DRG 改革背景下負(fù)治向理醫(yī)策療略行*為的成因分析及

陳雙慧 肖馨怡 吳海波

近年來(lái)，隨著人口老齡化進(jìn)程的日益加快和疾病譜的不斷變化，我國(guó)醫(yī)療服務(wù)需求呈現(xiàn)出快速增長(zhǎng)的發(fā)展態(tài)勢(shì)，醫(yī)療費(fèi)用因此不斷攀升。為解決傳統(tǒng)醫(yī)保按項(xiàng)目付費(fèi)下醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，我國(guó)自2008 年起開始探索按疾病診斷相關(guān)分組（diagnosis related group，DRG）的醫(yī)保支付方式改革。實(shí)踐表明，十多年來(lái)的改革對(duì)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為及服務(wù)質(zhì)量產(chǎn)生了很大影響，在規(guī)范醫(yī)療行為的同時(shí)，也導(dǎo)致了諸多不可預(yù)料的負(fù)向行為[1]。

1 DRG 支付方式改革背景下的負(fù)向醫(yī)療行為分析

負(fù)向醫(yī)療行為是指醫(yī)生在診治患者的過(guò)程中利用醫(yī)患關(guān)系信息不對(duì)稱的絕對(duì)優(yōu)勢(shì)，通過(guò)各種手段獲得不合理補(bǔ)償?shù)尼t(yī)療行為。根據(jù)既往研究及實(shí)際案例，DRG 支付方式改革中負(fù)向醫(yī)療行為包括以下幾種情形。

1.1 選擇性收治患者

由于患者在疾病治療中存在個(gè)體差異，病情發(fā)展及疾病預(yù)后也存在一定的不確定性；再加上醫(yī)保對(duì)DRG 各分組賠付的費(fèi)率在一定時(shí)期內(nèi)又是固定的，對(duì)于老年以及重癥患者來(lái)說(shuō)，發(fā)生合并癥、并發(fā)癥的可能性更大，需要消耗更多的醫(yī)療資源，治療成本必然隨之上升，超支風(fēng)險(xiǎn)在所難免。在此背景下，醫(yī)生在收治患者時(shí)可能出現(xiàn)推諉老年、重癥患者的不良醫(yī)療行為，不收治或?qū)⑵滢D(zhuǎn)診到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)。對(duì)于醫(yī)生來(lái)說(shuō)，選擇收治輕癥患者可以避免承擔(dān)超支風(fēng)險(xiǎn)，但不利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)樹立良好形象；對(duì)于患者來(lái)說(shuō)，失去的是良好的就醫(yī)資源，甚者加重病情，不利于社會(huì)健康水平的提高。

1.2 誘導(dǎo)住院、醫(yī)患合謀騙保

在DRG 改革的背景下，醫(yī)生也可能做出與按項(xiàng)目付費(fèi)制度下相同的不良醫(yī)療行為。如在收治患者時(shí)，可能會(huì)降低住院的標(biāo)準(zhǔn)，讓不需要住院的患者通過(guò)住院來(lái)獲得醫(yī)保賠付。甚至與患者合謀騙保，虛構(gòu)住院行為。然而，與按項(xiàng)目付費(fèi)制度下醫(yī)生會(huì)提高患者出院標(biāo)準(zhǔn)的行為相反，按DRG 付費(fèi)的制度下醫(yī)生可能會(huì)采取降低出院標(biāo)準(zhǔn)的行為，因?yàn)榇虬顿M(fèi)的機(jī)制要求患者占用盡可能少的醫(yī)療資源，盡早出院可以幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)節(jié)省成本。此外，國(guó)家醫(yī)療保障局在《國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組（CHS-DRG）細(xì)分組方案（1.0 版）的通知》中提出，DRG 通常只適用于診斷和治療方式對(duì)病例的資源消耗和治療結(jié)果影響顯著的病例，如急性住院病例；對(duì)于不適用的范圍如康復(fù)病例和需長(zhǎng)期住院的病例，需要做“除外”的處理，這可能會(huì)誘導(dǎo)醫(yī)生不合理地利用特殊病例的處理規(guī)則來(lái)獲取更多補(bǔ)償[2]。對(duì)于醫(yī)生來(lái)說(shuō)，收治更多患者會(huì)增加其績(jī)效收入，但同時(shí)也存在被處罰的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)醫(yī)保監(jiān)管部門來(lái)說(shuō)，需要對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支出更多的醫(yī)?；?，同時(shí)也增加了其糾查騙保的工作量；而對(duì)于患者來(lái)說(shuō)，被誘導(dǎo)住院則增加了其就醫(yī)負(fù)擔(dān)，甚至不利于身心健康。

