經(jīng)皮椎間孔鏡技術治療腰椎間盤突出合并側隱窩狹窄患者的臨床效果

楊 剛 田雅峰 于 健 朱艷風 韓 昆 董軍格

河北省中醫(yī)院骨一科，河北石家莊 050017

對于腰椎間盤突出伴側隱窩狹窄的患者，傳統(tǒng)的腰椎后路開刀手術是最好的治療方法。但此種手術術中對脊柱后柱的破壞，導致術后節(jié)段性不穩(wěn)定及周圍瘢痕組織形成，此外，對于老年人和基礎病較多患者，全身麻醉的風險也是一個大問題[1-2]。經(jīng)皮椎間孔鏡手術（percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD）是一種微創(chuàng)的新興的手術技術，患者無需全身麻醉，不損傷患者腰部后方肌肉、韌帶、椎板及關節(jié)突關節(jié)。特別是對于老年人和基礎病較多患者，該手術方式可以在局部麻醉和清醒鎮(zhèn)靜下進行，從而避免了全身麻醉的風險，具有創(chuàng)傷小、住院時間短、康復快等優(yōu)點[3-6]。目前，PELD 方式治療腰椎間盤突出仍主要集中在對神經(jīng)根的減壓，如切除增生的黃韌帶，切除突出的髓核，來減輕患者的神經(jīng)癥狀,側隱窩狹窄引起的壓迫則難以處理[7-8]。本研究對70 例腰椎間盤突出合并側隱窩狹窄患者采用PELD 治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014 年8 月至2019 年8 月河北省中醫(yī)院（以下簡稱“我院”）骨一科收治的85 例腰椎間盤突出患者為研究對象，接受PELD 治療，共70 例患者術后隨訪2 年。失訪原因包括9 例患者失去聯(lián)系，6 例患者死于其他疾病。隨訪數(shù)據(jù)如下：其中L3～4節(jié)段患者3 例，L4～5節(jié)段患者57 例，L5～S1節(jié)段患者10 例。患者年齡44～75 歲，平均（54.2±7.7）歲，男31 例，女39 例。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 ①伴有坐骨神經(jīng)痛的神經(jīng)源性跛行的臨床癥狀；②在術前磁共振圖像（magnetic resonance image，MRI）和/或計算機斷層掃描（computed tomography，CT）掃描中顯示具有側隱窩狹窄，側隱窩前后直徑＜4 mm[9]的腰椎間盤突出患者（測量工具：Iplatform View 版本3.0.125.18948）；③術前患者于我院骨一科行系統(tǒng)的保守治療后癥狀無明顯改善；④動力位腰椎X 線無腰椎不穩(wěn)；⑤簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準 ①動力位腰椎X 線顯示腰椎不穩(wěn)；②術前影像提示髂嵴高于L5橫突，沒有足夠的空間進行手術的L5～S1椎間盤突出；③椎間盤突出合并椎體結核、椎體腫瘤、椎體畸形；④腰椎同一節(jié)段手術史；⑤焦慮、抑郁及拒不配合。

1.3 療效評價標準

腰痛及下肢痛通過視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評價[10]，0 分代表無痛，10 分代表劇烈疼痛。使用Oswestry 功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）[11]及MacNab 評分[12]評估臨床療效，ODI 評分標準見表1，總分=（所得分數(shù)/5×回答問題數(shù)）×100%。MacNab 評分標準為優(yōu)：癥狀完全消失，恢復原來的工作和生活；良：有稍微癥狀，活動輕度受限，對工作生活無影響；一般：癥狀減輕，活動受限，影響正常工作和生活；差：治療前后無差別，甚至加重。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

表1 ODI 評分標準

1.4 手術方法

患者俯臥位，雙肩、雙髂前上棘、雙踝部放保護墊，C 形臂輔助定位手術節(jié)段，定位完成后，局部麻醉，在C 形臂的引導下將穿刺針由穿刺點淺入深穿刺椎間孔位置，插入導絲，通過導絲行雙級擴張導管行通道擴張至上關節(jié)突位置，置入通道及內(nèi)窺鏡，多級環(huán)鋸及鏡下動力磨鉆按需修整上關節(jié)突內(nèi)上部分，行椎間孔成型，由于椎間孔擴大成型，通道可以增大傾斜角度進一步深入至側隱窩位置，鏡下動力磨鉆磨除后側肥大骨質(zhì)，藍鉗咬除增生肥厚背側黃韌帶以實現(xiàn)側隱窩擴大減壓。手術過程中，可在內(nèi)窺鏡下清楚地看到神經(jīng)根松解，詢問患者癥狀明顯改善后撤出通道，傷口縫合1 針。所有患者術后1 d 進行MRI 或者CT 檢查。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，比較采用t 檢驗，不同時間點比較采用重復測量的方差分析，進一步兩兩比較采用LSD-t 檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效

