健康防貧保險機制中的有為政府、有效市場和有序社會
——華北W縣的案例分析

王 振

(山西農(nóng)業(yè)大學(xué) 公共管理學(xué)院，山西 太谷 030801)

一、問題的提出與研究框架

在“后脫貧攻堅”階段，中國的貧困治理將從反貧困轉(zhuǎn)向防止貧困并著力解決相對貧困問題[1]。研究顯示，威脅貧困群體的致貧因素主要出現(xiàn)在健康、教育等領(lǐng)域。因此，這些領(lǐng)域是防止貧困再生的重點。與健康問題不同的是，教育扶貧側(cè)重著眼長遠打破貧困代際傳遞困境。在國家教育投入不斷加大的背景下，因?qū)W返貧致貧的現(xiàn)象將會越來越少，且教育領(lǐng)域的風(fēng)險有著較大的可預(yù)期性，所以因?qū)W導(dǎo)致的返貧致貧問題的急迫性也相對較低。而因病致貧返貧則有著較強的突然性和不確定性，高昂的醫(yī)療費用與突發(fā)性疾病對人力資本的侵蝕極易導(dǎo)致因病致貧返貧，對脫貧群體的生計威脅更為直接?！笆陫^斗奔小康，一場大病全泡湯”就是對因病致貧現(xiàn)象的真實寫照。鑒于健康與貧困之間的密切關(guān)系，在后脫貧攻堅時代構(gòu)建運轉(zhuǎn)有效的健康防貧機制有著較強的現(xiàn)實意義。關(guān)于防貧措施，不同地區(qū)針對本地區(qū)的情況都進行了諸多有益探索，但源于華北W縣的健康防貧保險則因其獨樹一幟且成效顯著而得到了政府部門的重視，并在全國推廣。

在討論中國脫貧經(jīng)驗的時候，“行政主導(dǎo)扶貧”模式成為很多學(xué)者關(guān)注的重點[2-3]。這表明，中國的扶貧道路有著特有的本土化路徑。脫貧攻堅戰(zhàn)的成就和經(jīng)驗表明，政府主導(dǎo)、社會主體和市場參與的貧困治理格局成效顯著。精準(zhǔn)扶貧理念下的多元主體參與的大扶貧格局既是中國脫貧攻堅的關(guān)鍵之策，更是脫貧攻堅的重要經(jīng)驗。現(xiàn)階段的脫貧攻堅行動已經(jīng)在事實上突破了傳統(tǒng)扶貧開發(fā)過程中出現(xiàn)的政府失靈、市場失靈和社會失靈的“三重失靈”問題，形成了“有為政府、有效市場和有序社會”的貧困治理框架。

對不同視角下的脫貧攻堅行動進行審視，會從多個角度呈現(xiàn)脫貧攻堅的側(cè)面。筆者認(rèn)為，從扶貧的直接目標(biāo)看，脫貧攻堅是一個提升貧困戶生計能力的過程，目標(biāo)指向是全面建成小康社會；而考察脫貧攻堅中的多主體參與情況，則可以將這一行動作為重塑貧困治理秩序的過程。因此，分析脫貧攻堅過程中多元主體構(gòu)建的貧困治理秩序問題，能夠更深入地解釋脫貧攻堅的中國經(jīng)驗和中國道路。西方學(xué)界在討論治理秩序議題時，主要存在三種分析框架，分別是“國家—市場”分析框架、“市場—社會”分析框架和“國家—社會”分析框架。這三種分析框架在解釋東西方國家、市場和社會之間的關(guān)系層面取得了積極進展。但其最大的弊端在于將秩序構(gòu)建與發(fā)展的主體割裂開來，進而難以更完整地認(rèn)識復(fù)雜的社會現(xiàn)象和治理議題。邱澤奇在對“國家—社會”“國家—市場”“市場—社會”三種秩序分析框架研究的基礎(chǔ)上，認(rèn)為真實的鄉(xiāng)村社會并不是“國家—市場”“市場—社會”“社會—國家”之間沒有關(guān)系的場景；恰恰相反，“國家—市場—社會”三者之間始終是相互關(guān)聯(lián)、相互作用，甚至是糾纏不清的三種力量，三者之間不同的關(guān)系模式影響和形塑著不同的鄉(xiāng)村秩序[4]。在這一分析框架下，形成了“三秩歸一”“三秩分化”“三秩并行”的解釋框架。不同的場域環(huán)境下，三種解釋框架的具體表現(xiàn)各異?？偟膩砜矗叭取钡纳顚右夂谟趪@一個“事件”或“目標(biāo)”，研究不同主體的行動策略。實踐表明，這是認(rèn)識鄉(xiāng)村發(fā)展目標(biāo)導(dǎo)向下的多元主體參與機制的有效工具。此外，目前關(guān)于“國家—市場—社會”框架的研究日益增多，主要從三者之間的的關(guān)系、具體的運作邏輯和產(chǎn)生的實際成效等維度展開[5-7]。

