世界醫(yī)學(xué)會(huì)《國際醫(yī)學(xué)倫理準(zhǔn)則》的誕生與發(fā)展：一項(xiàng)歷史的回顧*

唐 健 趙偉立

1 世界醫(yī)學(xué)會(huì)及其倫理治理體系

《國際醫(yī)學(xué)倫理準(zhǔn)則》（International Code of Medical Ethics，ICoME）是 世 界 醫(yī) 學(xué) 會(huì)（World Medical Association，WMA）的代表性倫理規(guī)范之一。WMA 成立于1947 年9月17 日，當(dāng)時(shí)來自27 個(gè)不同國家的醫(yī)生代表在法國巴黎召開了第一屆大會(huì)，標(biāo)志著這個(gè)著名的國際醫(yī)學(xué)界非政府組織的誕生[1]。同樣是這一年，對(duì)醫(yī)學(xué)研究規(guī)制影響深遠(yuǎn)的《紐倫堡法典》，也形成了最終的“十條款”版本[2]。這不是歷史的巧合，而是充分說明了WMA 的建立與第二次世界大戰(zhàn)的戰(zhàn)后背景密切相關(guān)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)是世界醫(yī)學(xué)會(huì)的創(chuàng)始成員（1952 年退出，1997 年重新加入）。

第二次世界大戰(zhàn)結(jié)束后，紐倫堡審判對(duì)德國“納粹醫(yī)生”的暴行進(jìn)行了揭露與清算，表明醫(yī)生極有可能會(huì)淪為集權(quán)暴政統(tǒng)治的工具，從而會(huì)喪失醫(yī)學(xué)專業(yè)的道德性。因此，醫(yī)學(xué)界急切地想建立一套嶄新的并且國際公認(rèn)的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)規(guī)范，為醫(yī)生提供道德指導(dǎo)，這為《日內(nèi)瓦宣言》的誕生創(chuàng)造了前提。與此同時(shí)，二戰(zhàn)后，關(guān)于建立社會(huì)福利制度的呼聲也日漸高漲，醫(yī)學(xué)界也面臨深度社會(huì)化的趨勢，進(jìn)而演變成為國家福利計(jì)劃的一部分，這必然會(huì)削弱醫(yī)學(xué)的專業(yè)自主性。例如，英國醫(yī)學(xué)會(huì)對(duì)早期WMA 具有巨大貢獻(xiàn)和影響力，然而參與創(chuàng)建WMA 的英國成員，也是對(duì)成立于1942 年的英國國民醫(yī)療服務(wù)體系（National Health Service，NHS）的堅(jiān)定反對(duì)者[3]。WMA 是在二戰(zhàn)后這樣的背景下建立起來的。

WMA 的建立是為了確保醫(yī)學(xué)專業(yè)的獨(dú)立性，并始終為促進(jìn)醫(yī)生實(shí)現(xiàn)最高道德標(biāo)準(zhǔn)而努力。在成立之際，WMA 自我設(shè)定了七個(gè)目標(biāo)[4]：（1）促進(jìn)各國醫(yī)學(xué)專業(yè)組織之間，以及個(gè)體醫(yī)生之間形成緊密的紐帶；（2）維護(hù)醫(yī)學(xué)專業(yè)的榮譽(yù)和利益；（3）研究并交流醫(yī)學(xué)界在不同國家面臨的專業(yè)難題；（4）建立涉及醫(yī)學(xué)界重大利益的信息交流平臺(tái)；（5）與世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）和聯(lián)合國教科文組織（ United Nations Educational, Scientific and Cultural Organization，UNESO）等重要組織建立聯(lián)系，表達(dá)醫(yī)學(xué)界的觀點(diǎn)；（6）協(xié)助全世界人民達(dá)到最高的健康水平；（7）促進(jìn)世界和平。在結(jié)構(gòu)上，WMA 的主要決策主體是大會(huì)（general assembly），大會(huì)每年舉行一次會(huì)議，由各個(gè)會(huì)員國協(xié)會(huì)的代表團(tuán)、理事會(huì)的官員和成員以及準(zhǔn)會(huì)員的代表組成，大會(huì)每兩年選舉一次理事會(huì)（council）。

