心衰高風險人群需早期預防和規(guī)范治療

文圖/《中國醫(yī)藥導報》 主 筆 潘 鋒

心力衰竭（簡稱“心衰”）是各種心臟疾病的終末階段，高死亡率和高再住院率一直是心衰診療的難點所在。近年來我國心衰發(fā)病率呈逐年上升趨勢，截至目前我國心衰患者已高達890 萬人。2022 年11 月26 日是全國心力衰竭日，中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院心力衰竭中心主任張健教授在接受采訪時介紹說，心衰現在已經成為我國城鄉(xiāng)居民心血管疾病中導致死亡的最嚴重的一個疾病，也是導致患者生活質量下降最突出的一個問題。設立全國心力衰竭日的初衷就是讓更多的患者、更多的社會人群、醫(yī)療機構和政府部門能夠更深入更全面地了解心衰常識，了解心衰的防治的重要性并采取有效行動預防和治療心衰。首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院心臟內科中心主任馬長生教授強調，對心衰高危人群的早期識別和對高危因素的早期干預，可以延緩疾病進展，改善心衰癥狀，從而減少患者再住院率，提高生存率，提高生活質量和降低死亡率。

心衰致死致殘率高

據國家心血管病專家委員會心力衰竭專業(yè)委員會主任黃峻教授介紹，“心衰已成為我國最嚴重的心血管疾病之一，其5 年死亡率為50%～60%，與常見惡性腫瘤的5 年死亡率相近。很多患者進展到晚期心衰階段時不但要治療心衰，還要治療一些心衰合并癥，患者和家屬不僅要面對疾病帶來的痛苦，還面臨著很大的經濟負擔。因此，面對心衰這一嚴重的致死疾病需要臨床醫(yī)生正確地診斷、準確地評估病情、深刻理解心衰的病理生理機制、及早和恰當地治療，以此來改善患者的心衰癥狀，提高生活質量?！?/p>

馬長生教授主持學術報告會

黃峻教授介紹說，心衰是各種心血管事件和各種心臟異常所導致的心臟泵功能下降的結果，心衰臨床表現復雜，癥狀多樣，缺少特異性，典型的臨床表現有：第一，休息或活動時呼吸困難、氣急、胸悶、氣喘、心跳快等。氣急的特點是勞累性的，活動以后會明顯加重，查體時可發(fā)現呼吸頻率增快，肺部可能有啰音。

第二，水腫。病情較輕的患者的水腫可能只出現在下肢，特別是足踝部有水腫，為凹陷性水腫，手指按壓后水腫會凹下去，然后慢慢恢復到原來的情況；病情較重的心衰患者可能會出現全身水腫，包括胸腔水腫、腹腔水腫等；第三，發(fā)生心衰前患者會出現一些前期癥狀，如可以出現明顯的疲勞、疲乏、體力下降，疲乏和體力下降找不到原因并且持續(xù)存在。有的患者睡覺的時候枕頭要墊高，原來要一個枕頭而現在要兩個枕頭才能入睡；有的患者晚上入睡后會感到胸悶、氣急，要坐起來甚至要下床活動一下才會感到有所緩解，患者的心率可能也明顯較平常的時候加快。因此，當出現上述典型癥狀時，需加以警惕并及時去醫(yī)院就診。

黃峻教授還說，心衰的危害性主要體現在：一是罹患心衰后患者病死率很高，特別是心衰一旦出現急性加重可能誘發(fā)急性肺水腫或心源性休克，死亡風險隨之升高。即使現在已經可以按照指南治療心衰并且達到了優(yōu)化，但從目前的治療效果來看我國每年的心衰死亡率還是較高，為8%～15%，平均為10%左右。心衰患者5 年病死率為50%～60%，整體上與我國常見的胃癌、腸癌、乳腺癌等惡性腫瘤5 年病死率相近；二是心衰致殘率高。心衰患者非常容易發(fā)生疲乏、氣喘、水腫等，這些都會直接影響到他們的日常生活，特別是病情較重的患者稍微活動一下就會出現氣喘甚至坐著都氣喘，生活質量明顯降低，還給患者的家庭帶來巨大精神負擔。此外，心衰還會帶來諸多社會問題，醫(yī)藥費支出明顯增加，因為心衰是各種心血管疾病的終末期階段，在治療投入上要花更多的錢，如在美國的各種心血管疾病治療耗費中與心衰相關的醫(yī)療支出是最多的；如果患者有心衰合并癥，那么治療費則更多。