基于此，本文以華北W縣健康防貧保險機制為微觀案例，借鑒“三秩歸一”分析框架，深入分析當(dāng)?shù)卣?、企業(yè)和鄉(xiāng)村社會在健康防貧保險構(gòu)建過程中扮演的角色，以及健康防貧保險主要經(jīng)驗，進而討論健康防貧機制面臨的挑戰(zhàn)等議題。

二、W縣田野概況

本研究的田野地點在華北平原腹地的W縣，采取參與觀察和訪談的方法進行調(diào)查。W縣地處冀魯豫三省交界，全縣864平方公里，下轄22個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，561個村，總?cè)丝?06萬，是所在省第一人口大縣，其中農(nóng)村人口80萬人。W縣是聯(lián)合國地名專家組評定的“千年古縣”，是中國鴨梨之鄉(xiāng)、全國綠化模范縣、國家農(nóng)村勞動力開發(fā)就業(yè)試點縣，也曾是國家級扶貧開發(fā)重點縣。調(diào)研發(fā)現(xiàn)，造成W縣貧困原因有多個方面，主要表現(xiàn)在：自然條件差，地處黑龍港流域，全縣三分之一多的耕地位于苦水區(qū)；財政窮，農(nóng)村基礎(chǔ)設(shè)施欠賬多；產(chǎn)業(yè)發(fā)展“短板”問題突出，工業(yè)基礎(chǔ)薄弱；因病致貧、因病返貧現(xiàn)象比較突出等。截至2019年底，全縣共有建檔立卡重點村143個，建檔立卡對象20356戶，共計75178人。目前，W縣已經(jīng)完成貧困退出評估，退出貧困縣序列。

W縣貧困戶中存在兩個特殊且尷尬的群體：一個群體是雖已脫貧但收入不穩(wěn)定，隨時存在有再次致貧的風(fēng)險；一個群體是是非建檔立卡戶，無法直接享受國家扶貧政策，但是收入低，生計基礎(chǔ)差，也存在因病致貧等風(fēng)險。兩個群體的共同特點是處于一個低收入“夾心層”，屬于“高不成低不就”的邊緣貧困戶。這兩類人群占到了當(dāng)?shù)剞r(nóng)村人口的10%。這些低收入群體一旦出現(xiàn)家庭成員生大病或者面臨較大的災(zāi)害事故，極容易返貧致貧。以2016年W縣貧困人口動態(tài)管理數(shù)據(jù)顯示為例，新識別貧困戶3000戶，其中因病致貧、返貧的就有1161戶，占比高達38.71%。這種邊脫貧、邊返貧的“沙漏式”扶貧難以實現(xiàn)貧困治理的長效化。這也表明，健康問題是威脅當(dāng)?shù)孛撠毠猿尚У闹饕蛩亍?/p>

為有效“防貧”，很多地方采取為貧困戶購買“保險”的方式防止返貧，W縣也不例外。此類保險險種，都是“保到人頭”“保到戶頭”，優(yōu)勢在于政府識別并固定保險對象后，將保險兌付等環(huán)節(jié)交給保險公司，從而減輕政府扶貧壓力。但此類險種存在“對個人或家庭而不對群體”的弊端，固定到人頭的保險措施，難以實現(xiàn)防貧對象的精準(zhǔn)性和調(diào)整的動態(tài)性，即保險供需之間存在錯位問題。為解決“已參保群體需求不強，未參保群體需求很強”問題，W縣創(chuàng)新性地引入社會參與防貧保險機制，在全國首創(chuàng)一項“保險”——政府發(fā)起、企業(yè)運作的健康防貧保險。