WMA 致力于引領(lǐng)國際醫(yī)學(xué)倫理的發(fā)展，主要通過制定各類政策規(guī)范予以實(shí)現(xiàn)。WMA 的政策規(guī)范分為三類：宣言（declaration）、聲明（statement）與決議（resolution），其中大多數(shù)在性質(zhì)上屬于倫理規(guī)范，聚焦于醫(yī)患關(guān)系、公共衛(wèi)生、人權(quán)、醫(yī)學(xué)教育等議題。制定規(guī)范的主體是WMA 大會(huì)，為了保障倫理規(guī)范的共識(shí)性，一項(xiàng)政策規(guī)范動(dòng)議只有經(jīng)過會(huì)員國的充分醞釀和多數(shù)投票同意，才能獲得通過?；谶@樣的規(guī)范體系，WMA 向醫(yī)生提供道德指導(dǎo)，也對(duì)世界各國醫(yī)學(xué)會(huì)、政府和國際組織提供幫助。這三類倫理規(guī)范有一定區(qū)別[5]：（1）宣言的范圍較為廣泛，普遍適用于所有醫(yī)生和學(xué)會(huì)成員，一般定義和陳述醫(yī)療實(shí)踐中具有長期性的核心原則，如2022 年通過的《柏林宣言：醫(yī)學(xué)中的種族主義》《關(guān)于對(duì)老年人歧視的宣言》；（2）聲明是WMA 普遍適用于醫(yī)生的重要政策，范圍限于關(guān)注某一領(lǐng)域，或發(fā)展或充實(shí)一般原則，提一些寬泛性的行動(dòng)建議，如2022 年通過了《關(guān)于醫(yī)生對(duì)家屬進(jìn)行治療的聲明》；（3）就決議而言，當(dāng)WMA 理事會(huì)面臨需要立即采取行動(dòng)而大會(huì)又無法在適當(dāng)時(shí)間內(nèi)采取的重大事項(xiàng)時(shí)，可以先行通過理事會(huì)決議，主要是解決一些受限于時(shí)間或地理上的、緊急且具體的事項(xiàng)。決議可以重申以前WMA 的宣言、決議和聲明，或表達(dá)一種立場或反應(yīng)。多數(shù)提出一國國內(nèi)存在問題的提案一般是先以決議的形式出現(xiàn)在WMA 平臺(tái)上，如2022 年通過的《關(guān)于向所有人提供COVID-19 疫苗的決議》。

醫(yī)學(xué)倫理規(guī)范的有效性與其制定主體的道德權(quán)威性是正相關(guān)的。在WMA 建立之時(shí)，世界上并不存在致力于國際醫(yī)學(xué)倫理學(xué)議題的專業(yè)組織。但隨著20 世紀(jì)六七十年代生命倫理學(xué)在北美誕生并在全球蓬勃發(fā)展，諸多國際組織，例如，WHO、UNESO 以及國際醫(yī)學(xué)科學(xué)組織理事會(huì)（Council for International Organizations of Medical Sciences，CIOMS）等，均開始各自制定和發(fā)布有關(guān)醫(yī)學(xué)倫理的政策與聲明。這使得WMA 在醫(yī)學(xué)倫理領(lǐng)域的國際權(quán)威性受到了挑戰(zhàn)[6]。

在復(fù)雜的國際政治環(huán)境中，WMA 的政治立場也會(huì)影響其道德權(quán)威性。歷史上，南非醫(yī)學(xué)會(huì)在重新加入WMA過程中出現(xiàn)的爭議就很有代表性[7]。南非醫(yī)學(xué)會(huì)在1976年退出了WMA，而在1981 年重新加入。當(dāng)時(shí)，國際反種族隔離運(yùn)動(dòng)正處于高漲期，而南非醫(yī)學(xué)會(huì)的一名醫(yī)生會(huì)員，卻涉嫌卷入一名黑人民權(quán)領(lǐng)袖的死亡事件，但是南非醫(yī)學(xué)會(huì)并沒有處置那位涉事醫(yī)生。在審議南非醫(yī)學(xué)會(huì)重新加入WMA 時(shí)，這個(gè)事件導(dǎo)致了WMA 會(huì)員間巨大的價(jià)值分裂，一直持續(xù)到1994 年南非結(jié)束種族隔離制度。在這個(gè)時(shí)間段內(nèi)，WMA 被指摘奉行白人至上主義，從而極大地削弱了其道德權(quán)威。

