醫(yī)療誘導需求的實質：對醫(yī)學公益性質的背離*

戴晨曦 劉偉楠 王 敵 劉 武

2020 年6 月1 日，我國正式實施《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》，該法是我國首次將“禁止過度檢查”擴大至“不得過度治療”。過度治療是一種在信息不對稱情況下，對病人疾病產(chǎn)生的不必要的超額醫(yī)療服務行為，主要表現(xiàn)形式為過度治療檢查、過度藥品開具、過度醫(yī)療器械使用等[1]。究其根本，過度治療的實質是一種誘導需求的行為。本文試從臨床實際案例出發(fā)，通過對醫(yī)療誘導需求行為的表現(xiàn)形式、發(fā)展過程進行分析，探索醫(yī)療誘導需求行為產(chǎn)生的原因，揭示醫(yī)療誘導行為背離醫(yī)學公益性質的實質。

1 醫(yī)療誘導需求的理論研究

1.1 醫(yī)療誘導需求理論

醫(yī)療誘導需求理論最早見由Evans[2]提出來“提供者誘導”的理論，該理論認為供方醫(yī)生對衛(wèi)生服務的利用起決定作用，能左右消費者的選擇[3]。在病人缺乏醫(yī)學知識但又需要診療服務，而醫(yī)生受經(jīng)濟利益驅動的服務場景中，醫(yī)生既是醫(yī)學專業(yè)人士，又是診療決策者和衛(wèi)生服務的提供者，所以可以利用以上身份制造額外需求，即供方制造需求。

1.2 醫(yī)療誘導需求行為的產(chǎn)生

疾病存在灰色地帶，病人利益優(yōu)先的原則受到權利、利益、第三方意志等的沖擊[4]。一方面，在衛(wèi)生服務市場中，醫(yī)學診療服務的需求缺乏彈性價格的調整，病人求醫(yī)問藥的剛性需求旺盛；醫(yī)學知識壁壘和信息斷層固化，醫(yī)生身份的社會優(yōu)勢凸顯；醫(yī)生根植于人性的趨利性，相關醫(yī)藥器械公司逐利本質產(chǎn)生共鳴效應，醫(yī)學倫理規(guī)范被束之高閣，醫(yī)生逐步憑借醫(yī)學知識和技能滋生腐敗的行為[5]，醫(yī)療誘導需求行為的產(chǎn)生的內(nèi)部驅動和外部條件至此全部具備。

另一方面，過度醫(yī)療與病人的求新、求快以及急于治好病的心理狀態(tài)有很大的關系。由于醫(yī)學水平和認知局限，處于信息不對稱的弱勢方，一部分病人對于醫(yī)生的治療方案大多本著全盤接受的態(tài)度。同時，隨著社會經(jīng)濟水平的提高，過度醫(yī)療的現(xiàn)象反而迎合了一部分病人的心理需求，很多病人和家屬愿意接受過度治療，甚至認為是高質量生活水平的體現(xiàn)。醫(yī)療誘導需求的行為更像是一種病人需求激發(fā)行為，病人不合理的醫(yī)療需求也助長誘導需求行為的滋生。

1.3 醫(yī)療誘導需求的表現(xiàn)形式

醫(yī)學誘導需求是將身體的日常狀態(tài)及問題定義為需要治療的醫(yī)學狀態(tài)及問題，醫(yī)務人員對其開展研究、診斷、治療的過程[6]，普遍的表現(xiàn)形式主要為：降低診斷標準增加病人數(shù)量，通過日益先進的篩檢技術篩檢出更多疑似陽性病人，制造過度治療的機會。醫(yī)學誘導需求的行為體現(xiàn)在診斷和治療兩個方面，也受病人心理的影響。一方面，在診斷病人時，通過降低診斷標準，使之從無病的健康人變成了病人。另一方面，在治療時，因為過度檢查、過度手術，把部分健康人當作病人對待，也造成了制造病人的后果。過度檢查、過度用藥、過度手術等行為能制造病人，反之，制造病人也會促進過度檢查、過度用藥、過度手術等行為的產(chǎn)生。本文試從醫(yī)學誘導需求的行為的表現(xiàn)形式、發(fā)展過程、產(chǎn)生原因與應對措施等多個方面，結合案例分析進行剖析，從而為減少制造病人這一行為的產(chǎn)生、抵制過度治療提出對策。如圖1。

圖1 誘導需求的行為表現(xiàn)

2 醫(yī)療誘導需求的臨床案例和對比分析

2.1 傳統(tǒng)的誘導需求

2.1.1 病人的非理性就醫(yī)消費和醫(yī)生的逐利行為

由于病人迫切地想要治好病，存在著許多非理性消費，常會要求醫(yī)生多檢查，多用貴藥和進口藥，這已然成為一種心理安慰。有學者調查發(fā)現(xiàn)，即使治療方案能夠滿足病情需要，有近2/3 的病人會主動要求增加輔助檢查，2/5 的病人傾向于選擇更多更貴的治療手段來促進健康?，F(xiàn)在乳腺結節(jié)的病人越來越多，在面對乳腺超聲結果提示：低回聲結節(jié)，考慮良性結節(jié)可能的時候，醫(yī)生建議可以定期治療，不用手術。然而病人十分焦慮，特別是看到周圍人因乳腺癌經(jīng)歷了手術、化療、放療的痛苦歷程，心理上受到了極大的沖擊，盡管醫(yī)生一再解釋寬慰，但病人仍然非理性要求手術切除結節(jié)。