在建立健康防貧保險過程中，W縣先后與P財險公司、R財保公司等多家保險公司協(xié)商洽談，最終通過招投標(biāo)程序與P財險公司達成協(xié)議。W縣政府與P財險公司合作創(chuàng)設(shè)了全國第一份“精準(zhǔn)防貧保險”，即由縣財政拿出400萬元作為防貧保險金，按每人每年50元保費標(biāo)準(zhǔn)為全縣10%左右的農(nóng)村人口購買保險，并通過購買“第三方”服務(wù)，借助P財險公司專業(yè)化手段，入戶勘察識別健康狀況，核算家庭收入等，并負(fù)責(zé)對綜合認(rèn)定符合條件的防貧對象發(fā)放保險金。該保險最大的特點是不針對“一個人”，而是針對“一類人”，以國家確定的農(nóng)村貧困線為基準(zhǔn)，凡是家庭人均收入在貧困線1—1.5倍即3200—4800元之間的農(nóng)村人口，就可以確定為保障對象。也就是說，雖然是為低收入人群購買保險，但受益人是全縣80萬農(nóng)村人口，只要符合相關(guān)條件，就可以得到保險救助，且保險金“多退少補”“余額結(jié)轉(zhuǎn)下一年度”，此舉不僅做到了“少花錢、多辦事”，也推動了保險創(chuàng)新，實現(xiàn)險種由“定人定量”到“群體共享”的顛覆性轉(zhuǎn)變。

三、W縣健康防貧保險的構(gòu)建過程與運作機制

基層社會秩序的有效運轉(zhuǎn)離不開政府力量的支撐，政府賦權(quán)也是相關(guān)主體參與公共事務(wù)行動合法性的基本保證。脫貧攻堅作為政府主導(dǎo)下的發(fā)展干預(yù)行動，政府承擔(dān)著主力軍作用。企業(yè)作為市場主體，秉持利潤優(yōu)先的市場經(jīng)濟規(guī)律，同時兼顧社會責(zé)任。已脫貧群體在扶貧資源支持下實現(xiàn)脫貧并鞏固成果，但在內(nèi)生動力不足的情況下，個體的健康問題極易導(dǎo)致返貧；而非貧困戶中的易致貧群體則處于貧困邊緣，也可能因病致貧。如何在具體的脫貧攻堅行動中整合政府、市場和社會資源，調(diào)動不同主體的主動性，實現(xiàn)有效脫貧(防貧)這一目標(biāo)，是貫穿脫貧攻堅行動的現(xiàn)實問題。那么，W縣健康防貧保險的背景和過程是怎樣的？國家—市場—社會框架下的政府、企業(yè)和鄉(xiāng)村社會(貧困群體)這三股力量是如何走到一起，實現(xiàn)協(xié)作防貧的？

(一)精準(zhǔn)防貧考量引發(fā)的政府創(chuàng)新

針對可能發(fā)生的返貧致貧等問題，各地出臺了相關(guān)的政策措施，防貧保險就是其中之一。但是已有的防貧保險只針對“個人”或“貧困戶”，服務(wù)群體非常固定而難以應(yīng)對任何可能的變化，且當(dāng)出現(xiàn)新的返貧群體時，這種固定人頭或戶頭的險種卻難以實現(xiàn)實時保險兌付，從而影響因病返貧致貧群體的保障。

鑒于“固定人頭”的防貧保險存在保險供需錯位等問題，W縣創(chuàng)造性地提出針對動態(tài)變化群體的險種——“健康防貧保險”。此處不得不提到W縣委書記陸建(化名)的倡導(dǎo)，這使得健康防貧保險多了幾分個性化色彩。陸建來自農(nóng)村，主政W縣這一農(nóng)業(yè)大縣。W縣脫貧攻堅過程中，陸建認(rèn)為脫貧不能“一脫了之”，也不能完全依靠脫貧不脫政策等“補丁”措施持續(xù)聚焦貧困治理，而是要著眼長遠補上因病致貧的漏洞，否則政府將再次陷入“扶貧—脫貧—返貧—再扶貧—再返貧”的惡性循環(huán)中，這種近乎“無底洞”的治標(biāo)不治本扶貧模式也會導(dǎo)致脫貧群體特別是容易因病致貧返貧的群體難以實現(xiàn)真正發(fā)展，更難以打破貧困的代際傳遞。而在后脫貧攻堅時代，政府在考核指標(biāo)的壓力下，為應(yīng)對可能的返貧而又不得不投入大量的人財物資源，從而難以實現(xiàn)脫貧的穩(wěn)定性和持續(xù)性目標(biāo)。