在一些敏感的醫(yī)學(xué)倫理議題上，WMA 與成員國醫(yī)學(xué)會(huì)的關(guān)系也表現(xiàn)出復(fù)雜性，影響了其倫理規(guī)范在會(huì)員國國內(nèi)的執(zhí)行力。例如，2018 年創(chuàng)始成員之一加拿大醫(yī)學(xué)會(huì)退出了WMA，原因之一是由于WMA 與加拿大醫(yī)學(xué)會(huì)關(guān)于在安樂死議題上的對(duì)立難以化解[8]。WMA 在2019 年通過的《關(guān)于安樂死與醫(yī)生協(xié)助自殺的宣言》中強(qiáng)調(diào)了對(duì)安樂死堅(jiān)決反對(duì)的立場，而加拿大卻是目前世界上對(duì)安樂死在法律制度上最寬松的國家之一，并已經(jīng)獲得了加拿大醫(yī)學(xué)會(huì)的支持。在處理與安樂死已合法化的國家關(guān)系時(shí)，WMA與荷蘭醫(yī)學(xué)會(huì)雙方選擇了擱置爭議，但加拿大醫(yī)學(xué)會(huì)選擇了退出。因此，WMA 與成員國醫(yī)學(xué)會(huì)的關(guān)系也決定了其倫理規(guī)范的效力。

此外，WMA 由于缺乏法律地位，導(dǎo)致其政策規(guī)范執(zhí)行力不足。為了應(yīng)對(duì)這些挑戰(zhàn)，WMA 除了積極拓展成員之外（至今已達(dá)116 個(gè)成員），還完善了其政策制定流程，以確保其政策始終是最新的。每項(xiàng)政策至少每十年審查一次，以確定是否應(yīng)重新確認(rèn)、修訂或撤銷并存檔。最后，WMA 制定了教育和宣傳計(jì)劃，以促進(jìn)其政策的實(shí)施[9]。

2 ICoME 的誕生

1948 年，WMA 召開第二屆大會(huì)審議通過了《日內(nèi)瓦宣言》，成為《希波克拉底誓言》的現(xiàn)代版。然而，在這屆會(huì)議上，WMA 也收到了一份《戰(zhàn)爭罪與醫(yī)學(xué)》的報(bào)告[10]，繼續(xù)深入揭露納粹醫(yī)生的暴行，這讓W(xué)MA 意識(shí)到一份誓言化的《日內(nèi)瓦宣言》是不充分的，因此任命了一個(gè)委員會(huì)來起草ICoME。ICoME 與《日內(nèi)瓦宣言》互為補(bǔ)充，在1949年10 月英國倫敦召開的第三屆WMA 大會(huì)上獲得了通過。之后，ICoME 經(jīng)過了四次修訂，歷經(jīng)70 余年不斷完善，已成為與《日內(nèi)瓦宣言》《赫爾辛基宣言》同等重要并且相互支持的WMA 奠基性的倫理規(guī)范之一。

《日內(nèi)瓦宣言》與ICoME 同屬于WMA 體系中的宣言類規(guī)范。如果進(jìn)一步區(qū)分，《日內(nèi)瓦宣言》屬于誓言，而ICoME 是準(zhǔn)則。誓言與準(zhǔn)則的界限并不十分清晰，但也可以做出一定區(qū)分[11]。誓詞更為嚴(yán)肅和莊重，體現(xiàn)的是公開的承諾；而倫理準(zhǔn)則體現(xiàn)的是行業(yè)內(nèi)部的規(guī)范，會(huì)具體描述哪些行為是必須的，哪些是應(yīng)該的，而哪些是禁止的。因此，《日內(nèi)瓦宣言》的表述方式是“我將（I will）……”的第一人稱，而ICoME 的表述方式是“一個(gè)醫(yī)生必須或應(yīng)該(A physician shall/must)……”的第三人稱。因此，誓言更突出道德主體及其公開承諾，而準(zhǔn)則更側(cè)重于道德義務(wù)規(guī)范。

