胃腸復元湯聯(lián)合回旋灸對腹腔鏡闌尾切除術后胃腸功能恢復及睡眠質量的影響

王丁 張雷 余自君 程先能 彭魯建

(重慶市中醫(yī)院普外(肛腸)科，重慶，400020)

加速康復外科(Enhanced Recovery After Surgery，ERAS)理念最早是由丹麥外科醫(yī)生Kehlet在1997年提出的，是指在圍手術期采用一系列有循證醫(yī)學證據的優(yōu)化組合措施，以減輕患者的應激，促進其術后康復[1]。其后不斷得到完善、發(fā)展，其核心內容是通過整合協(xié)調患者、手術科室、麻醉科、康復科及護理團隊，應用術前、術中、術后各種有效的處理措施，減輕圍手術期的應激反應，縮短住院時間，減少住院費用及促進功能恢復，從而使患者術后盡快恢復[2]。在腹部外科手術中，胃腸道功能的快速恢復無疑是大家關注的焦點，而中醫(yī)注重全身調理，與ERAS的理念十分契合，且在促進患者康復方面有著獨特的優(yōu)勢。我科長期將自擬胃腸復元湯和回旋灸等中醫(yī)內服外治法應用在術后患者康復過程中，療效顯著。本研究我們將回旋灸法聯(lián)合胃腸復元湯，與加速康復理念結合，探討中醫(yī)通腑法對腹腔鏡闌尾切除術后患者術后腸功能恢復的促進作用?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年9月至2021年3月重慶市中醫(yī)院收治的腹腔鏡闌尾切除術后患者138例作為研究對象，隨機分為觀察組(n=65)和對照組(n=73)。觀察組中男39例，女26例；年齡19～98歲，平均年齡(45.88±19.55)歲；入院平均APACHE Ⅱ評分為(8.71±3.45)分，手術平均用時(43.58±11.66)min；對照組中男37例，女36例；年齡17～85歲，平均年齡(46.68±15.98)歲，入院平均APACHE Ⅱ評分(8.58±3.29)，手術平均用時(45.79±13.15)min。一般資料經統(tǒng)計學分析，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫(yī)院倫理委員會審批通過。

1.2 診斷標準 符合世界急診外科學會(WSES)急性闌尾炎診治指南2016版[3]及2020版[4]有關急性闌尾炎診斷。中醫(yī)診斷為腸癰，中醫(yī)癥候納入瘀滯證、濕熱證、熱毒證。

1.3 納入標準 1)符合1.2急性闌尾炎診斷標準，通過臨床癥狀和體征、實驗室檢查確診為急性闌尾炎者；2)施行腹腔鏡闌尾切除術者；3)年齡≥17歲者；4)對本研究知情同意者。

1.4 排除標準 1)中轉開腹手術者；2)術后診斷仍不明確，未達到預期手術效果者；3)術后因基礎疾病、突發(fā)意外、腫瘤進展等因素未能順利恢復者；4)術后拒絕配合治療，未能按照方案完成胃腸復元湯內服聯(lián)合小茴香腹部回旋灸法治療者；5)圍手術期未能嚴格依照ERAS西醫(yī)程序完成治療者；6)病歷資料不完善，無法提取關鍵數(shù)據者；7)惡病質患者。

