老年髖部骨折病人疾病認知及康復護理需求的質(zhì)性研究

祝瑩瑩 鄧春花 張馨 王曉燕

第七次全國人口普查結(jié)果顯示，我國60歲以上人口已達 2.64億人。老年髖部骨折是老年人脆性骨折中最嚴重的類型[1]，代永婭等[2]的研究顯示，老年病人骨折后1年內(nèi)的病死率為25%～30%，二次骨折、跌倒及其他并發(fā)癥的發(fā)生率呈上升趨勢，絕大多數(shù)老年髖部骨折病人的康復效果欠佳、生活質(zhì)量下降。重視老年髖部骨折病人的康復護理對提高病人生活質(zhì)量、改善預后有著重要意義。本研究采用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學研究方法，對12例老年髖部骨折病人進行深度訪談，調(diào)查其對于疾病的認知情況及康復護理需求，以期為老年髖部骨折病人康復效果的提升提供參考意見。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用目的抽樣法，以信息飽和為原則，選取2021年10月至2022年1月在東南大學附屬中大醫(yī)院擇期行髖部骨折手術(shù)的病人。納入標準：(1)確診為髖部骨折；(2)年齡>65歲；(3)病人或主要照顧者擁有智能手機；(4)自愿參與本研究，同意錄音并簽署知情同意書。排除標準：(1)嚴重肝腎功能異常；(2)合并全身感染或嚴重壓力性損傷；(3)合并惡性腫瘤；(4)合并阿爾茨海默病、焦慮癥、精神疾病等；(5)存在失語、視聽、失用等功能障礙。最終訪談12例，其中男4例，女8例，年齡66～92歲，平均(80.08±9.66)歲。

1.2 研究方法 采用質(zhì)性研究中現(xiàn)象學研究法進行面對面、半結(jié)構(gòu)式深度訪談。訪談前告知訪談對象研究的目的和意義，經(jīng)受訪者同意全程錄音，同時記錄受訪者的非語言行為。在查閱文獻的基礎(chǔ)上擬定訪談提綱：(1)圍手術(shù)期內(nèi)，您對術(shù)后康復護理措施(飲食、運動、預后、傷口處理、預防潛在并發(fā)癥等)是否了解？(2)髖部骨折是否影響了您的生活質(zhì)量？給您的家庭帶來了哪些負擔？ (3)術(shù)后換藥、拆線、復查是否有不便之處？您對此有何建議？(4)您希望醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)提供怎樣的康復護理服務？在正式訪談前，訪談者充分準備，包括熟悉訪談技巧、進行預訪談等。訪談過程有4名成員參與，1人按照訪談提綱對病人進行面對面的訪談，鼓勵病人主動表述自己的想法，避免引導或暗示性的提問；1人負責轉(zhuǎn)錄、觀察并記錄病人的動作及表情變化；2人負責記錄談話中的關(guān)鍵信息，且在訪談結(jié)束后負責核對轉(zhuǎn)錄信息。訪談時間為30～45 min，若訪談信息達到飽和，即不再有新的、重要的信息出現(xiàn)，結(jié)束訪談。

1.3 資料分析方法 研究者在訪談結(jié)束后24 h內(nèi)運用Colaizzi分析法對訪談資料進行歸納整理。(1)仔細閱讀全部訪談資料；(2)摘錄有意義的陳述；(3)對反復出現(xiàn)的陳述進行編碼；(4)將編碼后的觀點匯集；(5)寫出完整的描述；(6)歸納共性的觀點，升華主題概念；(7)返回研究對象處核實求證。資料整理過程中采用雙人核對法，差異處經(jīng)研究小組共同討論分析，形成最終主題，使分析解釋更具合理性和邏輯性，努力提高資料的可信度。

2 結(jié)果

本研究通過對12例老年髖部骨折病人進行訪談，并分析、歸納、提煉訪談資料，共獲得以下3個一級主題，即：疾病相關(guān)認知需求、醫(yī)院內(nèi)康復需求、院外延續(xù)護理需求。