1.3 低碼高編、分解住院

醫(yī)生對(duì)醫(yī)?；颊叩脑\斷過(guò)程中，由于診斷流程的不規(guī)范和技術(shù)的不成熟，可能會(huì)出現(xiàn)低碼高編的行為，即將患者的疾病診斷相關(guān)分組上升到更多賠付的分組中，但對(duì)患者使用的醫(yī)療資源不變。甚至出現(xiàn)分解住院的行為，通過(guò)引導(dǎo)同一患者多次住院、多次入組來(lái)獲取更多醫(yī)保賠付。對(duì)于醫(yī)生來(lái)說(shuō)，低碼高編、分解住院能夠增加其績(jī)效收入，但可能導(dǎo)致的后果就是被醫(yī)療機(jī)構(gòu)處罰；而對(duì)于醫(yī)保監(jiān)管部門和患者來(lái)說(shuō)，則需要支付更多的費(fèi)用，這勢(shì)必加重二者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

1.4 將臨床檢查置于門診

由于DRG 打包付費(fèi)僅包含住院的各類檢查項(xiàng)目，為了節(jié)省醫(yī)療資源，醫(yī)生可能會(huì)將必要的檢查置于門診，從而將檢查費(fèi)用排除在打包的項(xiàng)目之外。由于我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)保制度對(duì)門診費(fèi)用報(bào)銷的起報(bào)線高，有些地方對(duì)門診費(fèi)用甚至不予報(bào)銷，故醫(yī)生能夠通過(guò)開門診檢查的處方獲得額外收入。而患者需要支付額外的檢查費(fèi)用，其就醫(yī)壓力可想而知。

1.5 使用比常規(guī)水平更低廉的技術(shù)

由于各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)水平參差不齊，故國(guó)家并未對(duì)使用何種技術(shù)作出明確規(guī)定。在對(duì)患者進(jìn)行治療時(shí)，醫(yī)生可能會(huì)使用比常規(guī)水平更低廉的醫(yī)療技術(shù)來(lái)控制成本。甚至?xí)p少必要的醫(yī)療服務(wù)，放任合并癥、并發(fā)癥的發(fā)生，這種情況非常不利于患者健康的恢復(fù)。此外，不使用費(fèi)用更高昂但更加先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)，也必然會(huì)影響我國(guó)醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展與進(jìn)步。

1.6 工作積極性降低

為確保病案首頁(yè)的填寫更加規(guī)范，需要對(duì)醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)及考核，同時(shí)，需要改變以往慣用的臨床行為，這勢(shì)必會(huì)增加醫(yī)生的工作量。在此背景下，醫(yī)生在應(yīng)對(duì)改革變化時(shí)，通常會(huì)持消極的態(tài)度，甚至在工作中產(chǎn)生抵觸行為，很顯然，如此局面必然會(huì)影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行的穩(wěn)定性。眾所周知，DRG 付費(fèi)的制度下，醫(yī)生開具的處方與自身利益相關(guān)性不大，這勢(shì)必可能會(huì)導(dǎo)致部分醫(yī)生忽略醫(yī)德、不關(guān)心患者的健康狀況。這不符合患者獲取高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的訴求，同時(shí)也不利于患者恢復(fù)健康。