2017年，W縣所在的H市提出“未貧先防”的貧困治理思路，W縣作為全市唯一的試點縣率先“吃螃蟹”。W縣政府確立了“全縣統(tǒng)籌、縣鄉(xiāng)聯(lián)動，事前框定、事后認(rèn)定，突出重點、注重實效”的24字精準(zhǔn)健康防貧原則，并推出以“精準(zhǔn)防貧保險”為核心內(nèi)容的精準(zhǔn)防貧工作機制。但這一設(shè)想提出時直接面臨的問題是，健康防貧保險為誰防？誰來防？怎么防？最終，W縣政府決定采取政府出資設(shè)立防貧基金、市場運作具體流程的辦法，建立健康防貧保險?？h財政出資400萬元作為防貧保險本金，按照每人年均50元的保費標(biāo)準(zhǔn)為全縣10%的農(nóng)村人口購買健康防貧保險。為實現(xiàn)精準(zhǔn)健康防貧，W縣確定了“兩條線”：一條是“防貧監(jiān)測線”看負(fù)擔(dān)。瞄準(zhǔn)非高標(biāo)準(zhǔn)脫貧戶和非貧低收入戶這兩類“夾心層”重點群體，組織扶貧、教育、人社、民政等有關(guān)部門，對全縣農(nóng)村人口近三年在醫(yī)療、就學(xué)、災(zāi)情等方面的有關(guān)費用及具體案例進行“大數(shù)據(jù)”分析，劃段測算、抽樣調(diào)研，分類評定防貧監(jiān)測線，花費超過這條線的“兩非”人員納入防貧重點對象，由縣防貧辦實施定向跟蹤。另一條是“防貧保障線”看收入。參照市定標(biāo)準(zhǔn)，家庭年人均可支配收入以國家現(xiàn)行農(nóng)村扶貧標(biāo)準(zhǔn)的1.5倍為限，低于1.5倍的納入防貧范圍，根據(jù)其家庭負(fù)擔(dān)情況，經(jīng)調(diào)查確認(rèn)符合救助條件的，發(fā)放保險金[8]。

(二)多重動機下的企業(yè)參與運作

W縣政府發(fā)起的健康防貧保險一開始并未得到當(dāng)?shù)乇ｋU企業(yè)的認(rèn)可，個別保險公司甚至認(rèn)為“健康防貧保險就是一個坑”，有投入而無產(chǎn)出。因此，在縣政府選擇健康防貧保險承保機構(gòu)的時候，絕大多數(shù)財險公司持觀望甚至否定態(tài)度。最終，W縣政府經(jīng)過招投標(biāo)流程，確定由P財險公司作為健康防貧保險的運營機構(gòu)。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，保險公司在參與健康防貧保險運作當(dāng)中重點考察兩個方面的因素：一是能否為企業(yè)帶來利潤；另一個是能否為企業(yè)帶來社會聲譽等無形資產(chǎn)。當(dāng)?shù)豍財險公司在對健康防貧保險這一創(chuàng)新性特殊險種做了科學(xué)論證后認(rèn)為企業(yè)能從中實現(xiàn)盈利，態(tài)度也從開始時的觀望到最后勢在必得。而此險種的保險對象主要為農(nóng)村人群，則為保險公司深入鄉(xiāng)村社會拓展保險業(yè)務(wù)提供了天然便利條件。

從2017年開始，W縣政府設(shè)立400萬防貧基金預(yù)算，由P財險公司直接入戶審核，作為健康防貧保險的“本金”。2017年至2019年底，P財險公司共走訪調(diào)查申請健康防貧保險的家庭11564戶，其中有927人符合條件，已經(jīng)按照標(biāo)準(zhǔn)兌付保險。對于企業(yè)而言，承保健康防貧保險，在政治上、經(jīng)濟上和社會聲譽上都“有利可圖”。就政治層面而言，P財險公司與政府合作開展健康防貧保險，有助于在政府機構(gòu)樹立“負(fù)責(zé)任”的企業(yè)形象，同時企業(yè)與政府保持“親清”的政商關(guān)系也有利于保險公司在當(dāng)?shù)亻_展更大范圍的業(yè)務(wù)。就健康防貧保險的經(jīng)濟層面而言，保險公司可盈利點有兩個：一是對于成功參保的，賺取賠付金額的15%的服務(wù)費；二是實施獎罰機制，每一年度總結(jié)時，對保險公司核查無誤的情況，政府給予賠付金額的5%的額外獎勵，若核查有誤，超過10件，服務(wù)費的比例降低到10%，超過15件，則扣除服務(wù)費，目前尚未出現(xiàn)核查有誤問題。從保險公司業(yè)務(wù)拓展的長遠發(fā)展看，鄉(xiāng)村社會一直是保險業(yè)可望而不可及的“潛力股”。因此，P財險公司承擔(dān)健康扶貧保險既能達到熟悉當(dāng)?shù)剞r(nóng)村社會，又能實現(xiàn)擴大企業(yè)影響的目標(biāo)。