心衰需要早期預防

馬長生教授說：“心衰的早期預防對于有心衰危險因素的人群尤其重要。冠心病、高血壓、糖尿病患者這些有心衰高風險因素的人，更容易罹患心衰，肥胖、老年人容易發(fā)生相對的活動耐量下降或舒張性功能心衰，如果他們還患有其他心血管疾病或伴有心血管病合并癥，就更容易發(fā)生心衰。因此，需要把心衰高危人群識別出來，盡早把他們現有的高危因素如血壓、血糖、血脂、冠心病以及不良的生活習慣等積極控制好，以預防或延遲心衰的發(fā)生，提高生活質量?！?/p>

國內外大量研究表明，高血壓、冠心病、糖尿病、慢性腎臟病、肥胖、有心肌病基因變異或心肌家族史的患者等是心衰的高危人群。數據顯示，近三分之二的心衰患者有高血壓病史；40%～50%的心衰患者合并慢性腎臟??；約30%的心衰患者合并有2 型糖尿病，且2 型糖尿病患者一旦出現心衰癥狀，病情發(fā)展快，預后差，死亡率高。黃峻教授指出，盡管目前心衰很難根治，但可早期預防。心衰的預防主要體現在三個層面，首先是防止有心衰危險因素者發(fā)生結構性心臟??；其次是防止無心衰癥狀的心臟病患者進展為癥狀性心衰，有臨床證據顯示通過控制危險因素、治療無癥狀的左心室收縮功能異常等有助于延緩或預防心衰的發(fā)生；最后是防止心衰加重、惡性心律失常、猝死等惡性心血管事件的發(fā)生。

馬長生教授指出，如果心衰伴糖尿病、心血管疾病、慢性腎臟病等慢性疾病，臨床治療需強化綜合管理。糖尿病患者可以使用SGLT-2 抑制劑、GLP-1 受體激動劑等能夠改善預后的藥物，減少將來發(fā)生卒中、心肌梗死、心衰住院的風險，尤其是減少心肌梗死風險就可以減少心衰惡化風險。在心血管疾病方面，要加強對那些還沒有發(fā)生動脈粥樣硬化的心血管病如冠心病、冠狀動脈狹窄的人群管理，建議可服用強化降膽固醇的藥物以預防冠心病的發(fā)生，通過三年、五年甚至十年的治療可明顯減少他們罹患冠心病、動脈粥樣硬化疾病的風險，從而減少心衰、卒中和心肌梗死的發(fā)生。對于慢性腎臟病1～5 期的患者，各期都要強化綜合管理。首先，要選擇更為合適的治療藥物；其次，要鼓勵更好的生活方式，包括調整飲食、適量運動和限鹽，因為心衰、糖尿病、腎功能不全患者大多都是中老年人，豐富的營養(yǎng)是身體健康的保證。恰當的藥物治療、健康的生活方式都有助于降低心衰再住院率和死亡風險。

馬長生教授補充介紹說，慢性心衰急性加重最常見的原因是近一段時間患者攝入了較多的鹽，或者有肺炎等感染性疾病，或是一段時間內綜合藥物治療劑量不足。臨床可見有些高血壓、糖尿病、腎病患者此前各種臨床指標都達標，但如果患者藥物治療依從性不好，自行減少了用藥劑量甚至停藥就會導致心衰加重。一般來說，慢性心衰急性加重通常有3 天到3 周的預警，患者通常會感到機體耐受能力下降，氣喘變得更加明顯，難以平臥；或者在過去的幾天相對前一周體重增加了兩斤多，體重增加的原因就是鹽攝入較多所致的水鈉潴留；心率加快也是心衰加重的前兆，監(jiān)測心率可進一步提前心衰加重預警時間。馬長生教授表示，心衰防治最重要的目標是減少再住院，更長久的目標是減少死亡率。當患者出現上述表現時都提示患者心衰情況正在惡化，這時一定要強化藥物治療并教育患者改變生活方式，更嚴格地限制水和鈉鹽的攝入。