對70 例患者進行了完整的隨訪資料分析?；颊呶闯霈F(xiàn)術后感染、功能障礙、神經(jīng)根損傷或醫(yī)源性節(jié)段不穩(wěn)定。手術時間為70～100 min，平均（83.6±8.6）min。術后患者3 個月、6 個月、1 年、2 年腰痛VAS、腿痛VAS、ODI 指數(shù)均較術前降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。術后2 年MacNab 評分，優(yōu)24 例、良39 例、一般6 例、差1 例。優(yōu)良率為90.0%（63/70）。

表2 患者術前及術后隨訪VAS、ODI 評分比較（分，）

表2 患者術前及術后隨訪VAS、ODI 評分比較（分，）

注 與術前比較，aP＜0.05。VAS：視覺模擬評分法；ODI：Oswestry 功能障礙指數(shù)

2.2 并發(fā)癥

3 例L5～S1患者術后合并出口根支配區(qū)皮膚麻木，經(jīng)過1 周的營養(yǎng)神經(jīng)、神經(jīng)消腫藥物后，癥狀消失。

2.3 病例資料

患者，女，46 歲，因腰痛伴左下肢放射痛入院，間歇性跛行，查體：腰部有壓痛及叩擊痛，左下肢放射痛（+），左側小腿外側皮膚感覺減退，左側踇背伸肌力Ⅲ級，左下肢直腿抬高試驗（+），約30°，雙下肢膝、跟腱反射正常，雙側巴賓斯基征陰性。患者術前MRI 提示患者L4～5節(jié)段椎間盤突出伴側隱窩狹窄（圖1），術前查體與影像學檢查結果相符，遂行PELD 術。術中C 形臂引導下通過導絲及擴張導管建立工作通道（圖2），患者術后復查MRI 及CT 提示L4～5突出髓核摘除，左側神經(jīng)根壓迫解除，側隱窩擴大到9 mm（圖3～4）。

圖1 術前磁共振圖像

圖2 C 形臂引導下置入操作通道正側位圖

圖3 術后MRI 表現(xiàn)

圖4 患者術后CT 表現(xiàn)

3 討論

腰椎側隱窩是腰椎管兩側的延伸，當椎間盤突出、退變等原因造成側隱窩狹窄，擠壓神經(jīng)根，引起疼痛、麻木等一系列癥狀[13]。合并側隱窩狹窄的患者在手術過程中一定要重視側隱窩狹窄的減壓，實現(xiàn)側隱窩擴大成型，單純椎間盤突出患者和合并側隱窩狹窄患者手術方式有所不同，前者手術目的摘除髓核，而后者則需行側隱窩擴大減壓。只有這樣，才能提高手術效果。

環(huán)鋸配合鏡下動力磨鉆能有效且效率的切除肥厚的上關節(jié)突及異常增生骨質(zhì)進行側隱窩擴大減壓。多級環(huán)鋸在術者手的驅(qū)動下逐層切割骨骼結構，動力磨鉆可以打磨修整關節(jié)突及椎間孔，由于椎間孔充分成型擴大，操作通道可以進一步傾斜順利的置入側隱窩位置進行側隱窩擴大減壓。側隱窩充分減壓后也可以避免手術過程中通道對行走神經(jīng)根的刺激。同時，患者在保持清醒的局麻下手術，如果激惹神經(jīng)則會及時發(fā)現(xiàn)，避免損傷神經(jīng)，這使手術的安全性得到了保證[14]。

既往椎間孔鏡手術文獻[15-17]報道，經(jīng)皮椎間孔鏡手術并發(fā)癥發(fā)生率為0～8.5%，本研究術后有3 例患者（4.3%）出現(xiàn)手術節(jié)段神經(jīng)支配區(qū)皮膚感覺障礙，3例患者均為L5～S1節(jié)段手術。通過術后1 周的營養(yǎng)神經(jīng)、神經(jīng)脫水腫等保守治療均明顯緩解。這些短暫的神經(jīng)癥狀很可能是由于出口神經(jīng)術中刺激導致。與其他節(jié)段比較，椎間孔鏡技術用于L5～S1水平的側隱窩狹窄相對困難，因為較高的髂嵴，以及肥厚的L5橫突和增生骨贅對椎間孔鏡手術操作帶來了很大的障礙，在通道置入過程中，因出口神經(jīng)根緩沖空間較小，很有可能會受到物理擠壓刺激。甘璐等[18]在研究L5～S1特殊位置的基礎上，試驗了經(jīng)髂骨鉆孔椎間孔入路進行L5～S1節(jié)段椎間孔鏡手術，辦法是使用環(huán)鉆在髂骨翼L5下終板旁開12～14 cm 的位置進行鉆孔，通過此孔使用環(huán)鋸擴大椎間孔外緣，置入通道行神經(jīng)根減壓及髓核摘除，與行后路椎板開窗入路髓核摘除術組比較，VAS 評分、ODI 評分、患者滿意度差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但手術時間、術中透視次數(shù)均高于對照組，但筆者認為此種手術方式因需髂骨翼鉆孔，如鉆大孔則創(chuàng)傷較大、手術時間長、出血多，如小孔則通道在孔內(nèi)無活動空間，對于合并側隱窩狹窄的患者，無法徹底減壓。在這些情況下，椎板間入路方式亦是一種可選擇的簡單有效的入路辦法[19-20]。

