi)可見短線狀血流信號，縱橫比＜1，TI-RADS 4a類；雙側(cè)頸部區(qū)未見明顯淋巴結(jié)腫大。②甲狀腺功能及相關(guān)抗體：促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）6.15 μIU/ml（0.27～4.2 μIU/ml），血清游離三碘甲狀腺原氨酸（free triiodothyronine，F(xiàn)T3）、游離甲狀腺素（free thyroxine，F(xiàn)T4）、甲狀腺球蛋白抗體（thyroglobulin antibody，TGAb）、甲狀腺過氧化物酶抗體（thyroid peroxidase antibody,TPOAb）均正常。③血常規(guī)示：白細(xì)胞（white blood cell，WBC）3.32×109/L。④血糖血脂、心電圖、肝腎功能均正常。中醫(yī)診斷：癭瘤——正氣虧虛、痰結(jié)血瘀型。西醫(yī)診斷：①甲狀腺結(jié)節(jié)；②亞臨床甲減；③白細(xì)胞減少癥。

治療方案：①益氣化瘀、祛痰散結(jié)。益氣化瘀方：黃芪300 g、黨參150 g、茯苓150 g、莪術(shù)150 g、皂角刺150 g、川芎150 g、當(dāng)歸150 g、白術(shù)150 g、白芍150 g、郁金150 g、柴胡100 g、法半夏100 g、浙貝母100 g、陳皮100 g，將上方配制為小蜜丸（即我院院內(nèi)制劑貝皂消癭丸），早晚飯后各服用10 g。②建議穿刺或手術(shù)活檢（患者拒絕）。③禁食海鮮、海帶等含碘高食物。④囑患者不適隨診，1 個月后復(fù)查。

2020 年7 月7 日二診，患者訴頸部無阻塞感，咳痰較前明顯減少，納寐正常，二便調(diào)，未訴其他不適癥狀。舌淡紅苔薄白，脈弦滑。查甲狀腺功能示：TSH 4.10μIU/ml，F(xiàn)T3、FT4、TGAb、TPOAb 正常；查血常規(guī)示：WBC 3.88×109/L。繼續(xù)服用貝皂消癭丸，用法用量同前。

2020 年8 月5 日三診，患者無不適癥狀，納寐尚可，舌淡紅、苔薄白，脈滑。查甲狀腺功能示：TSH 2.56 μIU/ml，F(xiàn)T3、FT4、TGAb、TPOAb 正常；查血常規(guī)示：WBC 4.15×109/L。治療：貝皂消癭丸用法用量同前。

2020 年9 月3 日四診，患者未訴特殊不適。復(fù)查甲狀腺功能示FT3、FT4正常，TSH 2.12 μIU/ml，血常規(guī)WBC4.15×109/L。甲狀腺超聲示峽部后方見一1.15cm×0.53 cm 低回聲，囊實(shí)性回聲，TI-RADS 3 類；右側(cè)葉見1.21 cm×0.71 cm 低回聲，邊界欠清，低回聲區(qū)內(nèi)可見短線狀血流信號，縱橫比＜1，TI-RADS 4a 類；雙側(cè)頸部區(qū)未見明顯淋巴結(jié)腫大。因甲狀腺功能穩(wěn)定，雙側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)均縮小，貝皂消癭丸用法用量同前。囑不適隨診，3 個月后復(fù)查。

2020 年12 月5 日五診，未訴特殊不適。復(fù)查甲狀腺功能示FT3、FT4正常，TSH 2.85 μIU/ml，血常規(guī)WBC6.17×109/L。甲狀腺超聲示峽部后方見一0.86 cm×0.47 cm 低回聲，囊實(shí)性回聲，TI-RADS 3類；右側(cè)葉見1.13 cm×0.62 cm 低回聲，邊界尚清，低回聲區(qū)內(nèi)未見明顯血流信號，縱橫比＜1，TI-RADS 3 類；雙側(cè)頸部區(qū)未見明顯淋巴結(jié)腫大。因無明顯癥狀，甲狀腺功能穩(wěn)定，雙側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)均縮小，特別是右側(cè)葉結(jié)節(jié)TI-RADS 分類由4a 類降為3 類，囑停藥觀察，不適隨診，6～12 個月后復(fù)查。