馬長生教授特別提示道，心衰高風險人群還應兼顧血鉀的管理，當血鉀超過5.5 mmol/L 時，患者室性心律失?；蛐牟E停風險提高165%，且高鉀血癥易反復發(fā)作，不斷增加患者嚴重心血管事件的發(fā)生率和死亡率，給心衰的治療和預后管理帶來嚴重挑戰(zhàn)。因此，心衰患者需定期檢查血鉀水平，以防高鉀血癥危及生命。

規(guī)范化治療心衰

張健教授說：“近30 多年來，我國心力衰竭標準化治療水平有了明顯提高，且針對心衰的發(fā)生機制、病理生理及防治均取得了顯著成效。但心衰的整體預后仍較差，病死率和再住院率均較高，同時全國心衰治療均質化水平有待改善，這也是當前心衰診療的兩大難點所在。此外，多數心衰患者存在多病共存的特點，這也增加了治療和預后管理的難度?！?/p>

張健教授表示，心衰的治療目標主要是緩解癥狀，如水腫、氣喘、胸悶等，不影響血壓、血鉀，減少并發(fā)癥及再住院率，降低遠期病死率。為此，患心血管疾病、糖尿病、慢性腎臟病這三類疾病的心衰高風險人群，應從早期到終末期進行全病程規(guī)范管理，實現心衰的治療目標。急性心衰發(fā)病較為兇險，如突發(fā)急性心肌梗死的心衰患者多伴有咳粉紅色泡沫痰甚至咳血，存在很嚴重的呼吸困難。對于急性心衰要立即進行藥物治療，積極救治心衰所致的嚴重呼吸困難和嚴重的水腫等，這時候要將患者送到ICU、冠心病監(jiān)護病房（CCU）或心衰重癥監(jiān)護病房，給患者提供最好的醫(yī)療救治。當患者病情平穩(wěn)后要盡快判斷心衰發(fā)病誘因和病因，是高血壓還是心肌病引起的心衰，是代償性心衰還是第一次發(fā)作的心衰。

對于慢性心衰來說，病因復雜，發(fā)病緩慢，癥狀可能并不十分典型，如開始多是有一些活動后或夜間陣發(fā)性的呼吸困難。對于初期發(fā)病的慢性心衰同樣要尋找發(fā)病病因，可以到普通心衰門診或者心衰病房住院后進行系統(tǒng)完整的病因的搜尋或誘因發(fā)現，如是急性冠脈綜合征引起的心衰還是哪一種心肌病引起的心衰，心肌病的原因是什么等。對于反反復復發(fā)作的心衰要判斷此次心衰發(fā)作是什么誘因造成的，是肺部感染造成的還是喝水喝多了，還是情緒過分激動或是由于心肌再次缺血引起的心衰。臨床醫(yī)生要為慢性心衰患者制定一個定期隨訪計劃，要求他們一個月或3 個月到門診復查一次，目的是通過相應的檢查來評估患者慢性心衰控制情況并對用藥做出相應的調整。

張健教授說：“心衰的高風險人群的早期干預可以從多方面入手，在藥物治療方面，應以顯著降低心血管死亡和心衰惡化風險為主要目標，降低再住院率。應按照指南規(guī)范化治療，例如按照患者的心率和血壓的耐受情況來使用標準化藥物，包括腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS）抑制劑、鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2 抑制劑（sodium-dependent glucose transporters 2 inhibitor，SGLT2i）、β 受體阻滯劑和MRA 等。一旦開始用藥治療，心衰患者需謹遵醫(yī)囑，切勿自行隨意停藥、換藥，需按時足量服藥。此外，患者要保持隨訪的頻率，在進行相應檢查的同時，在醫(yī)生的建議下對藥物進行相應的調整?！?/p>

張健教授介紹，在標準化治療方面《2020 中國心力衰竭醫(yī)療質量控制報告》顯示，較2012 年到2015 年我們國家心力衰竭的標準化治療水平有了明顯的提高。心衰質控設定了十四個考核指標，包括在診斷方面的指標，比如超聲心電圖，在入院前后三天所做的比率，患者在入院前后一天所做NT-proBNP 檢測的水平，臨床使用標準化藥物包括RAS 抑制劑，比如ACEI、ARB、β 受體阻滯劑，螺內酯（醛固酮受體拮抗劑）和現在新的SGLT2i，這樣的標準化治療的水平已經有了大幅的提高，較此前都有了很好的改善。