2.1 主題一：疾病相關(guān)認知需求

2.1.1 基礎(chǔ)護理及疾病相關(guān)知識需求：大部分病人和照顧者缺乏疾病相關(guān)的基礎(chǔ)護理知識，如下肢深靜脈血栓、墜積性肺炎、便秘、股骨頭缺血性壞死、骨折不愈合等并發(fā)癥的預防及術(shù)后疼痛、發(fā)熱的處理等。N8：“骨折好了，我還有別的病呢，不知道什么時候是個頭?！盢7：“哎喲, 一直躺著也難受啊，但又不好動，也不好老是麻煩你們護士?！盢1：“我還有高血壓，社區(qū)里高血壓、糖尿病之類的講座也有的，聽了能記住一些基本的，但總覺得不專業(yè)?！盢3：“出院回家之后還是疼該怎么辦？會不會再引起別的??？怎么去防止壓瘡呢？”楊靈等[3]對891例老年髖部骨折病人進行基礎(chǔ)疾病與預后效果的相關(guān)調(diào)查結(jié)果顯示，老年髖部骨折病人普遍患有多種基礎(chǔ)疾病，而基礎(chǔ)疾病的護理與病人的預后息息相關(guān)。訪談發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)病人在疾病的認知方面存在缺陷，需要醫(yī)務人員給予正確指導。

2.1.2 老年髖部骨折康復護理知識需求：采取循序漸進的康復訓練及個體化護理，可較大程度地加快病人的康復進展，但大部分病人對骨折康復階段的護理知識認識不足，且由于文化程度普遍不高，理解能力較差，遺忘較快，醫(yī)護人員專業(yè)的康復指導非常關(guān)鍵。N3：“對骨折知識的了解一般般，我都聽醫(yī)生的，醫(yī)生讓我做什么我就做什么?！盢7：“護士會告訴我們怎么做，但是我一會兒就忘了，記不住呀?！盢4：“雖然醫(yī)生交代了注意事項，但是也是一知半解，怕家里人照顧不好。”N5：“有人說要多休息，也有人說要多鍛煉，到底應該怎么做呢？”N8：“護士告訴我們注意事項了，但是肯定會再出現(xiàn)其他的問題。”

2.1.3 多途徑獲取正確有效的疾病相關(guān)知識的需求：N4：“手術(shù)前怎么準備我不知道，只能等護士過來教?！盢3：“哎呀?jīng)]事嘛，可以刷刷抖音快手，看看那種科普小視頻?！盢1：“我們嘛，對那些手機上的什么健康知識也就只能看看，怎么能全信。假信息多著呢！當然是醫(yī)院里醫(yī)生講的權(quán)威一點?！盢2：“就希望醫(yī)院可以組織那種小講座，給我和孩子講講關(guān)于骨折康復的東西?！毖芯匡@示，通過開展院內(nèi)外健康教育，護理服務可以不再局限于醫(yī)院，護理內(nèi)容可從疾病本身擴展至疾病的預防與保健，病人生活質(zhì)量和健康水平的提高[4]。大部分病人及家屬獲取健康教育的途徑較為片面，信息來源較少，在內(nèi)容的真實準確性方面需要進行判別。

2.2 主題二：醫(yī)院內(nèi)康復需求

2.2.1 圍手術(shù)期營養(yǎng)指導需求：N10：“這里有什么吃什么，都搭配好了，我也不知道要吃什么才好得快?！盢1：“飯不能亂吃的，很容易三高的，我知道的。又要補充營養(yǎng)，又不能大魚大肉，到底要怎么吃呢？”N3：“我家孩子給我買了高鈣牛奶，我每天都喝，補補鈣。但喝完以后肚子總是不舒服?！盢12：“骨折了肯定要多補充鈣，也得葷素搭配，再具體的就不清楚了。”N11：“回去了要多吃點好的補補，但是也怕吃錯東西。就只能拜托你們教教我了?！盢9：“我沒辦法正常吃東西，只能靠營養(yǎng)液。我也不是很懂什么腸內(nèi)腸外營養(yǎng)，聽護士的準沒錯?！辈∪嗽趪中g(shù)期的不同階段需要不同的營養(yǎng)方案，應用加速康復理念制定的高齡髖部骨折病人圍手術(shù)期飲食管理方案對病人預后及并發(fā)癥的預防具有較大意義[5]。大部分病人不知道如何進行營養(yǎng)搭配，部分病人依賴腸內(nèi)營養(yǎng)途徑加強營養(yǎng)，對于術(shù)后合理補鈣的認知較差，需要護士給予專業(yè)的圍手術(shù)期營養(yǎng)指導。

