曾雪偉,陳興明
(佛山市中醫(yī)院 放射科,廣東 佛山 528000)
在人口老齡化現(xiàn)象的加重促進(jìn)下,近幾年在臨床上腦卒中患者的人數(shù)增加明顯。腦卒中發(fā)病突然,患者極易出現(xiàn)多種吞咽異?,F(xiàn)象,包括飲水嗆咳及吞咽延遲等,對(duì)于患者治療以及生活質(zhì)量的損害明顯[1]。對(duì)患者吞咽異常進(jìn)行干預(yù)的前提是明確判斷患者吞咽功能障礙情況及臨床表現(xiàn),目前對(duì)腦卒中患者吞咽困難的影像檢測(cè),主要是依靠吞咽X 線熒光透視檢查。目前臨床吞咽困難患者公認(rèn)的檢查標(biāo)準(zhǔn)是,對(duì)患者吞咽相關(guān)結(jié)構(gòu)異常及功能異常進(jìn)行檢測(cè)分析[2]。準(zhǔn)確的影像檢測(cè)評(píng)估吞咽情況,可以準(zhǔn)確判斷患者并發(fā)癥表現(xiàn),并進(jìn)一步采取針對(duì)性的干預(yù)措施,這就需要掌握不同影像學(xué)檢測(cè)結(jié)果與腦卒中患者實(shí)際吞咽困難的臨床表現(xiàn)相關(guān)性[3]。因而本次研究主要針對(duì)腦卒中患者吞咽困難影像學(xué)異常表現(xiàn)與其臨床表現(xiàn)的相關(guān)性進(jìn)行調(diào)查和研究。
選擇我院收治的70 例吞咽困難的腦卒中住院患者,收治時(shí)間為2017 年3 月至2020 年10 月期間,男性患者45 例,女性患者25 例,平均年齡為(62.26±2.14)歲,平均入院時(shí)間為(6.21±1.22)d;患者在參與研究之前,需進(jìn)行基礎(chǔ)資料收集?;颊呋蚴潜O(jiān)護(hù)人提供親簽研究知情書(shū)及參與同意書(shū)。
納入標(biāo)準(zhǔn):1)患者接受臨床檢查,確診為腦卒中[4];2)患者伴有明顯吞咽困難情況;3)患者無(wú)明顯誤吸表現(xiàn);4)患者無(wú)其他嚴(yán)重疾??;5)患者可以接受放射檢查;6)患者不存在顯著的感覺(jué)性失語(yǔ),或是智能障礙;7)患者以及監(jiān)護(hù)人同意參與研究。
排除標(biāo)準(zhǔn):1)患者存在其他臟器疾病,如肝癌等;2)患者不處于病情嚴(yán)重程度;3)患者曾經(jīng)因其他原因出現(xiàn)吞咽障礙[5];4)患者無(wú)法接受放射檢查;5)患者存在嚴(yán)重視聽(tīng)障礙;6)患者存在精神類疾病,或是家族病史;7)患者因非醫(yī)學(xué)原因無(wú)法全程參與研究。
使用X 線機(jī)(西門子ZSD 153B-10 型)作為檢查儀器,一旦患者檢查期間出現(xiàn)誤吸,可以通過(guò)可旋轉(zhuǎn)床位進(jìn)行體位引流干預(yù),并使用X 線錄像儀(SNOY-vo-581x 型)對(duì)透視檢查過(guò)程進(jìn)行錄制和同步播放,實(shí)驗(yàn)室準(zhǔn)備硫酸鋇混懸液代替稀液體食物及糊狀食物,濃度分別為60 %、180 %,同時(shí)在餅干上涂抹鋇劑,代替固體食物[6]。
患者入院后7 d 內(nèi),對(duì)所有患者進(jìn)行統(tǒng)一臨床評(píng)估和吞咽X 線熒光透視檢查,臨床評(píng)估內(nèi)容主要是對(duì)患者臨床癥狀表現(xiàn)進(jìn)行詳細(xì)觀察和記錄;吞咽X 線熒光透視檢查:患者依次吞咽準(zhǔn)備好的不同形狀食物的鋇劑替代品,取用劑量分別為1 和3 mL、以及固體3 g,若是出現(xiàn)誤吸現(xiàn)象,則馬上停止檢查。檢查前需要使用電視透視檢查患者的前后位、側(cè)位,范圍包括患者的口咽、軟腭及氣道等,側(cè)位檢測(cè)影像主要應(yīng)用于吞氧氣管功能的分析,而前后位則應(yīng)用于吞咽功能對(duì)稱性的評(píng)估[7]。