《日內(nèi)瓦宣言》側(cè)重在理念，ICoME 側(cè)重在醫(yī)生具體的義務(wù)和職責(zé)[12]；準(zhǔn)確解讀與適用ICoME 必然要在理解《日內(nèi)瓦宣言》的前提下進(jìn)行，而《日內(nèi)瓦宣言》的變更也必然會(huì)引發(fā)ICoME 的更新。同時(shí)，WMA 其他倫理規(guī)范也在不斷重述。例如，2008 年和2013 年版本的《赫爾辛基宣言》中，就出現(xiàn)了“世界醫(yī)學(xué)會(huì)的《日內(nèi)瓦宣言》用這些話來約束醫(yī)生：‘我的病人的健康是我首要顧念’，ICoME 也宣稱，‘醫(yī)生在提供醫(yī)療時(shí)應(yīng)根據(jù)病人的最佳利益采取行動(dòng)’” 。這充分說明WMA 的政策規(guī)范之間不斷推進(jìn)一致性和相互支持性。

3 ICoME 歷史版本的簡要回顧

ICoME 每間隔十余年就會(huì)進(jìn)行一次修訂。雖然歷史上的ICoME 版本已經(jīng)失去了政策效力，但對(duì)其進(jìn)一步分析可以有助于理解最新的版本，并有助于加深對(duì)國際醫(yī)學(xué)倫理學(xué)發(fā)展趨勢的判斷，見表1。

表1 ICoME 歷史版本的要素分析

1949 年倫敦版，包括醫(yī)生的一般職責(zé)，對(duì)病人的職責(zé)以及同業(yè)之間的職責(zé)三個(gè)部分，構(gòu)成了日后ICoME 的基本結(jié)構(gòu)。這版列舉了三種有悖倫理的做法：（1）除非所在國醫(yī)學(xué)倫理準(zhǔn)則許可，醫(yī)生不得登廣告進(jìn)行自我宣揚(yáng)；（2）醫(yī)生不得與那些不認(rèn)可專業(yè)獨(dú)立性的醫(yī)療服務(wù)體系合作；（3）即便出于病人自愿，醫(yī)生也不得接受超出合理范疇的診金。關(guān)于“醫(yī)生不得與那些不認(rèn)可專業(yè)獨(dú)立性的醫(yī)療服務(wù)體系合作”的表述值得進(jìn)一步分析，這一條在1983年的版本中被刪去。這反映了WMA 成員在早期的一種心態(tài)：既擔(dān)心重蹈德國醫(yī)生淪為納粹暴政工具的覆轍，也警惕新興的福利國家制度會(huì)限制行業(yè)自治。

此外，在1949 年版本中，關(guān)于人類生命起點(diǎn)和人工流產(chǎn)的內(nèi)容在討論和通過時(shí)存在沖突。1948 年的《日內(nèi)瓦宣言》中已經(jīng)明確人類生命始于受孕之時(shí)，但是在ICoME 通過時(shí)刪去了這樣的表述，代之以“醫(yī)生必須謹(jǐn)記維護(hù)人類生命的責(zé)任”。同時(shí)，也刪去了討論稿中“治療性流產(chǎn)只能在醫(yī)生主張，本國法律允許之下進(jìn)行”的表述[13]。這反映了戰(zhàn)后的生育觀，已經(jīng)開始沖擊傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)倫理了。關(guān)于治療性人工流產(chǎn)的規(guī)定，也沒有再明確出現(xiàn)在以后的ICoME 中，但在1970 年的《關(guān)于治療性人工流產(chǎn)的奧斯陸宣言》中進(jìn)行了規(guī)范。由此可見，ICoME 比WMA 其他宣言類政策更具有共識(shí)性。

1968 年悉尼版在內(nèi)容上更新不大，但有一條修訂比較獨(dú)特，即醫(yī)生對(duì)病人隱私的保密義務(wù)要持續(xù)到病人死亡之后。同年，WMA 也通過了以死亡為主題的著名的《悉尼宣言》。從內(nèi)部來看，WMA 重視其倫理規(guī)范體系的內(nèi)在一致性，避免規(guī)范之間的沖突。從外部來看，ICoME 并不是封閉的，其修訂也呼應(yīng)了20 世紀(jì)六七十年代生命倫理學(xué)關(guān)于重新定義死亡的核心議題。