在DRG 支付方式改革的實(shí)操中，可能還存在其他負(fù)向醫(yī)療行為。負(fù)向醫(yī)療行為的存在，與改革控費(fèi)的目的相悖，不利于改革的順利實(shí)施，同時(shí)，也不利于我國(guó)醫(yī)保基金的安全及社會(huì)健康水平的提高。

2 導(dǎo)致負(fù)向醫(yī)療行為的成因分析

舞弊三角理論由美國(guó)審計(jì)學(xué)家W Steve Albrecht 提出，用于分析舞弊行為。該理論全面地詮釋了舞弊行為的形成原因，即壓力（pressure）、機(jī)會(huì)（opportunity）及自我合理化（self rationalization）3 方 面 的 綜 合 作 用[3]，缺 少 其 中 任 何一個(gè)因素，舞弊行為都不會(huì)發(fā)生。負(fù)向醫(yī)療行為是醫(yī)生在醫(yī)療領(lǐng)域利用其職能及優(yōu)勢(shì)做出的舞弊行為，運(yùn)用該理論對(duì)負(fù)向醫(yī)療行為的成因進(jìn)行深入分析，詳情見圖1。

圖1 DRG 支付方式改革中負(fù)向醫(yī)療行為成因分析

2.1 壓力因素是負(fù)向醫(yī)療行為的首要?jiǎng)訖C(jī)

壓力是指人們?cè)谟?、需求等的刺激下產(chǎn)生的一種心理負(fù)擔(dān)，并誘發(fā)相對(duì)應(yīng)的逐利行為[4]。醫(yī)生對(duì)金錢的向往、利益的追逐是構(gòu)成負(fù)向醫(yī)療行為的第一要素，負(fù)向醫(yī)療行為的本質(zhì)就是醫(yī)生對(duì)利益的追逐。

2.1.1 醫(yī)生維持收入的逐利壓力

按DRG 打包付費(fèi)的支付方式使得醫(yī)生的收入與其開具的處方脫鉤，相比按項(xiàng)目付費(fèi)制度，醫(yī)生的提成收入減少，導(dǎo)致利益受損。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)未對(duì)醫(yī)生做出補(bǔ)償?shù)那闆r下，作為追求利益最大化的“經(jīng)濟(jì)人”，醫(yī)生可能做出諸如降低入院標(biāo)準(zhǔn)、分解住院等負(fù)向醫(yī)療行為，來(lái)獲得更多醫(yī)保賠付，以維持收入水平。此外，DRG 支付方式改革在醫(yī)生本就繁重的工作壓力下增加了其工作強(qiáng)度，醫(yī)生認(rèn)為勞動(dòng)付出與收入不成正比，應(yīng)得收入應(yīng)該遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于實(shí)際收入，造成了醫(yī)生的心態(tài)失衡。進(jìn)而利用各種手段誘導(dǎo)患者需求，做出負(fù)向醫(yī)療行為來(lái)追逐利益，期盼得到與勞動(dòng)付出相適應(yīng)的經(jīng)濟(jì)回報(bào)。

2.1.2 醫(yī)生規(guī)避超支風(fēng)險(xiǎn)的壓力

在傳統(tǒng)按項(xiàng)目付費(fèi)的制度下，由于醫(yī)療行為的復(fù)雜性和不確定性，醫(yī)保支付風(fēng)險(xiǎn)往往由醫(yī)保監(jiān)管部門和醫(yī)?；颊叱袚?dān)。而DRG 付費(fèi)的制度下，事先約定好每一病種的費(fèi)率并打包付費(fèi)的模式實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保支付風(fēng)險(xiǎn)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)移。在此背景下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必定會(huì)改變管理模式，醫(yī)生會(huì)考慮到患者的醫(yī)療費(fèi)用超支可能會(huì)影響到自己的績(jī)效收入。在規(guī)避超支風(fēng)險(xiǎn)的壓力下，醫(yī)生可能會(huì)做出諸如選擇輕癥患者等負(fù)向醫(yī)療行為。