(三)壓力體制下的村莊動員

精準(zhǔn)識別健康防貧保險對象至關(guān)重要，它是一種深入鄉(xiāng)村社會的“福利”。對受益者而言，這關(guān)乎在遭遇大病時能否得到保險保障；對村莊治理者而言，這涉及鄉(xiāng)村共同體的公平以及村莊的穩(wěn)定；對已脫貧的高收入家庭和非貧困戶而言，如保險的規(guī)則不科學(xué)，則會產(chǎn)生利益不均心理。

為調(diào)動“夾心層”群體和所在村莊村干部的積極性，W縣采取了“三線作戰(zhàn)”方法。一條線做好宣傳工作，向脫貧不穩(wěn)定貧困戶和非貧困戶中的易致貧戶講清健康防貧保險政策。一條線則采取自上而下的大數(shù)據(jù)預(yù)警與自下而上的個人申報相結(jié)合的策略，盡可能實現(xiàn)“應(yīng)保盡?！钡哪繕?biāo)。與此同時，還有一條線則是健康防貧保險作為當(dāng)?shù)乜h鄉(xiāng)兩級政府交辦給村莊的“任務(wù)”，以脫貧考核壓力的形式督促村干部在出現(xiàn)可能的因病返貧或致貧問題時，能積極主動對接脫貧不穩(wěn)定戶和非貧困戶中的易致貧戶，并輔助P財險公司入戶核查(見圖1)?？梢哉f，脫貧攻堅行動對鄉(xiāng)村治理結(jié)構(gòu)的介入程度和對村莊代理人能力提升都是前所未有的。而這種自上而下的指令任務(wù)與自下而上的信息報送能有效服務(wù)于精準(zhǔn)識別和保險發(fā)放等環(huán)節(jié)，大體遵循了費孝通先生論及的鄉(xiāng)村社會的雙軌政治邏輯[9]。

圖1 W縣健康防貧保險社保流程圖

評價健康防貧成效的關(guān)鍵指標(biāo)在于是否有脫貧不穩(wěn)定戶和易貧戶返貧致貧。目前，W縣創(chuàng)設(shè)的健康防貧保險已經(jīng)發(fā)揮出巨大的防貧成效，有兩組數(shù)據(jù)可以說明，當(dāng)?shù)孛撠毢蠓地毴藬?shù)如下：2016年，2254人；2017年，355人；2018年，20人；2019年，0人。新增致貧人數(shù)：2016年，47646人；2017年，1763人；2018年，1661人；2019年，0人。不難發(fā)現(xiàn)，2017年健康防貧保險的推行是一個關(guān)鍵節(jié)點，在此之后，W縣脫貧后返貧人數(shù)和新增致貧人數(shù)均大幅下降，直至為零。在W縣所在的H市，截至2019年底，全市共核查防貧預(yù)警對象33704戶，核實救助2992戶3270.6萬元。其中2019年核查16070戶，核實救助1454戶1755萬元[10]。

健康防貧保險源于W縣，卻走向了全國。截至2019年9月，河北、湖北、內(nèi)蒙古、甘肅、云南、青海、四川等省份140 個縣超過5000萬臨貧、易貧人群有“防貧保”提供防貧托底保障，累計保險金額 2.35萬億元，累計賠付金額近6000萬元，其顯著成效獲得了國務(wù)院扶貧辦、地方政府和受助群眾的高度認(rèn)可[11]。

四、三秩歸一：健康防貧保險中的國家—市場—社會三角互動

改革開放以來至精準(zhǔn)扶貧策略開展之前，大范圍長時段的區(qū)域性扶貧開發(fā)取得了顯著成效，但單純依賴政府投入的扶貧開發(fā)模式不但難以為繼，更影響了扶貧進度和全面建成小康社會目標(biāo)的如期達成。精準(zhǔn)扶貧開展以來，以“六個精準(zhǔn)”“五個一批”為主要形式的扶貧策略得到實踐檢驗，走出了一條具有中國本土特色的扶貧道路。在脫貧攻堅收官之年，總結(jié)過往八年的成就和經(jīng)驗不難發(fā)現(xiàn)，脫貧攻堅的手段往往產(chǎn)生了超越扶貧本身的功能，即脫貧攻堅顯示出較強的正外部性功能，如重塑基層治理格局，實現(xiàn)有序社會秩序；以消費扶貧和防貧保險等促進市場化扶貧；以扶貧車間等實現(xiàn)鄉(xiāng)村秩序重構(gòu)等。