在本研究中使用的PELD 沒有破壞脊柱后柱結構的完整性，術后未發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)醫(yī)源性節(jié)段性不穩(wěn)。多級環(huán)鋸及鏡下動力磨鉆行椎間孔成形技術旨在完成手術前提下，盡可能多地保留關節(jié)突關節(jié)，分別針對不同椎間孔情況進行成形。Osman 等[21]在運動生物力學研究中，對比了分別經(jīng)后路和經(jīng)椎間孔減壓后的解剖和屈伸活動度變化。研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)椎間孔減壓后，上關節(jié)突的前內(nèi)側1/3、下關節(jié)突的前部及它們之間的部分被移除。經(jīng)椎間孔減壓后脊柱并沒有發(fā)生屈伸活動度的改變，對于脊柱的穩(wěn)定性沒有影響。與Osman 等[21]研究中保留的關節(jié)突范圍相似，本研究術后可保留約1/2 的關節(jié)突關節(jié)，因此也不會破壞腰椎的穩(wěn)定性。

王玉等[22]及孫宜保等[23]在詳細了解椎間孔解剖結構特點的基礎上，分析側隱窩狹窄的病理機制，在生物運動力學特點的基礎上，提出了椎間孔成形術及間隙擴大術，分別治療45 例與35 例腰椎管狹窄癥患者，在盡可能減少對關節(jié)突破壞的前提下，分別對盤黃間隙以及骨性側隱窩這兩個部位的徹底減壓,術后末次隨訪時MacNab 評分優(yōu)良率分別為93.3%（42/45）與94.3%（33/35），與本研究的優(yōu)良率相近。

PELD 治療腰椎間盤突出合并側隱窩狹窄患者時，術中根據(jù)患者實際情況按需行椎間孔成型，分5級法：0 級，不成型；適應證：椎間孔大，椎間隙高度好，關節(jié)突無明顯內(nèi)聚，髓核無明顯鈣化，可直接通道下行側隱窩擴大減壓；1 級，軟組織成型，只通過咬切鉗及髓核鉗去除關節(jié)囊等部分軟組織，基本不做骨性成型；2 級，動力磨鉆及環(huán)鋸少許骨質(zhì)成型；適應證：椎間孔稍小，椎間隙高度變小，關節(jié)突輕度內(nèi)聚，以及L5～S1間隙，突出偏向一側；3 級成型，上關節(jié)突尖部或上1/3 去除成型，適應證：椎間孔狹小椎間高度丟失，關節(jié)突內(nèi)聚，局部骨質(zhì)增生明顯，突出髓核鈣化，椎體后緣離斷增生，椎管狹窄等；4 級成型，上關節(jié)突1/2 成型或伴有部分椎弓、峽部或部分下關節(jié)突，但預留基底部一部分，適應證：主要需要背側減壓，并需要減壓過中線。椎間孔成型側隱窩擴大減壓原則是：因需成型，術中根據(jù)需要減壓情況鏡下逐步成型，減壓目的達到即可，盡量保留關節(jié)突關節(jié)，維持穩(wěn)定性。

雖然該技術具有側隱窩擴大減壓的優(yōu)點，但仍有一些局限性。首先，這種新技術可能有一個學習曲線[24-25]，不是所有脊柱外科醫(yī)生都熟悉在內(nèi)窺鏡控制下使用環(huán)鋸和磨鉆。這是一項沒有對照試驗的觀察性臨床病例研究。目前鮮有隨機對照試驗來比較椎間孔鏡手術與開放手術治療腰椎間盤突出合并側隱窩狹窄患者的臨床效果，需要進行長期隨訪的隨機對照試驗比較經(jīng)椎間孔手術和其他手術技術。

綜上所述，采用PELD 治療腰椎間盤突出合并側隱窩狹窄一種微創(chuàng)、有效、安全的手術方式。