2.2 機(jī)會(huì)因素是負(fù)向醫(yī)療行為的重要誘因

機(jī)會(huì)是有利于負(fù)向醫(yī)療性產(chǎn)生的環(huán)境條件，包括制度不完善、對(duì)醫(yī)生內(nèi)部控制建設(shè)落后、處罰措施不明確等制度設(shè)計(jì)上的漏洞。DRG 支付方式改革中產(chǎn)生負(fù)向醫(yī)療行為的機(jī)會(huì)因素主要表現(xiàn)為信息不對(duì)稱、法律法規(guī)不健全及監(jiān)管效能低下。

2.2.1 各利益主體信息不對(duì)稱是負(fù)向醫(yī)療行為的根源

在與改革高度相關(guān)的利益群體即醫(yī)保監(jiān)管部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保患者中，由于醫(yī)療服務(wù)提供的專業(yè)性和特殊性，醫(yī)生在信息不對(duì)稱中占有絕對(duì)優(yōu)勢(shì)。同時(shí)，醫(yī)?；颊叩脑V求是恢復(fù)健康，所以會(huì)服從醫(yī)生的診斷和處方，因此，醫(yī)生就有機(jī)會(huì)通過(guò)誘導(dǎo)住院、改變收費(fèi)渠道等負(fù)向醫(yī)療行為從患者處獲取更多的費(fèi)用。由于診療行為存在復(fù)雜性，并且醫(yī)保監(jiān)管部門的醫(yī)療知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)相對(duì)缺乏，其對(duì)醫(yī)療行為的合理性難以判定，因此，醫(yī)生有機(jī)會(huì)通過(guò)不正當(dāng)手段獲得更多醫(yī)保賠付。

2.2.2 法律法規(guī)不健全是負(fù)向醫(yī)療行為的漏洞

我國(guó)在社保領(lǐng)域的法律是《社會(huì)保險(xiǎn)法》，它是醫(yī)?；鸨O(jiān)管的上位法，也是處理欺詐騙保案件的主要法律依據(jù)[5]。但是該法對(duì)欺詐騙保的具體行為未作出明確解釋，對(duì)在DRG 支付方式改革中出現(xiàn)的諸如低碼高編等新式騙保行為更未做出明確規(guī)定。因此，很難依據(jù)法律對(duì)負(fù)向醫(yī)療行為進(jìn)行欺詐判定，更不用說(shuō)承擔(dān)法律責(zé)任，為負(fù)向醫(yī)療行為的發(fā)生提供了可乘之機(jī)。

2.2.3 監(jiān)管效能低下是負(fù)向醫(yī)療行為的重要推手

在按項(xiàng)目付費(fèi)制度下，對(duì)醫(yī)療行為的監(jiān)管主要集中于開具的處方是否合理；而DRG 付費(fèi)制度下，對(duì)醫(yī)療行為的監(jiān)管更關(guān)注患者入組的準(zhǔn)確性。監(jiān)管重點(diǎn)的變化給醫(yī)療行為監(jiān)管帶來(lái)了新問(wèn)題。由于改革尚處于探索時(shí)期，因編碼選擇和病案質(zhì)量造成的低碼高編等新式騙保行為，監(jiān)管部門缺乏非常精準(zhǔn)、高效的監(jiān)控手段，及按診療路徑制定的監(jiān)管體系。因此，無(wú)法形成標(biāo)準(zhǔn)化的評(píng)判機(jī)制，只有在擁有臨床經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)編碼知識(shí)的編碼人員審查病例后，才能對(duì)負(fù)向醫(yī)療行為給出權(quán)威評(píng)判[6]。同時(shí)，隨著改革由試點(diǎn)走向推廣，各地醫(yī)保監(jiān)管部門以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的監(jiān)管任務(wù)越來(lái)越多、壓力越來(lái)越大，監(jiān)管效能的低下助推了負(fù)向醫(yī)療行為的發(fā)生。