1.5 治療方法 1)腹腔鏡闌尾切除術手術步驟：麻醉成功后，患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，臍下緣作觀察孔，麥氏點左側對稱位置及臍下10 cm偏右位置作操作孔，入腹后全面探查腹腔，再觀察右下腹明確急性闌尾炎診斷，吸盡膿液后以無損傷腸鉗鈍性剝離暴露闌尾，根據闌尾長短在合適部位提起闌尾、展開系膜，分離鉗鉗尖閉合緊貼闌尾根部穿過系膜，絲線、Prolene線或結扎夾結扎后凝斷系膜，絲線結扎闌尾根部，距根部約1 cm處切開闌尾，電凝灼燒殘端后離斷闌尾，8字縫合包埋闌尾根部，以標本袋取出闌尾，吸盡腹盆腔積液，檢查闌尾殘端及系膜處理牢靠，放盡氣腹，拔除各套管，縫合腹部切口，術畢[7]。2)圍手術期ERAS原則：2組均嚴格參照結直腸手術應用加速康復外科中國專家共識2015版[5]及ERAS結直腸手術圍手術期指南2018版[6]執(zhí)行，上述2種指南在急性闌尾炎圍手術期治療原則上無根本性差異，觀察組與對照組圍手術期管理方法無根本性差異。術前處理：術前不進行常規(guī)腸道準備，常規(guī)不留置胃管、尿管，不應用鎮(zhèn)靜及抗膽堿能藥物。術中處理：麻醉方式采用靜吸復合全麻，液體治療采用目標導向為基礎的限制性容量治療，預先加熱靜脈滴注液體，避免腹腔沖洗，不常規(guī)留置腹腔引流管。術后處理：鎮(zhèn)痛采用以非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥為基礎的多模式鎮(zhèn)痛，避免阿片類藥物應用，抗感染治療選用抗菌譜覆蓋革蘭陰性菌及厭氧菌的抗生素，術后4 h開始經口進胃腸復元湯及碳水化合物類流質飲食，術后視引流情況盡早拔除腹腔引流管，鼓勵患者盡早下地活動。出院標準：恢復固體飲食，無須靜脈補液，口服止痛藥可以很好地止痛，可以自由活動到衛(wèi)生間；患者達到以上全部要求且有出院意愿時，給予出院。3)2組患者手術后圍手術期嚴格按照ERAS西醫(yī)程序管理，對照組術后采用西醫(yī)常規(guī)治療及護理。4)觀察組術后在對照組治療和護理基礎上加用胃腸復元湯聯(lián)合小茴香腹部回旋灸法治療。胃腸復元湯方藥組成：萊菔子10 g、厚樸12 g、枳實10 g、代赭石15 g、竹茹10 g、茯苓15 g、雞內金12 g、半夏10 g、陳皮10 g、木香12 g、烏藥10 g、黃芪30 g、神曲15 g、甘草10 g，煎水300 mL。服用方法：術后4 h開始口服藥物，3次/d，直至肛門排氣停藥。小茴香腹部回旋灸方法：小茴香300 g文火炒熱至微黃，紗布包裹成團，理療師立于患者右側，距離患者腹壁約1 cm以小茴香包順時針繞臍部神闕穴、天樞穴及上腹部中脘懸灸，術后4 h開始第1次治療，15 min/次，2次/d，直至肛門排氣停止治療。

1.6 觀察指標 1)術后排氣時間：通過宣教告知患者注意記錄術后首次排氣具體時間并記錄，術后排氣時間計算為手術結束時刻至排氣時刻之間時間段。2)腸鳴音恢復時間：手術結束至腸鳴音恢復前，每2 h評價1次，記錄患者腸鳴音恢復時間。3)術后住院時間：記錄術后第1天至出院時間。4)胃腸功能障礙：記錄患者惡心、嘔吐、腹脹、腹痛發(fā)生例數(shù)。5)睡眠質量：采用匹茲堡睡眠質量指數(shù)量表(PSQI)評估2組患者治療前后的睡眠質量。該量表包括睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能障礙等7個維度，PSQI總評分0～21分，分數(shù)越高表示睡眠質量越差。

2 結果

2.1 2組患者術后恢復相關指標比較 手術后，觀察組排氣時間、腸鳴音恢復時間、術后住院時間均比對照組短，2組比較差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。手術后，觀察組胃腸功能障礙發(fā)生率比對照組低，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者術后恢復相關指標比較

2.2 2組患者術后PSOI評分比較 術后第1、2天，觀察組PSOI評分明顯低于對照組，2組比較差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)；術后第3天，2組PSOI評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者術后PSQI評分比較分)

3 討論

近年來加速康復外科理念被廣泛重視與肯定，在歐美國家已被廣泛應用于多個外科領域，并成為結直腸疾病的標準外科治療模式[8]，國內臨床應用也逐漸普及，特別在胃腸外科，快速康復最重要的是胃腸功能的恢復。目前，國外多項研究均認為ERAS圍手術期措施中術后盡早恢復正?？诜嬍呈且粋€重要的環(huán)節(jié)，為達到這一目的，必須預防并控制術后的惡心、嘔吐及術后腸梗阻?；颊咝g后惡心、嘔吐的危險因素包括：吸煙者、女性患者、術后惡心、嘔吐史、術后使用阿片類藥物。存在2個危險因素的高?；颊邞捎枚嗄Ｊ椒绞筋A防術后惡心、嘔吐，如術中應使用丙泊酚和瑞芬太尼，禁用吸入性麻醉，并在手術開始時加用地塞米松或氟哌啶，或手術結束前30 min使用甲氧氯普胺預防性止吐，術后早期活動及早期拔除鼻胃管等[8-9]。促進胃腸功能恢復的措施較多，而中醫(yī)在這方面有著獨特優(yōu)勢，將中醫(yī)藥方法整合到ERAS程序中，制定出具有中國特色的中西醫(yī)結合ERAS治療方案，必將進一步完善外科患者的術后康復程序，從而提高外科疾病的診療水平。腹部術后單純管禁飲食及對癥處理只是以靜對靜的消極方法，而聯(lián)合應用中藥內服外治則是以動制靜的積極措施。

