麻醉科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)探索與思考

丁曉英，鎮(zhèn)路明，王 瑾，袁浩崢，余璞琳，吳 剛

西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科， 西安 710004

中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)提出，未來麻醉學(xué)科將成為提高醫(yī)院工作效率的樞紐學(xué)科，保障醫(yī)療安全的關(guān)鍵學(xué)科，協(xié)調(diào)各科關(guān)系的中心學(xué)科，為社會(huì)熟知和認(rèn)可的重點(diǎn)學(xué)科。麻醉科是醫(yī)院的平臺(tái)科室，除了要完成手術(shù)室內(nèi)外的手術(shù)麻醉需求外，還要承擔(dān)全院的急救任務(wù)，因此對麻醉醫(yī)師的要求較高[1]。隨著圍術(shù)期醫(yī)學(xué)概念的提出，麻醉醫(yī)師也成為圍術(shù)期醫(yī)師的不二人選。麻醉學(xué)科若要長遠(yuǎn)的發(fā)展，人才是關(guān)鍵。麻醉學(xué)科整體水平的提升離不開具備高素質(zhì)、敬業(yè)精神的麻醉醫(yī)師群體。就人才培養(yǎng)而言，一方面要加強(qiáng)本科、研究生期間的教育和醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后規(guī)范化培訓(xùn)，嚴(yán)格把控教學(xué)質(zhì)量；另一方面要改善麻醉醫(yī)師的就業(yè)環(huán)境，提升待遇，增加其職業(yè)榮譽(yù)感，以吸引更多優(yōu)秀的人才加入麻醉醫(yī)師的隊(duì)伍中來[2-3]。而醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后完成規(guī)范的、標(biāo)準(zhǔn)的、系統(tǒng)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是成為一名合格的?？漆t(yī)師必經(jīng)之路[4]。西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科作為麻醉專業(yè)規(guī)范化培訓(xùn)基地，通過積極的探索和思考，結(jié)合臨床教學(xué)實(shí)踐，建立了科學(xué)的管理體系，制定了嚴(yán)格的培訓(xùn)、考核方案，取得了顯著的成效。

1 建立科學(xué)的管理體系，實(shí)行帶教教師負(fù)責(zé)制

西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科建立了麻醉科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)領(lǐng)導(dǎo)小組，組長由科室主任擔(dān)任，成員包括專門分管教學(xué)的科室副主任、教學(xué)秘書以及專門負(fù)責(zé)麻醉醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的教師。負(fù)責(zé)麻醉規(guī)培的教師必須具有中級(jí)以上職稱，具有扎實(shí)的臨床經(jīng)驗(yàn)和較高的教學(xué)科研水平，責(zé)任心強(qiáng)，具有良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。帶教教師和麻醉科規(guī)培醫(yī)師進(jìn)行雙向選擇，遵循“一對一”原則，實(shí)行住院醫(yī)師導(dǎo)師制。同一批次，每位教師只負(fù)責(zé)一名規(guī)培醫(yī)師的帶教工作，定期對帶教教師和麻醉規(guī)培醫(yī)師同時(shí)進(jìn)行考核。

2 制定合理的麻醉住院醫(yī)師培訓(xùn)方案

2.1 麻醉科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的三個(gè)階段

根據(jù)麻醉科的工作特點(diǎn)，結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況，科室制定了三個(gè)培訓(xùn)階段：第一階段，在全院范圍內(nèi)進(jìn)行心臟內(nèi)科、呼吸科、超聲科等相關(guān)科室的輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)，掌握內(nèi)外科基本理論和知識(shí)；第二階段，進(jìn)入麻醉科進(jìn)行麻醉專業(yè)培訓(xùn)；第三階段，具備一定的獨(dú)立麻醉知識(shí)和能力后，進(jìn)入復(fù)雜麻醉專科培訓(xùn)，例如小兒麻醉、神經(jīng)外科麻醉、心胸外科麻醉等。麻醉規(guī)培醫(yī)師必須接受包括術(shù)前評(píng)估、手術(shù)室麻醉操作、疼痛管理、危重醫(yī)學(xué)、手術(shù)室管理等多方面的培訓(xùn)。在增加臨床操作經(jīng)驗(yàn)的同時(shí)，還要學(xué)習(xí)管理圍術(shù)期團(tuán)隊(duì)這樣的非醫(yī)學(xué)技能[5]。根據(jù)畢業(yè)醫(yī)學(xué)生教育程度的不同，在培訓(xùn)過程中采用不同的培養(yǎng)年限及層次，即博士為一年，碩士為兩年，本科為三年。為了使規(guī)培進(jìn)一步規(guī)范有序，在總結(jié)了第一批規(guī)陪畢業(yè)學(xué)員的經(jīng)驗(yàn)后，又細(xì)化了培訓(xùn)方案，修訂了部分細(xì)則，重點(diǎn)強(qiáng)化麻醉常規(guī)、基本臨床操作技能及特殊操作技術(shù)的培訓(xùn)。