本次選擇統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 22.2 作為數(shù)據(jù)處理工具,自變量選擇患者臨床表現(xiàn),應(yīng)變量選擇患者影像學(xué)異常表現(xiàn),單因素分析后進(jìn)行多因素分析,采取Logistic 回歸分析法,P<0.05。
表1 數(shù)據(jù)中顯示,70 例患者中唇閉合異常10 例,舌運(yùn)障礙9 例,軟腭運(yùn)動(dòng)障礙10 例,咽蠕動(dòng)減弱8 例,聲門關(guān)閉不全4 例,環(huán)咽肌打開(kāi)異常10 例,會(huì)厭返折不全10 例,以及誤吸9 例。
表1 腦卒中患者吞咽困難影像學(xué)異常表現(xiàn)檢測(cè)結(jié)果表
表2 是經(jīng)過(guò)單因素分析所得數(shù)據(jù),從表2 可知,食物口角漏出與唇閉合異常影像表現(xiàn)相關(guān),構(gòu)音障礙及舌肌無(wú)力與舌運(yùn)障礙影像表現(xiàn)相關(guān),構(gòu)音障礙與軟腭運(yùn)動(dòng)障礙影像表現(xiàn)相關(guān),進(jìn)食嗆咳與聲門關(guān)閉不全影像表現(xiàn)相關(guān),用力吞咽、進(jìn)食后嗓音變化與環(huán)咽肌打開(kāi)異常影像表現(xiàn)相關(guān),喉上抬差、咽反射減弱與會(huì)厭返折不全影像表現(xiàn)相關(guān),進(jìn)食嗆咳與誤吸影像表現(xiàn)相關(guān)(P<0.05)。
表2 分析得出與吞咽困難影像學(xué)異常表現(xiàn)相關(guān)的臨床表現(xiàn),采取Logistic 回歸分析法對(duì)表2 得出的結(jié)果進(jìn)行多因素分析,結(jié)果如表3,表3 與表2 結(jié)果吻合。
表2 單因素分析結(jié)果
表3 多因素分析結(jié)果
腦卒中一直是臨床發(fā)病率極高的疾病,患者多為老年人,且多半有吞咽困難表現(xiàn),吞咽過(guò)程是一種復(fù)雜度極高的生理反射過(guò)程,其主要分為3 種不同的功能時(shí)期,大部分腦卒中患者出現(xiàn)吞咽困難多為口期、咽期、喉期,極少出現(xiàn)在食管期[8]。本次研究之中,70 例患者中唇閉合異常10 例,舌運(yùn)障礙9 例,軟腭運(yùn)動(dòng)障礙10 例,咽蠕動(dòng)減弱8 例,聲門關(guān)閉不全4 例,環(huán)咽肌打開(kāi)異常10 例,會(huì)厭返折不全10 例及誤吸9 例;腦卒中患者在口腔期出現(xiàn)吞咽困難,最主要的臨床表現(xiàn)是舌運(yùn)動(dòng)及顎運(yùn)動(dòng)障礙所導(dǎo)致,舌前2/3 位置若是出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)功能異常,會(huì)導(dǎo)致舌上抬、推動(dòng)食團(tuán)以及塑形出現(xiàn)障礙,在進(jìn)食過(guò)程中會(huì)有仰頭動(dòng)作、構(gòu)音障礙等出現(xiàn)[9]。