2.2.2 術(shù)后早期康復需求：N1：“哎呦，當然想早點康復啦！越早越好！我都多久沒下床活動了?！盢6：“就希望我可以自己照顧好自己，也就不用孩子操心我的事了?！盢7：“也不知道這住院什么時候是個頭，都說‘傷筋動骨一百天’，可還是想要早點康復，恢復原來的正常生活?！盢12：“骨折的地方一直痛痛的，就靠著你們給的藥來控制，也不知道怎么樣可以緩解。”傷處疼痛和軀體活動障礙是受訪病人抱怨最多的內(nèi)容，大部分病人都迫切希望可以盡早下床活動，恢復正常生活，這提示醫(yī)護人員需從多層次、多角度重視并滿足病人強烈的康復需求。

2.2.3 個體化功能鍛煉需求：N3：“每天定時都會有護士帶個黑色的機器過來幫我安腿那邊做運動鍛煉，應該是防止肌肉太久不動沒用了吧，感覺做得不累，其實可以多做一會兒?！盢7：“和我一樣骨折部位的做好手術(shù)也都是做這些運動，大家都一樣的。”N9：“我知道鍛煉很重要的，但是我也不懂啊。還是要麻煩你們給我制定個計劃，每天盯著我做做?！辈∪擞捎卺t(yī)學知識的缺乏，對于功能鍛煉一知半解，這既不利于病情的改善，又延長了病程，加重社會與家庭的負擔[6]，需要醫(yī)護人員依據(jù)病人的身體基礎(chǔ)情況、骨折情況與手術(shù)情況等，制定個體化功能鍛煉方案，從而促進病人術(shù)后快速康復。

2.3 主題三：院外延續(xù)護理需求

2.3.1 醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生資源的需求：N1：“有社區(qū)醫(yī)院，但是沒有上門服務。當然希望有上門服務了。”N8：“復查很麻煩，我自己走不過來的，還要兒子請假，但也沒辦法?！盢7：“出院了要復查還要來來回回折騰，老的遭罪，小的也遭罪，孩子都很忙的。”N5：“小區(qū)里沒有社區(qū)衛(wèi)生服務中心，也沒有社區(qū)活動中心。”N11：“家在五樓，是老房子，沒有電梯，上下樓很不方便。希望有上門服務?！盢4：“年紀大了不太方便，總擔心會出意外。”N3：“小區(qū)里也有衛(wèi)生中心，但是那里技術(shù)、設(shè)備都不太好，我怕到時候弄的更嚴重、更麻煩，就得不償失了，還是大醫(yī)院更放心?！贝蟛糠植∪思罢疹櫿邔τ谏鐓^(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源認同度較低，且由于多方面因素，家屬沒有很充裕的時間陪同病人進行復查，更希望醫(yī)院提供上門護理服務。

2.3.2 專業(yè)康復護理服務的需求：N1：“知道躺久了皮膚會破、會爛掉，但是在醫(yī)院經(jīng)常有護士幫我翻身，回家了就不知道了?！盢3：“現(xiàn)在醫(yī)院里有專門的儀器，還有護士照顧我，回家了就沒有了?！盢2：“希望有定期上門復查?！盢11：“回去了也要做康復，還是醫(yī)生護士更專業(yè)?！盢10：“肯定要再做康復的呀，我準備去康復醫(yī)院或者找專業(yè)的護工?！庇醒芯縖6]顯示，由于老年骨折病人出院后未堅持合理有效的康復訓練及在居家康復或機構(gòu)康復過程中存在障礙，老年骨折病人對于出院后的康復護理滿意程度不高。訪談發(fā)現(xiàn)，大部分病人都對院外康復護理存在焦慮心理，且目前的康復形式不能滿足需求，希望可以有正規(guī)有效的護理服務，在院外也能與醫(yī)務人員進行積極的互動。

2.3.3 家庭及社會支持需求：訪談發(fā)現(xiàn)，老年骨折病人出院后的照顧者主要為家屬，也有病人家屬考慮將病人送往康復醫(yī)院或雇傭保姆。由于老年髖部骨折病人康復周期比較長，大部分病人表示壓力大。N1：“孩子還要上班，我就和家里人商量到康復醫(yī)院去?！盢3：“我家里就老伴會照顧我，老伴身體也不好的。”N6：“我是兒子和女兒輪流照顧的，他們都要工作呢，不能一直照顧我。”N12：“女兒很忙，回不來，只能找個護工照顧我?！盢2：“孩子還要上學，還要上班，請不下來假?！盢3：“在醫(yī)院治療還好, 有醫(yī)保可以報銷。出院了去康復醫(yī)院以后經(jīng)濟壓力更大，只能靠自己去克服。”N11：“我一個人一直得有人看著，就怕出什么情況，天天照顧我也很累，交給別人又不放心?！贝蠖鄶?shù)病人的家庭和社會支持不太理想，仍需充分完善社區(qū)醫(yī)療服務體系，加快一體化延續(xù)性護理模式的構(gòu)建，提高病人生活質(zhì)量。