2.2 模擬教學(xué)及新媒體教學(xué)的應(yīng)用

麻醉專業(yè)需要較強(qiáng)的實(shí)踐能力，在目前較為復(fù)雜的醫(yī)療環(huán)境下，僅靠觀摩操作而不親自動(dòng)手，對提高技術(shù)能力是不夠的。為了達(dá)到麻醉醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的要求，傳統(tǒng)的教學(xué)模式，即理論授課+操作示教已不能滿足培訓(xùn)目標(biāo)[6]。為此，科室增加了模擬教學(xué)及新媒體教學(xué)模式。模擬教學(xué)具有不可比擬的安全性、重復(fù)性、仿真性，不受醫(yī)療安全、醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)學(xué)倫理因素的干擾，可以再現(xiàn)臨床情景，特別是術(shù)中突發(fā)事件處理，例如困難氣道處理、心肺復(fù)蘇、動(dòng)脈有創(chuàng)穿刺、深靜脈穿刺、支氣管痙攣、過敏性休克的處理等。一般低年級(jí)住院醫(yī)師不能獨(dú)立操作，需要經(jīng)過大量的模擬化培訓(xùn)后，才能做到臨危不亂，胸有成竹。因此，科室引進(jìn)模擬化培訓(xùn)后，需求明顯增加，教學(xué)效果顯著。新媒體是利用數(shù)字技術(shù)，通過衛(wèi)星、無線通信網(wǎng)、計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)，以及數(shù)字電視、電腦、手機(jī)等向用戶提供服務(wù)和信息的傳播形態(tài)。 “新媒體”特指與“傳統(tǒng)媒體”相對應(yīng)的媒體，包括微信、微視頻、公眾號(hào)等。面對新媒體，科室探索在傳統(tǒng)教學(xué)模式的基礎(chǔ)上，充分利用新媒體的優(yōu)勢，將兩種模式相結(jié)合，創(chuàng)新教學(xué)方法，從而產(chǎn)生一加一大于二的效果。在新媒體教學(xué)中，帶教教師拋磚引玉，提出問題，讓學(xué)生在海量網(wǎng)絡(luò)知識(shí)里尋找答案，教師取其精華,去其糟粕，最后歸納總結(jié)，從而增加了麻醉規(guī)培醫(yī)師的知識(shí)面及信息量，以及帶教教師和學(xué)生之間的互動(dòng)溝通，提高了培訓(xùn)效果。通過新媒體教學(xué)，不但擴(kuò)大了帶教教師和規(guī)培學(xué)員對麻醉方法、技術(shù)及新進(jìn)展的認(rèn)識(shí)，而且促進(jìn)了各個(gè)科室教師與不同專科學(xué)員對學(xué)科知識(shí)及臨床病例的交流，達(dá)到教學(xué)相長的作用[7]。

2.3 專業(yè)學(xué)習(xí)及科研能力的培養(yǎng)