中醫(yī)學認為腸道屬六腑，為傳化之腑，司傳化、吸收和排泄，將手術列為金刀傷，會造成離經之血形成的血證癥。腸道以通為用，不通則痛，通則不痛，故治則以通里攻下為主，輔以理氣開郁和活血化瘀。腹部手術患者均有不同程度的腹脹、腹痛、惡心、嘔吐、不排便、不排氣，中醫(yī)辨證為中焦氣閉、腑氣壅滯，采用理氣消脹、行氣通下法，給予大黃、厚樸、枳殼、廣木香、炒萊菔子、桃仁、赤芍等。柳東楊等[10]在肝膽外科術后應用加減四磨湯結合ERAS方案，顯著加速了患者術后的康復。李陽等[11]在ERAS治療基礎上加用鼻飼或口服通腑泄熱中藥，促進了急腹癥術后患者的胃腸功能恢復,改善了患者的營養(yǎng)狀態(tài)。鄒嘹南等[12]在腹腔鏡結直腸癌圍手術期采用四君子湯加味進行中醫(yī)健脾通腑，聯(lián)合ERAS治療方案，顯著加速了患者術后的胃腸功能恢復，降低了惡心、嘔吐、腹脹等不良反應的發(fā)生率，改善了營養(yǎng)狀況，縮短了住院時間。另有研究[13-14]報道黃芪和生大黃應用于胃癌術后早期腸內營養(yǎng)，可提高患者的免疫功能，改善營養(yǎng)狀況，促進胃腸功能恢復。而益氣活血化瘀類中藥方劑可以明顯改善肛腸或子宮肌瘤術后患者的疼痛癥狀，促進器官功能恢復[15]。此即在以上辨證論治指導下擬定的胃腸復元湯。針對術后脾胃氣虛氣滯的基本病機，中醫(yī)采用“六腑以通為用”的治療原則，使得中醫(yī)藥在促進術后胃腸功能恢復方面發(fā)揮了一定的作用。

在近10年調研的關于圍手術期應用中醫(yī)藥的文獻中，有關中醫(yī)內服用藥的文獻較多，外治法則包括針灸、灌腸、外敷、熱熨、按摩等，又以針灸、灌腸居多。根據不同病情在術后采用不同中藥制劑經口服、管飼或外敷介入ERAS治療，可促進術后胃腸功能恢復，改善腸道血流灌注，對抗內毒素和細菌移位，抑制過度炎癥反應，保護腸道屏障功能，改善營養(yǎng)，提高機體免疫力等。內病外治法是中醫(yī)理論的精髓之一,中醫(yī)內病外治法源遠流長,有其獨到之處,綜觀古今文獻,外治法包括針灸、按摩、推拿、外敷、穴位敷貼、穴位縫扎、足浴,在縮短術后肛門排氣排便時間、恢復腹部術后胃腸功能、減少術后并發(fā)癥和促進機體功能恢復方面取得良好的效果。小茴香味辛性溫，芳香走竄，配與木香和干姜具有理氣止痛、和胃止嘔、溫中散寒之功，回旋灸屬傳統(tǒng)中醫(yī)療法之一，通過加熱的藥包刺激腹部的中脘穴、神闕穴、天樞穴等穴位，通過經絡系統(tǒng)傳達到胃腸，促進胃腸的蠕動，加快肛門排氣，鄭燕生等[16]認為利用芳香、溫性、理氣類藥外敷腹部進行中醫(yī)外治，有助術后胃腸功能恢復。儲蘭芳等[17]用通腑臍貼膏敷臍有效促進了膽道術后腸功能的恢復。胃腸功能障礙與睡眠質量的相互影響也早已為多項研究證實[18-19]，聯(lián)用中藥內服外治能進一步有效減少胃腸功能障礙發(fā)生，從而提高睡眠質量，故在我們的研究中，觀察組患者術后第1、2天PSQI評分比對照組明顯降低，而從術后第3天起，隨著2組患者術后胃腸功能的恢復，睡眠質量評分差異才逐漸消失。

雖然ERAS理念已被中西醫(yī)結合外科領域認同和接受，但中醫(yī)藥對ERAS的參與度總體不高，更未形成成熟和公認的中西醫(yī)結合ERAS治療模式，在實驗設計上，并非將常規(guī)ERAS處理作為對照組，退出研究及失訪病例均未納入統(tǒng)計，直接影響到研究結果的可靠性[20]。我們在該研究中，使用中醫(yī)“通腑”及內病外治法，聯(lián)合加速康復外科理念，促進腹部外科常見手術后腸功能恢復，取得了較明顯的效果，明顯減少了惡心、嘔吐、腹脹、腹痛等胃腸功能紊亂的發(fā)生，顯著減少了術后排氣時間及腸鳴音恢復時間，縮短了術后住院時間，且該方法成本低、效果好、患者接受度好，契合加速康復外科理念，值得臨床推廣應用。