(一)貧困治理的國家—市場—社會框架轉(zhuǎn)向邏輯

中國扶貧的復(fù)雜性使其難以用任何一種理論加以完全概括，但是政府主導(dǎo)、市場運作、社會主體的貧困治理格局已成為學(xué)界共識。中國的扶貧治理呈現(xiàn)出“政府主導(dǎo)、社會參與、自力更生、開發(fā)扶貧和全面協(xié)調(diào)發(fā)展”的模式是扶貧工作取得成功的主要原因，在中國的扶貧治理之中我們可以看到政府干預(yù)、社會動員、個體參與以及市場開發(fā)等多種元素的綜合與多重邏輯的影響[12]。改革開放以來，國家治理進路從國家大包大攬的“總體性支配”轉(zhuǎn)向以科層化、市場化為路徑的“技術(shù)治理”[13]。中國過去四十余年的經(jīng)歷說明，社會、市場、政府是影響鄉(xiāng)村秩序的三股重要力量，圍繞“發(fā)展”目標(biāo)，三者的認(rèn)知不同、行為不同就會塑造不同的鄉(xiāng)村秩序[14]。脫貧攻堅的經(jīng)驗表明，單純的“國家—社會”“社會—市場”“政府—市場”二元分析框架難以解釋當(dāng)前中國發(fā)展特別是農(nóng)村貧困治理的實踐，而應(yīng)以“國家—市場—社會”三角互動的分析框架加以解釋認(rèn)識。

就脫貧攻堅而言，從國家—社會二元秩序向國家—市場—社會三秩共進轉(zhuǎn)向是一個歷史性和現(xiàn)實性結(jié)合的過程。中國基層治理格局在于國家正式力量(基層政府)與鄉(xiāng)村代理人(村干部)之間形成了委托—代理關(guān)系。新中國成立以來，原有的國家—鄉(xiāng)紳—鄉(xiāng)村社會層級變?yōu)楝F(xiàn)在的國家—村干部—鄉(xiāng)村社會層級，這種委托—代理體制在稅費制度改革前發(fā)揮了巨大效能。稅費改革之前，鄉(xiāng)村作為經(jīng)濟社會的重要資源庫，國家力量需要在稅費征收、計劃生育等領(lǐng)域采取強勢的政權(quán)下沉策略，從而為政府在鄉(xiāng)村的代理人(村干部)賦予了較大的權(quán)力背書，以實現(xiàn)對鄉(xiāng)村社會的有效管控。但隨著稅費制度改革和計劃生育政策的調(diào)整，國家逐漸從資源的“汲取者”變?yōu)橘Y源的“給予者”，其在鄉(xiāng)村社會的控制力也相對弱化。同時，隨著大量勞動力外出務(wù)工，導(dǎo)致鄉(xiāng)村經(jīng)濟精英開始瓦解鄉(xiāng)村政治精英的權(quán)威，鄉(xiāng)村精英結(jié)構(gòu)也發(fā)生了較大變化。村干部在各種因素的疊加影響下，帶領(lǐng)鄉(xiāng)村實現(xiàn)經(jīng)濟社會發(fā)展的能力被削弱。由此，國家治理力量在鄉(xiāng)村社會呈現(xiàn)出“懸浮化”狀態(tài)，即國家退出原有的鄉(xiāng)村秩序后，對鄉(xiāng)村秩序的管理更加間接，而國家在村莊的代理人由于主客觀因素并未建立起滿足鄉(xiāng)村發(fā)展需要的新秩序。在扶貧領(lǐng)域，國家—社會結(jié)構(gòu)下的政府與代理人之間更多是扶貧政策與財政資源的掌控者和承接者關(guān)系，導(dǎo)致扶貧過程中往往容易出現(xiàn)“精英俘獲”現(xiàn)象，扶貧的精準(zhǔn)性大打折扣。而限于國家(非營利性)—社會(經(jīng)濟發(fā)展受限)雙主體性質(zhì)的特殊性，又難以使資源得到增值并實現(xiàn)扶貧資源的最優(yōu)配置。因此，脫貧攻堅作為公共服務(wù)的一種特殊形式，要在有限的時間和資源環(huán)境下，實現(xiàn)資源的最優(yōu)利用，急需借助市場這個中間力量。市場力量一方面能夠參與產(chǎn)業(yè)扶貧、消費扶貧等助力脫貧攻堅，另一方面也能作為政府的被委托方，以第三方的身份參與防貧保險等領(lǐng)域。值得注意的是，市場力量在扶貧領(lǐng)域的凸顯并不意味著取代鄉(xiāng)村原有“準(zhǔn)行政”機構(gòu)的力量，而是在政府和村干部精準(zhǔn)識別貧困群體后，以市場原則參與精準(zhǔn)扶貧。