按：該患者為64 歲女性，年老體虛；頸前腫大結(jié)塊2 年余，具備久病必虛、久病必瘀的特征；平素體倦懶言、動則加劇，為典型的氣虛癥狀。平素憂思易怒，思易傷脾，使脾失健運(yùn)，一則致氣血生化無源，加重氣虛，二則不能運(yùn)化水濕，聚濕生痰。同時怒則傷肝，肝失條達(dá)，致氣滯血瘀。由于正氣虧虛推動無力，加之脾失健運(yùn)、肝失條達(dá)，血行不利停而為瘀，津行不暢凝聚成痰，日久痰瘀互結(jié)，積結(jié)頸前而出現(xiàn)頸前腫大結(jié)塊、喉中時有痰難咳出、進(jìn)食時偶有阻塞感等癥狀。舌質(zhì)紫黯為瘀，脈弦細(xì)弱為氣血兩虛、痰飲。辨證為正氣虧虛，痰結(jié)血瘀證；治宜益氣化瘀，祛痰散結(jié)。益氣化瘀方的組方中重用黃芪，益氣托毒，“黃芪助氣壯筋骨······治瘰疬，癭贅”（《日華子本草》），是為君藥。白術(shù)甘溫而燥，益氣健脾燥濕，既能益氣補(bǔ)虛，還可溫化痰濁瘀血；黨參益氣養(yǎng)血，當(dāng)歸補(bǔ)血活血，氣血互生、氣血雙補(bǔ)；上三味為臣藥，助黃芪益氣健脾、養(yǎng)血扶正，以固本培元，為祛痰和化瘀之原始動力。柴胡疏肝理氣、白芍養(yǎng)血柔肝，茯苓、陳皮健脾利濕，法半夏、浙貝母化痰散結(jié)，川芎、郁金行氣活血，莪術(shù)破血消積、為治積聚諸氣之要藥；這九味共為佐藥，疏肝健脾，活血化瘀、祛痰散結(jié)。皂角刺為使藥，引諸藥上行直達(dá)病灶，導(dǎo)滯破瘀，是消癥破積之良藥。

經(jīng)過6 個月的治療，該患者臨床癥狀消失，彩超提示雙側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)均縮小，甲狀腺結(jié)節(jié)TI-RADS分類由4a 類降為3 類，治療效果滿意。

4 小結(jié)

目前甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率不斷增長，已經(jīng)成為內(nèi)分泌科門診的主要疾病，手術(shù)量也急劇增加，甲狀腺結(jié)節(jié)存在“過度診療”的狀況[21]。過度診療的潛在危害主要是不必要的手術(shù)及相關(guān)并發(fā)癥、原本健康的個體因確診為“癌癥患者”而導(dǎo)致持久的精神壓力、因醫(yī)療支出或精神壓力導(dǎo)致生活質(zhì)量下降等[22]。為了防止過度診療的潛在危害，大多數(shù)學(xué)者建議積極監(jiān)測可作為立即手術(shù)的一種替代方案[22]，即使是甲狀腺微小乳頭狀癌[23]。對于60 歲以上、＞1 cm 的甲狀腺癌、惡性度低的無癥狀者也可隨訪觀察[24]。美國《2015 甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》[4]中提出的主要目標(biāo)是：對于超聲提示可疑惡性的結(jié)節(jié)（TI-RADS 4 類以上）、＞1 cm 的做細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查、＜1 cm 的不穿刺而是隨診觀察。隨診觀察包括＞1 cm 無癥狀良性結(jié)節(jié)及＜1 cm 的甲狀腺微小乳頭狀癌。隨診觀察不是沒有任何干預(yù)措施的觀望，而是積極治療，密切監(jiān)測，當(dāng)出現(xiàn)病情進(jìn)展時考慮手術(shù)或消融治療。

中醫(yī)藥治療甲狀腺結(jié)節(jié)有上千年的歷史，歷代醫(yī)家積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。隨著時代變遷，飲食中碘攝入量的改變，特別是甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率急劇增長，中醫(yī)藥治療成為目前研究的重點(diǎn)和熱點(diǎn)[25-27]。辨證方面的研究一般注重臟腑辨證，主要是從肝脾論治，治以疏肝健脾、理氣活血、化痰消癭，大多用湯劑治療。邵教授認(rèn)為本病辨證的重點(diǎn)在于氣血津液辨證，是由氣虛推動無力，導(dǎo)致氣血津液運(yùn)行障礙而成癭瘤，其基本病機(jī)是氣虛生積、痰結(jié)血瘀，治以益氣化瘀，祛痰散結(jié)。而且甲狀腺結(jié)節(jié)為慢性疾病，須配制為丸劑緩攻緩消。藥物方面的研究熱點(diǎn)主要為富碘中藥的使用[28-29]，如海藻為富碘中藥，是最常用的化痰軟堅(jiān)散結(jié)藥物，早在《神農(nóng)本草經(jīng)》就記載海藻“主癭瘤氣”，但目前富碘中藥治療甲狀腺結(jié)節(jié)存在爭議，故將富碘的海藻，改為化痰散結(jié)的法半夏、浙貝母，避免碘過量導(dǎo)致甲狀腺結(jié)節(jié)的進(jìn)一步發(fā)展。

邵教授從氣虛辨治癭瘤，將“益氣化瘀方”配制為丸劑治療，效果滿意，為臨床治療甲狀腺結(jié)節(jié)提供了新的思路，值得借鑒應(yīng)用。期冀可為將來制訂甲狀腺結(jié)節(jié)的中醫(yī)藥治療專家共識或管理指南提供參考。