2.3 自我合理化是負(fù)向醫(yī)療行為的主觀內(nèi)因

自我合理化是指存在某種態(tài)度、想法或觀念，部分醫(yī)生能夠利用這一觀念將其負(fù)向醫(yī)療行為合理化，佯裝成與自身的道德準(zhǔn)則、行為理念相統(tǒng)一。這種自我開脫的借口和扭曲的心態(tài)是負(fù)向醫(yī)療行為產(chǎn)生的重要內(nèi)在原因。醫(yī)生做出負(fù)向醫(yī)療行為的自我合理化心態(tài)主要有以下幾種。

2.3.1 認(rèn)為負(fù)向醫(yī)療行為不是欺詐行為

不論是在傳統(tǒng)按項(xiàng)目付費(fèi)還是DRG 付費(fèi)的制度下，醫(yī)療行為不規(guī)范的問(wèn)題都廣泛存在，部分醫(yī)生認(rèn)為這種現(xiàn)象是行業(yè)普遍現(xiàn)象，意識(shí)不到負(fù)向醫(yī)療行為的嚴(yán)重性，更不會(huì)認(rèn)為負(fù)向醫(yī)療行為會(huì)構(gòu)成欺詐。盡管有部分醫(yī)生會(huì)意識(shí)到負(fù)向醫(yī)療行為可能存在違規(guī)，但仍會(huì)存在僥幸心理。

2.3.2 醫(yī)生對(duì)DRG 支付方式改革不認(rèn)同的心態(tài)

由于DRG 付費(fèi)的方式尚未普及，能夠適應(yīng)改革，學(xué)習(xí)了解DRG 的基礎(chǔ)知識(shí)，對(duì)醫(yī)保DRG 支付制度設(shè)計(jì)的初衷有著深刻理解的醫(yī)生群體占比較少[2]。因此，大部分醫(yī)生對(duì)DRG 相關(guān)知識(shí)了解較少，導(dǎo)致理解偏差，對(duì)改革產(chǎn)生不認(rèn)同的心理。在這種心理的引導(dǎo)下，部分醫(yī)生認(rèn)為自己做出與改革目標(biāo)相悖的行為也情有可原。同時(shí)，部分醫(yī)生會(huì)認(rèn)為改革增加了自己的任務(wù)量但沒有收到相應(yīng)的補(bǔ)償，產(chǎn)生抵觸的心理，為自己工作積極性下降提供合理化的理由。

2.3.3 從眾心態(tài)

盡管我國(guó)一直在強(qiáng)調(diào)公立醫(yī)院的公益性，但實(shí)際上由于政府投資不足，醫(yī)療機(jī)構(gòu)想方設(shè)法從醫(yī)保和患者身上獲取更多利益是一個(gè)十分普遍的現(xiàn)象。即使在以往按項(xiàng)目付費(fèi)的制度下，負(fù)向醫(yī)療行為也是普遍存在的，改革只是改變了負(fù)向醫(yī)療行為的形式。在一個(gè)群體中，個(gè)人有跟從群體行為的傾向，因此，在醫(yī)院內(nèi)部會(huì)產(chǎn)生一種負(fù)向醫(yī)療行為普遍存在的風(fēng)氣，為個(gè)人做出負(fù)向醫(yī)療行為提供了合理化的理由，并且醫(yī)生會(huì)在這樣的環(huán)境中形成一種不好的個(gè)人臨床行為習(xí)慣。

3 破解負(fù)向醫(yī)療行為的治理策略

通過(guò)研究分析，壓力、機(jī)會(huì)和自我合理化三因素的共同作用導(dǎo)致了負(fù)向醫(yī)療行為的發(fā)生，相應(yīng)的治理對(duì)策也應(yīng)從降低三因素發(fā)生的可能性入手。