張健教授認為，目前我國心衰治療還存在兩個方面的問題，一個是更多的醫(yī)院特別是基層醫(yī)院如何做到規(guī)范化治療，也就是按照指南來治療心衰；第二個是要努力使我們的心衰治療水平在全國實現均質化，不管是在三級甲等醫(yī)院還是在二級醫(yī)院，不論是在中心城市還是在邊遠地區(qū)都要努力做到均質化。近年來，我國學者制定了多個心衰標準化的治療流程和藥物的治療規(guī)范，推薦了按照患者心率、血壓和能夠耐受藥物情況等來進行規(guī)范化藥物治療的方案，從而達到管理好慢性心衰的目的。在心衰質控完善過程中也反映出來了一些問題，如使用的藥物和器械有些不太適合患者，將來心衰規(guī)范化治療要進一步嚴格掌握藥物適應證，嚴格掌握器械植入適應證，通過改進治療措施和方案不斷提高我國心衰治療水平，讓更多的患者從規(guī)范化治療中獲益。

不可忽視心率管理

黃峻教授指出，目前在治療心衰的過程中很多醫(yī)生和患者往往會忽視心率的管理，從已有的研究來看心率不但是心衰預后不良的一個標志物，更重要的是心率實際上也是心衰進展的重要危險因素，心跳每分鐘增加5 次，可使患者心血管死亡率及心衰再住院率增加16%。黃峻教授介紹，心衰是慢性持續(xù)進展并且很難逆轉的一個過程，這個過程中受到很多因素的驅動，現在普遍認為心率加快也是一個重要的驅動因素。有研究發(fā)現，如果把心衰患者的心率減慢下來，其心血管病死亡和心衰再次住院率就會明顯下降。

黃峻教授介紹，目前國內外各大指南對心血管疾病的心率管理都有明確的推薦，對于慢性穩(wěn)定性心衰建議患者靜息心率控制在55～65 次/分鐘之間，同時需要注重日常心率監(jiān)測，如果出現癥狀加重或心率加快等要及時就醫(yī)，可以在醫(yī)生的指導下使用一些能夠使患者的心率減慢又不會影響到心衰和產生不良影響的藥物。研究發(fā)現，心衰同時伴有房顫的患者，心臟的搏出量大概會明顯減少三分之一，因此把心率降下來可以減少房顫對心臟功能的影響，有利于心衰的恢復。在規(guī)范的藥物治療下，建議將心衰患者的心率總體上控制在80 次/分鐘或者低一點，75 次/分鐘到80 次/分鐘比較好。黃峻教授強調，心衰患者心率一定要控制在80 次/分鐘以下，如果患者能夠耐受最好在70 次/分鐘左右更好，這樣對心臟功能的影響會比較小。

張健教授最后強調了患者做好自我管理的重要性。張健教授說，心衰患者自我管理首先要從飲食管理做起，要管理好飲食和運動，包括湯、茶、粥、奶、飲料、水液體的攝入，鹽的攝入一定要控制，吃飯總量達到七成飽即可，清淡飲食為主。在運動管理方面可以做一定的適合適量的運動，但不能過度的鍛煉，隨著病情的逐漸好轉可以逐漸增加運動量。第二是患者一定要知道自己服用了哪幾種藥，每種藥的劑量是多少，堅持做到規(guī)范的達標治療。第三是患者要注意觀察自己的病情變化，如近幾天有點感冒后馬上出現氣短，以前上二層樓都沒有問題，現在上一層樓就會覺得氣短，原來可以平躺著睡覺，現在一躺下就出現刺激性咳嗽或氣憋，必須墊高枕頭等，這都是患者需要了解和實現自我管理的重要內容。

馬長生教授等三位專家提醒廣大高血壓、冠心病、糖尿病、慢性腎臟病等高風險人群，一定要關注和重視心衰的預防和治療，心衰并不意味著生命的終點，堅持長期規(guī)范治療，同樣能夠擁有高質量的生活。（封面圖為首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院心臟內科中心主任馬長生教授）