咽期出現(xiàn)吞咽困難,多是因其喉部結(jié)構(gòu)出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙,同時(shí)相互運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào),患者咽腔及鼻腔無(wú)法正常閉合,進(jìn)而出現(xiàn)鼻腔反流的情況[10]。建立回歸方程,進(jìn)行單因素及多因素的分析,結(jié)果中顯示,食物口角漏出與唇閉合異常影像表現(xiàn)相關(guān),構(gòu)音障礙及舌肌無(wú)力與舌運(yùn)障礙影像表現(xiàn)相關(guān),構(gòu)音障礙與軟腭運(yùn)動(dòng)障礙影像表現(xiàn)相關(guān),進(jìn)食嗆咳與聲門關(guān)閉不全影像表現(xiàn)相關(guān),用力吞咽、進(jìn)食后嗓音變化與環(huán)咽肌打開(kāi)異常影像表現(xiàn)相關(guān),喉上抬差、咽反射減弱與會(huì)厭返折不全影像表現(xiàn)相關(guān),進(jìn)食嗆咳與誤吸影像表現(xiàn)相關(guān)(P<0.05)?;颊叱霈F(xiàn)進(jìn)食嗆咳或是固體食物吞咽后出現(xiàn)嗆咳癥狀,均與聲門關(guān)閉不全相關(guān)。進(jìn)食嗆咳主要指患者在進(jìn)食時(shí)出現(xiàn)嗆咳,其與固體食物吞咽后出現(xiàn)嗆咳均明顯提示患者可能存在誤吸障礙,與聲門關(guān)閉不全相關(guān)的主要在吞咽中所出現(xiàn)的誤吸,也就是患者吞咽食物在進(jìn)入喉前庭時(shí),會(huì)通過(guò)聲帶之間縫隙向聲門下腔漏出從而導(dǎo)致誤吸情況[11]。腦血管疾病患者出現(xiàn)環(huán)咽肌打開(kāi)不全,多是其腦干反射高反應(yīng)性所出現(xiàn)的一種現(xiàn)象,同時(shí)也可能是因喉上抬的幅度不足,使得環(huán)咽肌前壁無(wú)法向前上方進(jìn)行充分運(yùn)動(dòng),打開(kāi)程度受到明顯影響?;颊吆聿繒?huì)出現(xiàn)吞咽后食物梗阻、難以咽下或是需要重復(fù)吞咽,因此滯留的食物會(huì)隨著氣道向前,經(jīng)過(guò)聲帶后導(dǎo)致患者嗓音出現(xiàn)改變[12]?;颊叱霈F(xiàn)與會(huì)厭返折不全異常影像結(jié)果,主要是與喉部咽反射減弱及分次吞咽等臨床表現(xiàn)相關(guān),而本次研究中的回歸分析結(jié)果,證實(shí)了喉上抬動(dòng)作完成效果,直接對(duì)患者會(huì)厭返折程度造成影響[13]。患者出現(xiàn)咽反射減弱及感覺(jué)減退等現(xiàn)象,可能與咽喉肌的無(wú)力相關(guān),也是患者迷走神經(jīng)及舌咽神經(jīng)被損傷所導(dǎo)致[14]。嗆咳是當(dāng)前臨床對(duì)誤吸進(jìn)行判斷的主要臨床表現(xiàn),一旦咽啟動(dòng)延遲或是出現(xiàn)喉上抬幅度不足的情況,則聲帶、以及會(huì)厭會(huì)表現(xiàn)無(wú)力,無(wú)法對(duì)喉部進(jìn)行有效關(guān)閉,多是因食團(tuán)誤入到氣道所造成[15]。
綜合分析所得研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),腦卒中患者的吞咽困難影響異常表現(xiàn),與患者在臨床上的部分表現(xiàn)存在極為密切的相關(guān)性,因此對(duì)腦卒中患者加強(qiáng)吞咽X 線熒光透視檢查,對(duì)于預(yù)防和干預(yù)患者臨床表現(xiàn),以及加強(qiáng)患者臨床吞咽困難治療效果明顯。