麻醉科住院醫(yī)師的工作時(shí)間長、強(qiáng)度大，經(jīng)常倒班；有統(tǒng)一上班時(shí)間，無一致下班時(shí)間，因此很難同時(shí)、系統(tǒng)地接受理論學(xué)習(xí)及科研能力的培訓(xùn)。為此，科室制定了詳細(xì)的學(xué)習(xí)計(jì)劃，開設(shè)麻醉早間課堂，每周一、五早晨七點(diǎn)四十五分開始，共三十分鐘。由科室主治醫(yī)師以上人員作為授課教師，采用PBL和CBL 教學(xué)法。PBL教學(xué)法是以問題為基礎(chǔ)，以激發(fā)學(xué)員自主學(xué)習(xí)能力為主的教學(xué)方法[8]。CBL教學(xué)法是以案例為基礎(chǔ)，以激發(fā)學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣和主動(dòng)性為主的教學(xué)法[9]?？剖覍煞N方法相結(jié)合，以真實(shí)臨床病例為基礎(chǔ)，由帶教教師根據(jù)病情發(fā)展設(shè)計(jì)相關(guān)的問題，引導(dǎo)規(guī)培醫(yī)師查閱文獻(xiàn)，并進(jìn)行整理、歸納、總結(jié)及匯報(bào)。同時(shí)，教師引導(dǎo)學(xué)員深入討論、充分交流、開拓思維。在帶教教師的指導(dǎo)下將理論知識(shí)與實(shí)踐相結(jié)合，抓住問題的主要矛盾，從而解決實(shí)際問題。這樣，不但提高了學(xué)員主動(dòng)學(xué)習(xí)的熱情及分析問題、解決問題的能力，而且極大地增強(qiáng)了規(guī)培醫(yī)師實(shí)施臨床麻醉的自信心[10]。除此之外，科室還加強(qiáng)規(guī)培醫(yī)師科研能力的培養(yǎng)。每周選一下午由一名高年資主治以上醫(yī)師主持進(jìn)行一次文獻(xiàn)學(xué)習(xí)，每周五晚上進(jìn)行一次英文閱讀報(bào)告，鼓勵(lì)全英文制作 PPT、全英文匯報(bào)。鼓勵(lì)在指導(dǎo)教師的指導(dǎo)下，進(jìn)行醫(yī)學(xué)論文的寫作及科研基金的申請，不斷學(xué)習(xí)國際前沿理論和知識(shí)。同時(shí)重視培養(yǎng)規(guī)培醫(yī)師的臨床研究能力，例如將外科患者的長期預(yù)后與患者特征、麻醉操作相關(guān)聯(lián)建立數(shù)據(jù)庫，從而提高研究質(zhì)量。

2.4 麻醉學(xué)新技術(shù)、新理念的培養(yǎng)

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，麻醉學(xué)已經(jīng)不是打一針的時(shí)代，當(dāng)今麻醉學(xué)科的發(fā)展朝著可視化、精準(zhǔn)化、舒適化的方向發(fā)展，需要加強(qiáng)受訓(xùn)住院醫(yī)師新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的學(xué)習(xí)。按照國家住培大綱的要求，學(xué)員專業(yè)知識(shí)的鞏固和臨床實(shí)踐操作能力及綜合素質(zhì)的提高是住培醫(yī)師培養(yǎng)的主要內(nèi)容[1]。而醫(yī)學(xué)既是一門理論科學(xué)，又是一門實(shí)踐科學(xué)。其中，人體解剖結(jié)構(gòu)中，神經(jīng)系統(tǒng)有較強(qiáng)的抽象性[11]，需要在實(shí)踐中進(jìn)一步學(xué)習(xí)，而傳統(tǒng)的教學(xué)方法有一定的局限性。因而，教學(xué)團(tuán)隊(duì)對規(guī)培醫(yī)師除了進(jìn)行傳統(tǒng)教學(xué)外，還利用超聲可視化精準(zhǔn)麻醉技術(shù)進(jìn)行B超引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯的培訓(xùn)，并隨著“可視化麻醉”技術(shù)的推廣應(yīng)用，改變以往麻醉醫(yī)師“盲打”的麻醉技術(shù)，實(shí)現(xiàn)了“指哪打哪”的精準(zhǔn)化麻醉。而且要求規(guī)培醫(yī)師使用B超了解肺臟超聲檢查、掌握目標(biāo)導(dǎo)向液體治療策略等；并規(guī)定規(guī)培醫(yī)師關(guān)注高危手術(shù)患者，術(shù)中監(jiān)測心輸出量及每搏輸出量變異率(SVV)或動(dòng)脈血壓變異率(PPV)，基于監(jiān)測指標(biāo)的目標(biāo)導(dǎo)向液體治療，按照流程圖來進(jìn)行合理的術(shù)中液體管理。

2.5 創(chuàng)新能力的培養(yǎng)