1949 年和1968 年版本在表述上還都有一個(gè)共同點(diǎn)，在措辭上基本采取了“醫(yī)生必須”（must），而1983 年威尼斯版調(diào)整為“醫(yī)生應(yīng)該”（shall），對(duì)醫(yī)生道德要求的強(qiáng)度出現(xiàn)了下滑。在內(nèi)容上，1983 年版本將醫(yī)生通過轉(zhuǎn)診病人牟取不當(dāng)經(jīng)濟(jì)利益的行為列為不道德的范疇，鼓勵(lì)醫(yī)生對(duì)品格、能力有缺陷或有欺詐行為的同行進(jìn)行檢舉，同時(shí)首次出現(xiàn)了“尊重病人的權(quán)利”的表述。這些修訂回應(yīng)了日益復(fù)雜的醫(yī)患關(guān)系，同時(shí)也與1981 年通過的《關(guān)于病人權(quán)利的里斯本宣言》保持了一致。

2006 年皮蘭斯堡版在篇幅上有了明顯的增加，首次明確提出了醫(yī)生要尊重病人拒絕治療的權(quán)利，首次出現(xiàn)尊重人類尊嚴(yán)的表述，以及提出醫(yī)生應(yīng)該合理分配醫(yī)療資源的義務(wù)，尊重所在國頒發(fā)的倫理規(guī)范。同時(shí)，增加了一些有悖倫理的行為：醫(yī)生與病人發(fā)生性關(guān)系，與病人發(fā)生虐待、剝削關(guān)系。

4 2022 年ICoME 的修訂

回顧ICoME 歷史上的修訂活動(dòng)，我們可以總結(jié)其修訂的兩項(xiàng)宗旨：一方面，修訂活動(dòng)是WMA 內(nèi)部政策體系的重新調(diào)整，以此保障各類規(guī)范表述的一致性，將具有普遍性的道德共識(shí)轉(zhuǎn)化為倫理準(zhǔn)則。另一方面，修訂活動(dòng)是WMA 面對(duì)外部環(huán)境的自我更新。每隔十多年，醫(yī)學(xué)界所處的外部社會(huì)環(huán)境都出現(xiàn)諸多新變化，作為倫理準(zhǔn)則必然要回應(yīng)這些新的情況，才能對(duì)其成員進(jìn)行更有效的道德指導(dǎo)，避免淪為空洞的口號(hào)與僵化的教條。

隨著《日內(nèi)瓦宣言》在2017 年的更新[14]，ICoME 的修訂工作也提上了日程。2018 年，WMA 理事會(huì)成立了一個(gè)國際工作組來審查ICoME，該工作組由來自19 個(gè)國家的WMA 成員和觀察員組成，覆蓋了WMA 的所有地理區(qū)域。正如工作組組長PARSA-PARSI[15]所言：“醫(yī)生正面臨著前所未有的挑戰(zhàn)，這些挑戰(zhàn)因臨床、政治、法律和市場力量的變化而不斷加劇。與此同時(shí)，醫(yī)學(xué)界在全球范圍內(nèi)變得越來越有活力和相互聯(lián)系，因此重申ICoME 所反映的醫(yī)學(xué)倫理的基礎(chǔ)性的和普遍性的原則變得越來越重要?！毙抻喒ぷ魍ㄟ^工作組成員與當(dāng)?shù)貍惱砦瘑T會(huì)和專家協(xié)商，以及線上公開咨詢的形式，廣泛征求了意見。采取線上公開咨詢的形式具有重要的道德意義，這預(yù)示著ICoME 的制定并不是醫(yī)學(xué)界內(nèi)部的活動(dòng)，而是一個(gè)重新與社會(huì)達(dá)成契約的過程。

工作組審查了各自國家現(xiàn)有的道德規(guī)范，并確定2006 年ICoME 版本中可能過時(shí)或缺少哪些道德準(zhǔn)則。在修訂過程中，工作組審查了ICoME 與《日內(nèi)瓦宣言》《赫爾辛基宣言》的兼容性。在不削弱《日內(nèi)瓦宣言》與ICoME關(guān)聯(lián)性的前提下，工作組試圖讓ICoME 的地位更加突出。最終，WMA 大會(huì)于2022 年10 月在德國柏林一致通過了修訂后的ICoME。