3.1 減輕醫(yī)生逐利的壓力

醫(yī)療行業(yè)具有學(xué)制長(zhǎng)、學(xué)業(yè)重、勞動(dòng)強(qiáng)度大、工作壓力重等特點(diǎn)。合理的收入分配機(jī)制，才能體現(xiàn)醫(yī)生的勞動(dòng)價(jià)值，維護(hù)醫(yī)生的職業(yè)情感和職業(yè)尊嚴(yán)[7]。減輕醫(yī)生的逐利壓力，關(guān)鍵在于在改革中通過(guò)不同的方式對(duì)醫(yī)生進(jìn)行經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，維護(hù)醫(yī)生的利益不受損。首先，提高醫(yī)生待遇，建立醫(yī)生薪酬與醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療技術(shù)水平掛鉤的薪酬制度，保證醫(yī)生的薪酬與其勞動(dòng)價(jià)值成正比。通過(guò)合理分工、各司其職，使醫(yī)生專心于診療行為，進(jìn)而提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。其次，完善對(duì)醫(yī)生的激勵(lì)機(jī)制，增加以改革績(jī)效為基礎(chǔ)的獎(jiǎng)勵(lì)制度，調(diào)動(dòng)醫(yī)生工作積極性的同時(shí)，還能通過(guò)合法渠道減輕醫(yī)生逐利壓力。最后，拓寬醫(yī)生正規(guī)收入渠道，通過(guò)推動(dòng)醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的方式，提高其醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)，從而實(shí)現(xiàn)多勞多得。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)允許的范圍內(nèi)，還可以通過(guò)講座、健康咨詢等活動(dòng)創(chuàng)收，增加額外收入。

3.2 消除負(fù)向醫(yī)療行為發(fā)生的機(jī)會(huì)

確保對(duì)負(fù)向醫(yī)療行為發(fā)生的機(jī)會(huì)要素進(jìn)行有效控制，主要措施為完善信息系統(tǒng)建設(shè)、健全法律法規(guī)、提高監(jiān)管效能。

3.2.1 完善醫(yī)療行為監(jiān)管信息系統(tǒng)建設(shè)

建設(shè)對(duì)醫(yī)療行為事前干預(yù)、事中監(jiān)督及事后分析的數(shù)據(jù)庫(kù)，監(jiān)管的項(xiàng)目涉及各種診斷、檢查、治療、用藥及護(hù)理等行為，同時(shí)需要保障監(jiān)管流程的規(guī)范性、連續(xù)性以及系統(tǒng)化[8]，方便醫(yī)保監(jiān)管部門對(duì)醫(yī)療行為的全過(guò)程進(jìn)行監(jiān)管。同時(shí)，對(duì)有必要的醫(yī)療行為實(shí)現(xiàn)信息公開，在一定程度上打破信息壁壘，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保監(jiān)管部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者之間的信息對(duì)稱，同時(shí)還能提高醫(yī)保患者對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任。

3.2.2 完善打擊負(fù)向醫(yī)療行為的相關(guān)法律法規(guī)

針對(duì)在DRG 支付方式改革背景下產(chǎn)生的諸如低碼高編等新式騙保行為，應(yīng)在法律中有明確體現(xiàn)。從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，大部分發(fā)達(dá)國(guó)家都建立了社會(huì)保障法，或在憲法中明確禁止欺詐騙保的違規(guī)行為，這為打擊負(fù)向醫(yī)療行為甚至騙保行為提供了強(qiáng)有力的法律基礎(chǔ)和依據(jù)。醫(yī)保監(jiān)管部門應(yīng)做好頂層設(shè)計(jì)，加快欺詐騙保具體行為的規(guī)定出臺(tái)，讓負(fù)向醫(yī)療行為的判定和懲罰有據(jù)可循。