3 討論

3.1 提高老年髖部骨折病人疾病認知水平

3.1.1 滿足病人疾病認知需求：代永婭等[2]研究顯示，老年骨折病人中農(nóng)村病人居多，且97.45%的病人為初次骨折。訪談中的高齡髖部骨折病人皆有較為強烈的疾病認知需求，但由于初次骨折住院、文化程度較低等原因，該需求的滿足度較低，這也導致部分病人存在一定的負性情緒。這提示護士需要積極滿足病人的認知需求，開展全面的健康教育，密切與病人聯(lián)系，促使病人提升自我管理能力，控制負性情緒，從被動接受治療轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃硬扇】祻痛胧?/p>

3.1.2 進行個性化的健康宣教：訪談中，由于認知水平、心理狀態(tài)、性格特征的差異，病人對常規(guī)宣教的理解能力有差異。由于高齡，大部分病人合并有一定的基礎(chǔ)疾病。因此，護士需根據(jù)病人的個體身心特征，實施有針對性的、個體化的健康宣教，尤其要加強對該類病人二次骨折預防的宣教。劉方等[7]的研究顯示，加速康復外科理念聯(lián)合遞進性健康教育可提高老年髖部骨折病人康復效果，減輕病人術(shù)后疼痛，并降低不良反應發(fā)生率。訪談發(fā)現(xiàn)，大部分病人的健康教育需求是通過醫(yī)護人員的指導滿足的，也有部分病人和照顧者會通過書籍、短視頻、公眾號、社區(qū)講座等了解相關(guān)知識。絕大多數(shù)病人希望從醫(yī)護人員處獲得相關(guān)健康宣教信息，但往往缺乏個性化的指導，醫(yī)護人員應采取多種健教形式，如集體教育、個體教育等，對老年髖部骨折病人實施個性化健康教育，以提高生活質(zhì)量。部分病人希望照顧者能一同接受健康教育，醫(yī)護人員可組織照顧者的經(jīng)驗交流沙龍，引導其采取積極的應對策略。

3.2 醫(yī)院內(nèi)康復護理需求現(xiàn)狀 訪談中發(fā)現(xiàn)，病人現(xiàn)有醫(yī)院內(nèi)康復護理需求包括圍手術(shù)期營養(yǎng)需求、快速康復需求、早期康復運動訓練需求等。毛雷音等[5]對高齡髖部骨折圍手術(shù)期飲食的研究認為，基于快速康復理念制定的飲食方案可降低病人創(chuàng)傷后應激障礙及譫妄發(fā)生率，有助于恢復機能，盡早下床活動。汪正婷等[8]對113例行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年髖部骨折病人進行調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，病人的認知功能可在一定程度上影響飲食習慣，從而影響其營養(yǎng)狀況和關(guān)節(jié)的恢復。訪談發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)病人對營養(yǎng)策略的認知水平較低，醫(yī)護人員應在為病人早期進行營養(yǎng)補充或聯(lián)合營養(yǎng)科綜合診療的同時，加強對病人的飲食健康指導，提升病人對于營養(yǎng)知識的認知水平。李林霞等[9]對60例老年髖部骨折病人實施優(yōu)質(zhì)護理、優(yōu)化術(shù)式、強調(diào)鎮(zhèn)痛及早期康復鍛煉的圍手術(shù)期管理，結(jié)果顯示，該模式可顯著降低髖部骨折病人圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率，提高康復效果。醫(yī)護人員要關(guān)注病人康復護理需求，重視疾病相關(guān)知識的健康宣教，關(guān)注病人心理狀況，從而促進病人術(shù)后的快速康復。