出于一些歷史和政治原因，WMA 與我國的關(guān)系并不十分緊密，但近年來，中華醫(yī)學(xué)會(huì)作為創(chuàng)始會(huì)員更加積極地參與到WMA 的政策制定工作，見圖1。在這次修訂工作中，中華醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)分會(huì)的專家團(tuán)隊(duì)于2019 年2月作為常駐觀察員參加了工作組，積極參與討論與表決，在全球衛(wèi)生治理工作中貢獻(xiàn)了中國的智慧。我們有理由相信，WMA的系列政策未來也將更有助于我國醫(yī)學(xué)職業(yè)精神領(lǐng)域的研究和推進(jìn)。

圖1 中國參與WMA 工作和ICoME 版本變遷的時(shí)間軸

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)實(shí)踐在幾乎所有文化和社會(huì)中都面臨著前所未有的挑戰(zhàn)[16]。與前幾次修訂相比，2022 年版本的變動(dòng)是巨大的。首先是內(nèi)容大幅度的增加，并且結(jié)構(gòu)上進(jìn)行了調(diào)整：序言，總則，對(duì)病人的義務(wù)，對(duì)其他醫(yī)生、衛(wèi)生專業(yè)人員、學(xué)生和其他人員的義務(wù)，對(duì)社會(huì)的義務(wù)以及作為醫(yī)療行業(yè)成員的義務(wù)等6 個(gè)部分40 款構(gòu)成。

在首次增加的前言部分，明確了ICoME 的性質(zhì)是“全世界醫(yī)療行業(yè)成員的倫理原則標(biāo)準(zhǔn)”，同時(shí)提出醫(yī)生有義務(wù)知曉本國的倫理、法律和監(jiān)管規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，以及相關(guān)的國際規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。但是，“不得降低醫(yī)生對(duì)本準(zhǔn)則中規(guī)定的倫理原則的承諾”。這反映了WMA 為爭取國際醫(yī)學(xué)界內(nèi)道德權(quán)威的自我鞏固。此外，ICoME 應(yīng)作為一個(gè)整體來理解，避免對(duì)某些條款孤立地理解與適用。ICoME 直接針對(duì)醫(yī)生而制定，但WMA 也鼓勵(lì)其他醫(yī)務(wù)人員采納適用。

在語言表述上，最新版采用了更新的和更具現(xiàn)代性的語言風(fēng)格。同時(shí)，大量表述又從“應(yīng)該”回歸到了“必須”，提高了道德表達(dá)的強(qiáng)度。為了與最新的《日內(nèi)瓦宣言》一致，ICoME 在內(nèi)容上首次納入了病人自主性，醫(yī)生的福祉，以及醫(yī)療中涉及公平與公正的概念，詳細(xì)重申了利益沖突問題、病人隱私和知情同意原則。此外，還提到了遠(yuǎn)程治療、環(huán)境可持續(xù)性，以及社交媒體等當(dāng)代熱點(diǎn)問題。

一直以來，醫(yī)生“保持最高的專業(yè)行為標(biāo)準(zhǔn)”都是各歷史版本的總中的第一句表述。但是，在最新版一般原則部分的第一位調(diào)整為：“醫(yī)生的首要職責(zé)是依據(jù)良好醫(yī)療實(shí)踐和專業(yè)精神，通過提供勝任的、及時(shí)的和富有人文關(guān)懷的醫(yī)療護(hù)理促進(jìn)患者的健康和福祉。”這體現(xiàn)了從“以醫(yī)生為中心”向“以病人為中心”的理念轉(zhuǎn)換。