3.2.3 提高內(nèi)部和外部監(jiān)管效能

醫(yī)療機(jī)構(gòu)是監(jiān)管醫(yī)療行為最直接的主體，要利用大數(shù)據(jù)對(duì)醫(yī)療行為實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，根據(jù)新的診療流程建立嚴(yán)格的負(fù)向醫(yī)療行為清單，重點(diǎn)監(jiān)察新式騙保行為，配備專業(yè)人員對(duì)其進(jìn)行權(quán)威評(píng)判，明確規(guī)定懲罰措施，提升其內(nèi)部監(jiān)管效力。同時(shí)，各外部監(jiān)督主體形成監(jiān)督合力，發(fā)揮多元主體的監(jiān)管作用，提升外部監(jiān)管效能。醫(yī)保監(jiān)管部門作為基金監(jiān)管主體，充分發(fā)揮制定監(jiān)管辦法、執(zhí)行監(jiān)管經(jīng)辦、執(zhí)行行政處罰的作用；醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)簽訂服務(wù)協(xié)議，發(fā)揮動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)醫(yī)療行為、預(yù)警基金風(fēng)險(xiǎn)的作用；醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和醫(yī)?；颊咦鳛樯鐣?huì)監(jiān)督對(duì)象，可以通過(guò)有效渠道投訴舉報(bào)，確保減少負(fù)向醫(yī)療行為發(fā)生的機(jī)會(huì)。

3.3 避免自我合理化心態(tài)的盛行

自我合理化是內(nèi)心價(jià)值觀的變化，屬于道德層面的自我安慰。避免自我合理化心態(tài)的盛行，需要對(duì)醫(yī)生進(jìn)行道德引導(dǎo)。

3.3.1 加強(qiáng)醫(yī)生培訓(xùn)以及醫(yī)德培養(yǎng)

首先，加強(qiáng)對(duì)改革逆反型群體的培訓(xùn)，加強(qiáng)DRG 相關(guān)知識(shí)、改革初衷等方面的認(rèn)識(shí)，不僅能夠深化其對(duì)改革的理解，增加醫(yī)生對(duì)改革的認(rèn)同感，還能為順利開展臨床工作奠定基礎(chǔ)。其次，加強(qiáng)醫(yī)生醫(yī)德的培養(yǎng)，醫(yī)德包括醫(yī)生對(duì)所從事職業(yè)道德屬性的認(rèn)識(shí)、關(guān)心與幫助患者的道德價(jià)值追求、為患者健康服務(wù)的道德責(zé)任，它引導(dǎo)著醫(yī)生的行為內(nèi)容和行動(dòng)方式[9]，負(fù)向醫(yī)療行為的發(fā)生歸根到底是部分醫(yī)生醫(yī)德的缺失。培養(yǎng)醫(yī)生良好的醫(yī)德不僅能加強(qiáng)醫(yī)生的責(zé)任感，為規(guī)范醫(yī)療行為打好心理基礎(chǔ)，還能融洽醫(yī)患關(guān)系，有利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)形象的樹立。

3.3.2 營(yíng)造良好的醫(yī)風(fēng)氛圍

醫(yī)療機(jī)構(gòu)要通過(guò)完善管理制度來(lái)營(yíng)造良好的醫(yī)院氛圍。對(duì)行為規(guī)范的醫(yī)生進(jìn)行正向激勵(lì)，除經(jīng)濟(jì)上的補(bǔ)償外，還可以使其具有評(píng)職稱的優(yōu)勢(shì)，樹立優(yōu)秀典型，通過(guò)榮譽(yù)感激勵(lì)醫(yī)生規(guī)范自己的醫(yī)療行為，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)；同時(shí)，對(duì)做出負(fù)向醫(yī)療行為的醫(yī)生進(jìn)行負(fù)向激勵(lì)，做出明確的處罰規(guī)定，并納入醫(yī)生個(gè)人誠(chéng)信管理，嚴(yán)厲打擊擯棄醫(yī)德、敗壞風(fēng)氣的行為。