3.3 完善一體化院外延續(xù)護理體系

3.3.1 改善醫(yī)聯(lián)體模式，充分利用社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源：延續(xù)護理是住院期間與出院時護理計劃的連續(xù)與協(xié)調(diào)。目前我國的社區(qū)康復較為薄弱，訪談也顯示，大多數(shù)老年髖部骨折病人出院后雖然選擇居家康復，但對于社區(qū)衛(wèi)生資源獲取的滿意度較低，希望社區(qū)能解決居家康復及疾病的護理問題。由于康復的時間跨度較長，病人的康復治療依從性會有一定程度的下降，康復動機減弱。周娟[10]的研究發(fā)現(xiàn)，延續(xù)性康復護理能有效提高老年骨折病人出院后康復鍛煉的依從性和生活質(zhì)量，降低跌倒風險。在醫(yī)聯(lián)體模式下，中心醫(yī)院與社區(qū)可進行積極的信息對接，充分利用社區(qū)衛(wèi)生資源。例如，院內(nèi)?？谱o士在出院指導的基礎(chǔ)上，為病人制定個性化的居家康復計劃；院外社區(qū)護士則通過該方案，積極跟進方案的實施，定期到病人家中隨訪，及時發(fā)現(xiàn)居家照護難題，動態(tài)改進方案，提高病人居家康復治療的依從性，實現(xiàn)“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”一體化的聯(lián)合干預。

3.3.2 通過醫(yī)聯(lián)體，推動“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”發(fā)展：依托互聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)，以“線上申請、線下服務”的模式為主，“網(wǎng)約護士”正在逐漸興起。訪談顯示，病人及其主要照顧者關(guān)于疾病康復的知識較為缺乏，且由于病人多為獨居老人，主要照顧者工作繁忙，無法及時進行出院后的復查、換藥等。大多數(shù)病人希望中心醫(yī)院的護士可以上門服務。目前國內(nèi)醫(yī)療資源較為緊張，分配較不平衡，上門服務增加了護理人員的負擔，且院外康復護理價格較為昂貴，訪談中的部分病人表示難以承受。而敖梅等[11]研究顯示，醫(yī)聯(lián)體模式下的“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”可有效改善這一現(xiàn)狀，中心醫(yī)院與關(guān)聯(lián)社區(qū)基層衛(wèi)生機構(gòu)應加強良性互動，實現(xiàn)資源共享，聯(lián)合開展上門護理服務，與社區(qū)幫扶、社區(qū)家訪同步，在有效節(jié)約時間及人力成本、取得良好社會效益的基礎(chǔ)上，提升病人康復積極性。呼吁我國政府加快將家庭護理服務的費用納入基本醫(yī)療保險、社會保障、農(nóng)村醫(yī)療保險范疇內(nèi)，滿足疾病康復人群的真實需求。

3.3.3 多途徑、多渠道積極滿足病人院外康復認知需求：訪談顯示，大部分病人對于社區(qū)衛(wèi)生資源的認可度較低。社區(qū)應采取積極措施改變此現(xiàn)狀，如展板宣傳、入戶宣傳、相關(guān)講座等，推動疾病康復知識的傳播。社區(qū)也可主導建立“骨折病友俱樂部”，定期組織病友康復沙龍，聯(lián)系專業(yè)醫(yī)護人員對其進行集體授課教育，開展經(jīng)驗交流會，通過同伴示范教育，共同提高對相關(guān)知識的掌握程度，互相鼓勵，共同戰(zhàn)勝疾病。訪談中不少病人對于目前互聯(lián)網(wǎng)上真假難辨的健康知識較為困惑，提示醫(yī)護人員應利用大眾傳媒的傳播特性，將護理服務延伸至院外。醫(yī)院可以通過開通短視頻平臺的官方認證賬號，定期發(fā)布通俗易懂的骨折康復視頻，也可以通過微信公眾平臺，推送圖文并茂的文章等，通過一系列舉措，指導病人合理正確地飲食、用藥與進行康復功能鍛煉。

4 小結(jié)

老年髖部骨折病人在疾病的不同階段都有不同的需求，醫(yī)務人員應進行個性化的健康宣教，開展多形式的院內(nèi)健康教育、多途徑的院外健康宣傳，以提高病人的疾病認知水平，滿足其認知需求。醫(yī)護人員應制定動態(tài)的康復方案，通過醫(yī)聯(lián)體模式，利用社區(qū)資源，發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”，進一步完善一體化院外延續(xù)護理體系，最終改善病人生活質(zhì)量，促進早日康復。