在這一版本中，最具爭議的是關(guān)于“良心反對(duì)”（conscientious objection）的內(nèi)容。2021 年進(jìn)行公開咨詢的版本中指出，醫(yī)生在行使良心反對(duì)時(shí)，要確保能對(duì)病人實(shí)施“有效轉(zhuǎn)診”。這引發(fā)了廣泛爭議，很多意見認(rèn)為這給醫(yī)生增加了不合理的義務(wù)，而且這違背了WMA《關(guān)于安樂死與醫(yī)生協(xié)助自殺的宣言》中的表述，即“任何醫(yī)生都不應(yīng)被迫參與安樂死或協(xié)助自殺，也不應(yīng)強(qiáng)迫任何醫(yī)生為此做出轉(zhuǎn)診決定”。經(jīng)過一系列討論，最終在ICoME 表述為：“只有在患者個(gè)體沒有受到傷害或歧視，且患者的健康沒有受到威脅的情況下，醫(yī)生才可以出于良心反對(duì)拒絕提供任何合法的醫(yī)療干預(yù)。”最終版刪去了醫(yī)生“有效轉(zhuǎn)診”的義務(wù)，變更為：醫(yī)生必須立即并尊重地告知病人該項(xiàng)反對(duì)，并告知病人有咨詢其他有資質(zhì)醫(yī)生的權(quán)利，并向病人提供足夠的信息，以使病人能夠及時(shí)啟動(dòng)此類咨詢。最終版的表述與WMA 其他涉及良心反對(duì)的政策文件沒有明顯的沖突。例如，1970 年通過的《關(guān)于治療性人工流產(chǎn)的奧斯陸宣言》經(jīng)過修訂，調(diào)整為2018 年版的《關(guān)于醫(yī)學(xué)指示終止妊娠的聲明》。在此聲明中，明確了“醫(yī)生有權(quán)出于良心，拒絕進(jìn)行人工流產(chǎn)”。因此，醫(yī)生可以選擇退出人工流產(chǎn)，但要有勝任的同事能夠接手，以保障醫(yī)療的連續(xù)性。但是，無論在哪種情況下，醫(yī)生都必須進(jìn)行必要的操作，以保障婦女的生命和健康。

5 結(jié)語

ICoME 的誕生與修訂，展示出國際醫(yī)學(xué)界面對(duì)日趨復(fù)雜的外部行醫(yī)環(huán)境，如何通過調(diào)整內(nèi)部的倫理準(zhǔn)則，強(qiáng)化道德自律的方式，來指導(dǎo)作為醫(yī)學(xué)專業(yè)成員的個(gè)體醫(yī)生，如何堅(jiān)守職業(yè)精神，如何捍衛(wèi)病人利益優(yōu)先的承諾，以及如何努力與外部世界達(dá)成新的社會(huì)契約，進(jìn)一步回歸了WMA成立之初所提倡的復(fù)興希波克拉底道德傳統(tǒng)的初衷[17]。WMA 現(xiàn)領(lǐng)導(dǎo)層在2022 年版《WMA 政策手冊(cè)》前言中的一句話可以視為對(duì)這種價(jià)值堅(jiān)守的承諾[18]：“這個(gè)世界上還有許多其他政策涉及了醫(yī)生行為，其中許多都試圖做到‘現(xiàn)代’‘易于閱讀’和‘政治正確’。但WMA 從未向‘時(shí)代精神’投降，而是堅(jiān)持其價(jià)值觀，其中最重要的是關(guān)懷、道德和科學(xué)?！?ICoME 的修訂也是與時(shí)俱進(jìn)的。如果說ICoME 早期的版本，還流露出家長主義風(fēng)格，那么最新版可以說最大程度地融貫了尊重病人自主性這項(xiàng)基本的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)職業(yè)精神原則。

制定優(yōu)良的職業(yè)準(zhǔn)則不是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的全部。相反，還會(huì)成為批判的對(duì)象。傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)職業(yè)準(zhǔn)則，往往欠缺哲學(xué)的系統(tǒng)論證，也缺失了病人和外行人的參與，同時(shí)頒布準(zhǔn)則的專業(yè)組織的道德權(quán)威也時(shí)常受到挑戰(zhàn)，導(dǎo)致倫理準(zhǔn)則不能有效實(shí)施[19]。同時(shí)，如果沒有醫(yī)生的美德并作為前提，倫理準(zhǔn)則或許可能被棄用、誤用或?yàn)E用。

但我們有理由相信，職業(yè)倫理準(zhǔn)則作為一種醫(yī)學(xué)倫理方法將會(huì)繼續(xù)保持其獨(dú)特性和有效性。不僅僅因?yàn)槠湓诘赖滦袨樯夏芙o出簡單、直接的指導(dǎo)，更在于“讓職業(yè)倫理準(zhǔn)則保持活力的事實(shí)，即人類那些永恒不變的真實(shí)性”[20]。在新的歷史時(shí)期內(nèi)，人類面對(duì)死亡和疾苦的脆弱性，將日趨復(fù)雜和突出，對(duì)照護(hù)職業(yè)的道德承諾也將更為迫切和具體。

（致謝：叢亞麗教授、張海洪博士、楊陽副教授與本文兩位作者參與了2022 年版ICoME 修訂工作，并對(duì)本文初稿提出了修改建議。）