科室非常注重麻醉醫(yī)師創(chuàng)新能力的培養(yǎng)。創(chuàng)新是一種突破現(xiàn)狀，另辟蹊徑，不斷超越的能力，是一種魄力亦是一種戰(zhàn)略資源。麻醉絕非是給患者打一針，讓患者睡一覺那么簡單的工作，而是在手術(shù)及搶救過程中點(diǎn)滴間生死角逐的一份職業(yè)，麻醉醫(yī)師的發(fā)展與成長離不開創(chuàng)新。管理大師彼得·德克魯指出：創(chuàng)新的行動(dòng)就是賦予資源以創(chuàng)造財(cái)富的新能力[12]。創(chuàng)新力在麻醉學(xué)中的本質(zhì)在于通過麻醉實(shí)踐活動(dòng)改變麻醉學(xué)的存在狀態(tài)，使其朝著更好的方向發(fā)展。首先，教學(xué)團(tuán)隊(duì)培養(yǎng)麻醉醫(yī)師自主學(xué)習(xí)的能力，樹立終身學(xué)習(xí)的理念、堅(jiān)持不懈的學(xué)習(xí)態(tài)度，并孜孜不倦的學(xué)習(xí)匯總，將知識(shí)進(jìn)行整合，才能引發(fā)其創(chuàng)新的潛能，更好地適應(yīng)麻醉學(xué)發(fā)展的要求。其次，培養(yǎng)其分析問題的能力。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，麻醉醫(yī)師應(yīng)用高性能計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)和各種科學(xué)儀器及新的分析方法，在麻醉過程中通過對患者的各項(xiàng)生命體征的觀察，從整體上把握患者的病情，運(yùn)用敏銳的觀察力與分析能力，分析并解決麻醉過程中出現(xiàn)的問題。第三，培養(yǎng)其解決問題的能力。對于麻醉實(shí)踐過程中遇到的問題，能夠組合已有的方法，從而提出新方法予以解決。

2.6 醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是學(xué)員從醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)后系統(tǒng)接受三基訓(xùn)練、核心能力及臨床實(shí)踐培訓(xùn)并向某一?？品较虬l(fā)展的過程，同時(shí)應(yīng)注重其醫(yī)德培養(yǎng)[13-14]。但是，醫(yī)學(xué)院校對學(xué)生的培養(yǎng)多注重專業(yè)技能，而忽視了對其職業(yè)道德的培養(yǎng)。近年來，雖然各大院校都開設(shè)了醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課程，各規(guī)培基地也以講座方式為主開展了醫(yī)德教育，對培養(yǎng)學(xué)生的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)起到了一定的積極作用，但效果不盡如人意[15-17]。因此，須加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，多模式協(xié)同，關(guān)愛規(guī)范化培訓(xùn)的麻醉醫(yī)師，從學(xué)習(xí)、工作、生活等各方面給予其關(guān)心照顧和幫助，促進(jìn)其身心健康。調(diào)查顯示，麻醉醫(yī)師的猝死率是醫(yī)務(wù)人員中最高的。與其他國家相比，中國麻醉醫(yī)師數(shù)量最多，但是每10萬人口中的麻醉醫(yī)師比例仍然很低。高收入國家每10萬人口中麻醉醫(yī)師數(shù)量為17.96人，中國的數(shù)量剛剛達(dá)到中高收入國家的平均水平(每10萬人口中有6.89人)，不到高收入國家的三分之一。玻利維亞10萬人口中有19.21個(gè)麻醉醫(yī)師。在發(fā)展中國家中，中國麻醉醫(yī)師比例僅高于印度，遠(yuǎn)落后于巴西、俄羅斯和南非等國家[18]。工作繁重而且具有高風(fēng)險(xiǎn)是麻醉專業(yè)的特點(diǎn)，使麻醉醫(yī)師承受很大的壓力，且行業(yè)的認(rèn)同感較低。鼓勵(lì)規(guī)培醫(yī)師多讀書，豐富其人文和社會(huì)科學(xué)知識(shí)，以培養(yǎng)規(guī)培醫(yī)師保持平和的心態(tài)，學(xué)會(huì)自己減壓；同時(shí)掌握醫(yī)患溝通的技巧，處理好人際關(guān)系，全方位提高自身素質(zhì)。近三年的新冠肺炎疫情對規(guī)培生的思想、學(xué)業(yè)影響很大，科室通過參加過一線抗疫的援鄂、援西安市胸科醫(yī)院醫(yī)療隊(duì)的隊(duì)員對學(xué)員進(jìn)行聲情并茂的講解，不僅使規(guī)培醫(yī)師對新冠病毒的知識(shí)認(rèn)識(shí)得更全面，而且對麻醉醫(yī)師的知識(shí)領(lǐng)域、工作范疇、社會(huì)認(rèn)知的程度都得到了提高。對穩(wěn)定規(guī)培生的情緒，增強(qiáng)行業(yè)的認(rèn)同感起到了積極的作用。