國家—市場—社會三角關(guān)系，重在目標(biāo)導(dǎo)向，以解決現(xiàn)實問題為核心。國家—市場—社會三角互動的本質(zhì)是目標(biāo)導(dǎo)向，從而形成三秩歸一。在脫貧攻堅領(lǐng)域中的這個“一”即實現(xiàn)穩(wěn)定可持續(xù)的脫貧目標(biāo)。正是在目標(biāo)導(dǎo)向的牽引下，鄉(xiāng)村發(fā)展的利益相關(guān)方才能構(gòu)建起“我為人人，人人為我”的有效合作機制。政府、市場與社會協(xié)同參與貧困治理的過程，蘊含著體制外和體制內(nèi)等多重資源的有機整合[15]。在這一框架下，政府有著強大的資源整合能力，特別是對鄉(xiāng)村社會的控制力伴隨著脫貧攻堅的不斷推進而日益加強。與此同時，商業(yè)邏輯下的市場力量在參與脫貧攻堅行動以獲得經(jīng)濟回報的同時，也能得到政治和道德上的收益。

(二)有為政府、有效市場與有序社會的協(xié)作

當(dāng)前，政府主導(dǎo)、社會主體和市場運作的貧困治理格局已基本形成，但在具體事務(wù)的操作上仍存在較大難度，其中市場力量參與貧困治理的程度仍受經(jīng)濟因素等限制。因此，健康扶貧保險更顯獨特價值。在W縣健康防貧機制設(shè)計和運行過程中，當(dāng)?shù)卣佑谥鲗?dǎo)地位，從健康防貧保險的設(shè)想到“夾心層”群體的大數(shù)據(jù)庫建設(shè)，從專設(shè)防貧基金到監(jiān)督考核，政府“看得見的手”始終存在。而作為健康扶貧保險承保機構(gòu)的P財險公司則是工具化的市場力量，P財險公司與W縣政府形成了一種政府購買社會服務(wù)的權(quán)利義務(wù)關(guān)系。作為健康防貧保險的受益者，受益群體及其所在鄉(xiāng)村一方面要做到如實上報貧困信息，另一方面要承接上級政府部門的監(jiān)督考核。而在貧困村，作為政府代理人的村干部在脫貧攻堅過程中越來越表現(xiàn)出“行政化”色彩，即村干部職業(yè)化趨向明顯。在壓力型體制下，村干部可以不付出村莊額外資源，既能完成政府交辦的任務(wù)，又能在健康防貧保險識別與兌付過程中增強威信，降低村莊返貧風(fēng)險。因此，脫貧攻堅和健康防貧保險運行過程在事實上也是國家力量下沉鄉(xiāng)村，重構(gòu)鄉(xiāng)村治理秩序的過程。

在W縣健康防貧保險案例中，其創(chuàng)設(shè)的動議雖帶有一定的個人化痕跡，但不可否認(rèn)的是政績驅(qū)動是當(dāng)?shù)卣鲃幼鳛榈母具壿嫛＝】捣镭毐ｋU首先由當(dāng)?shù)卣l(fā)起，政府以公共秩序的主導(dǎo)者、公共事務(wù)的組織者和公共利益的監(jiān)督者身份主導(dǎo)健康防貧保險機制構(gòu)建與運行，主要承擔(dān)因病致貧群體的信息收集整理、指令上傳下達和監(jiān)督機制運行等任務(wù)。這樣，政府一方面能夠降低精準(zhǔn)識別等行政成本高企的壓力，降低與鄉(xiāng)村社會全面直接接觸而可能產(chǎn)生的信任風(fēng)險，另一方面又能保持對脫貧攻堅的主導(dǎo)地位，以較小的代價實現(xiàn)持續(xù)穩(wěn)定脫貧(防貧)的最優(yōu)成效。同時，W縣政府設(shè)立縣級防貧辦公室作為專職防貧機構(gòu)，負(fù)責(zé)處理與防貧有關(guān)的事宜，具體實現(xiàn)了機構(gòu)職能的專門化和高效化。

在W縣健康防貧保險機制中，企業(yè)力量遵循市場經(jīng)濟原則，在科學(xué)評估盈利與否的前提下，主動參與健康防貧保險承保機構(gòu)的招投標(biāo)活動中，主要承擔(dān)“本金”運營、入戶核查和保費發(fā)放等任務(wù)。在保持企業(yè)盈利的同時，也能實現(xiàn)政治和道德上的收益。而這一機制的巧妙之處在于將企業(yè)的經(jīng)濟回報與識別核查的準(zhǔn)確度掛鉤，從而實現(xiàn)了政府對企業(yè)的壓力傳導(dǎo)。作為健康防貧的直接目標(biāo)群體，已脫貧但不穩(wěn)定的群體和非貧困戶中易貧戶被賦予自下而上申請保險的權(quán)利，積極性得到調(diào)動，其所處村莊的村干部在考核壓力下，也能主動幫助目標(biāo)群體完成相關(guān)程序。由此，政府、市場和社會三股力量在健康防貧目標(biāo)引導(dǎo)下，實現(xiàn)了“1+1+1>3”的成效。

值得注意的是，在W縣健康防貧保險機制創(chuàng)建發(fā)展過程中，隱藏著橫向委托的“項目制”原理：健康扶貧保險作為防止因病返貧致貧的有效策略被設(shè)置為“目標(biāo)”，但如何實現(xiàn)目標(biāo)的落地成為技術(shù)性難題，而健康防貧保險則將目標(biāo)轉(zhuǎn)換為政府主導(dǎo)下的扶貧項目。在目標(biāo)具體化為項目的背后不難發(fā)現(xiàn)，健康防貧保險以項目的形式，由政府出資設(shè)立，借助P財險公司的專業(yè)技術(shù)優(yōu)勢盤活現(xiàn)有資源，實現(xiàn)資源的增值，降低政府脫貧成本，同時增強企業(yè)活力，進而實現(xiàn)防貧目標(biāo)。這其中，項目制的形式也將部分權(quán)責(zé)讓渡給市場力量，從而降低政府向社會直接下達指令性政策帶來的信任降低等問題。

五、總結(jié)與討論

縱觀新中國70余年的扶貧開發(fā)歷史后發(fā)現(xiàn)，改革開放以來，伴隨經(jīng)濟高速發(fā)展的政府一元力量主導(dǎo)下的扶貧開發(fā)行動取得了顯著成效，但在21世紀(jì)初卻面臨著“減貧減不動”的困境，延續(xù)扶貧開發(fā)的路徑難以如期實現(xiàn)脫貧和全面建成小康社會的目標(biāo)，而其背后的邏輯是政府、市場和社會三股力量的分離邏輯。2013年精準(zhǔn)扶貧戰(zhàn)略實施以來，“六個精準(zhǔn)”“五個一批”的脫貧攻堅戰(zhàn)構(gòu)建起政府主導(dǎo)、市場運作和社會主體的大扶貧格局，政府力量充分吸納市場力量和鄉(xiāng)村社會力量，共同作用于脫貧攻堅，形成了目標(biāo)導(dǎo)向下的“三秩歸一”效果。在后脫貧攻堅時代，如何有效防貧成為當(dāng)前貧困治理的重點內(nèi)容。

W縣健康防貧保險是實現(xiàn)脫貧攻堅穩(wěn)定性和持續(xù)性的有效舉措，在這一創(chuàng)新機制的背后，政府、企業(yè)和貧困村莊圍繞健康防貧目標(biāo)發(fā)揮各自優(yōu)勢，以目標(biāo)導(dǎo)向思路，形成了國家—市場—社會三角力量的互動協(xié)作。在這一微觀視野中，國家—市場—社會分析框架遵循有為政府、有效市場和有序社會的原則，以“健康防貧”為核心目標(biāo)，形成了防貧治理的新模式。繼而，健康防貧保險機制作為政府脫貧攻堅的具體手段，在運行過程中逐漸轉(zhuǎn)向防貧機制的項目化運作。在后脫貧攻堅和鄉(xiāng)村振興并舉的當(dāng)下，國家—市場—社會分析框架既是深化認(rèn)識脫貧攻堅“之所以能”的有效工具，也是鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略特別是鄉(xiāng)村治理有效的實踐思路。但在后脫貧攻堅時代，如何激發(fā)市場力量和社會力量更好地參與到鄉(xiāng)村發(fā)展過程是一個現(xiàn)實問題，在鄉(xiāng)村內(nèi)生發(fā)展資源不足，有效需求市場相對較弱的情況下，市場力量參與鄉(xiāng)村發(fā)展的積極性和具體路徑仍有待考察。