3 建立公平的麻醉住院醫(yī)師考核制度

科室建立了嚴(yán)格公平的考核制度，實(shí)行日?？己?、學(xué)分積累、理論考核和臨床技能考核等多種方式。科室對住培醫(yī)師的日?？己思皩W(xué)分積累方面，主要包括早間課堂出勤率、專業(yè)理論學(xué)習(xí)時(shí)數(shù)、臨床技能學(xué)習(xí)時(shí)數(shù)、科研培訓(xùn)出勤率、醫(yī)德教育出勤率等方面。理論知識(shí)考核是對麻醉解剖學(xué)、麻醉設(shè)備學(xué)、麻醉生理學(xué)、麻醉藥理學(xué)、臨床病例分析、病情的評(píng)估與判斷等進(jìn)行考核。臨床技能考核主要是考核住培醫(yī)師應(yīng)該掌握的臨床操作及監(jiān)測與管理方法，包括：有創(chuàng)動(dòng)靜脈監(jiān)測、神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)功能監(jiān)測、腦功能監(jiān)測、經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖、凝血功能監(jiān)測、血液生化檢測分析等?？己说哪康氖菣z測規(guī)培醫(yī)師是否具備麻醉治療技術(shù)，包括心肺復(fù)蘇術(shù)、困難氣道的管理、全身麻醉深度的監(jiān)測、血?dú)夥治?、控制性低血壓、圍術(shù)期血液保護(hù)、患者自控鎮(zhèn)痛技術(shù)等。通過考核，能夠保證規(guī)培教學(xué)覆蓋每一位規(guī)培醫(yī)師并使之接受標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、同質(zhì)化的培訓(xùn)。另外，科室實(shí)行雙向考評(píng)機(jī)制以確保培訓(xùn)的質(zhì)量，即規(guī)培醫(yī)師對教師進(jìn)行評(píng)價(jià)、教師對規(guī)培醫(yī)師進(jìn)行評(píng)價(jià)。

4 規(guī)培的效果與思考

科室的規(guī)培教學(xué)采用科學(xué)的教學(xué)方法、實(shí)用的教學(xué)內(nèi)容及多種評(píng)價(jià)考核體系，以充分調(diào)動(dòng)規(guī)培學(xué)員的主觀能動(dòng)性，使之順利通過麻醉科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，成為一名合格的，甚至是優(yōu)秀的麻醉住院醫(yī)師。目前，科室培養(yǎng)的麻醉規(guī)培生50余名，除兩人因個(gè)人原因沒有完成規(guī)培外，其余學(xué)員均高分順利通過。一名學(xué)員還獲得了醫(yī)院規(guī)培生職業(yè)技能大賽一等獎(jiǎng)，數(shù)人在規(guī)培期間通過了同等學(xué)力碩士的學(xué)習(xí)，并成為所在醫(yī)院科室骨干，甚至有學(xué)員在工作醫(yī)院開展了新技術(shù)、新療法。在獲得成績的同時(shí)科室也在思考，針對現(xiàn)行培訓(xùn)體系還有哪些需要完善的地方；醫(yī)院設(shè)置的科室有強(qiáng)有弱，如何保證規(guī)培生能夠在弱的科室保質(zhì)保量完成規(guī)培任務(wù)，這些都需要進(jìn)一步探索完善。

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，從醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)即當(dāng)醫(yī)師的培養(yǎng)模式已不能適應(yīng)當(dāng)今時(shí)代發(fā)展的要求。畢業(yè)后的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是成長為合格醫(yī)師的必由之路。然而，住培制度尚處在完善階段，存在培訓(xùn)體系不健全、水平和規(guī)范程度不一、區(qū)域之間發(fā)展不平衡等問題[19]。而麻醉學(xué)科要成功實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)型—成為圍手術(shù)醫(yī)學(xué)科，必須提升學(xué)科整體水平，這其中吸引和培養(yǎng)人才是關(guān)鍵[20]。麻醉科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是保證培養(yǎng)優(yōu)秀麻醉醫(yī)師極其重要的環(huán)節(jié)。在以后的教學(xué)實(shí)踐中，教學(xué)團(tuán)隊(duì)將不斷發(fā)現(xiàn)問題，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，努力改進(jìn)培訓(xùn)模式和內(nèi)容，更好地推動(dòng)中國麻醉醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的發(fā)展，以期為完善住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度提供參考。