另一方面，醫(yī)院中追求經(jīng)濟利益的行為時有發(fā)生，從少數(shù)醫(yī)生收受紅包到開藥提成再到小病大治等。疾病診斷過程中，磁共振和CT 是兩個較為常見的“透視檢查”的手段，CT 是單參數(shù)成像，對肺部、腹部、肝膽、消化道的疾病比較準確。相比，磁共振比CT 表現(xiàn)得更清晰，主要對中樞神經(jīng)系統(tǒng)、脊柱、骨關節(jié)等方面的疾病比較準確?？偨Y下來兩者各有優(yōu)勢，但費用相差甚遠，磁共振需花費大幾百到上千。但是有些科室為了創(chuàng)收和片子的清晰度，在CT 檢查可以滿足的情況下開具磁共振檢查，對檢查進行費用的升級[7]。

2.1.2 防范風險

在診療過程中，醫(yī)生出于檢查質量考慮，為了規(guī)避風險或是逐利行為，甚至經(jīng)常出現(xiàn)有些項目已經(jīng)在外院完成檢查，卻要求病人進行重新檢查。

受到社會環(huán)境、氛圍壓力的影響，人類基本生理功能為了規(guī)避不確定的風險也被過早地干預[8]，生育干預就是一個典型。正常情況下，3 年的累計自然懷孕率超過95%，許多夫婦不能忍耐期待自然懷孕的過程，醫(yī)生也未能起到耐心溝通、認真咨詢的責任，甚至有的因利益和指標驅動對未達到指證的夫妻采取試管嬰兒技術[9]，規(guī)避5%功能性不育帶來的風險，使得原本有自然懷孕機會的年輕夫婦，也過度使用了輔助生殖技術的“治療”。

2.2 新型的醫(yī)學誘導需求

2.2.1 先進篩檢技術的過度使用

隨著現(xiàn)代科學技術的蓬勃發(fā)展，醫(yī)學高新技術能夠很好發(fā)揮早發(fā)現(xiàn)早治療的作用。然而其廣泛的應用是否能夠真正使大部分病人受益還受到適應證和其他因素的限制。螺旋CT 的應用是更加先進篩檢技術的代表[10]，肺癌是中國發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤，而對高危人群進行低劑量螺旋CT 篩查，就是肺癌早診早治的關鍵，隨著機器的升級，目前檢出率高達82%，其中磨玻璃結節(jié)38%，然而檢出率高并不是等同于發(fā)病率高，6mm 左右的肺部小結節(jié)成癌率只有1%，高新技術的利用給醫(yī)生帶來早期診斷依據(jù)的同時，也給病人帶來了巨大的心理壓力，面對有癌變風險的問題，常常會陷入兩難：是99 個健康人為了1 個可能肺癌病人開刀，還是1 個可能肺癌病人為了99 個健康人不開刀先觀察？實際結果會因病人心理焦慮而選擇前者，寧可誤傷也不能錯放一個。高新技術的檢查結果被濫用，不依據(jù)適應證而夸大其作用效果，由此就導致了醫(yī)療資源過度利用甚至濫用。

2.2.2 花錢圖安慰的患者心理誘導需求

值得注意的是，患者自我誘導成為誘導需求的一種形式。集采藥品不被廣泛認可說明這一現(xiàn)象具有代表性。市場在資源配置中發(fā)揮基礎性作用，但藥品市場的矯正機制不足以減輕病人過重的消費負擔，如治療罕見病的孤兒藥及低值的短缺藥，尤其需要醫(yī)保部門借助公權力引導干預藥品集采。在帶量采購政策實施后，藥品市場涌入大量仿制藥，一些病人可能對藥品的質量產(chǎn)生懷疑，以至于寧可多花錢也要堅持使用原研藥。這是由于帶量采購政策的中選藥品信息與病人所了解到的信息不對稱造成的。病人不了解不信任帶量采購政策的具體規(guī)程要求，也因此導致了逆向選擇的產(chǎn)生。很多病人沒有降低自付費用，存在“花錢圖安慰”的心理。這導致帶量采購政策的落實出現(xiàn)困境，本意由政府集中帶量采購降低藥品價格為主的“價格導向”而轉為病人注重藥品質量的“價值導向”。

2.2.3 規(guī)避疾病診斷相關分類控制費用

20 世紀70 年代，為了科學地進行醫(yī)療評價，耶魯大學衛(wèi)生研究中心通過對169 所醫(yī)院70 萬份病歷的分析研究，提出了一種新型的住院病人病例組合方案，并首次定名為疾病診斷相關分類（Diagnosis Related Groups，DRGs）。DRGs即對住院病人的疾病診斷相關分類，改變傳統(tǒng)項目付費方式，考慮疾病嚴重程度、復雜性等因素，構建醫(yī)保管理部門與醫(yī)療機構兩者間的風險共擔體系，督促醫(yī)療機構控制成本、優(yōu)化結構[11]。然而，為了控制住院病人的費用，醫(yī)生采用分解檢查項目的方式，誘導病人在門診提前完成一些費用較高的檢查，醫(yī)院的支出減少了，病人負擔增加了。另一方面，醫(yī)保部門為了控制經(jīng)費支出數(shù)額，對病人在一定時間內(nèi)的住院費用是有限額的，超出部分由醫(yī)院支付，醫(yī)院為了規(guī)避采取縮短住院日的方式，提前安排患者出院。如此“誘導需求”，患者的治療費用是下來了，但醫(yī)療質量、醫(yī)療安全大打折扣。

2.2.4 降低疾病診斷標準

最近高血壓標準之辯再次掀起，起因是2022 年11 月13 日國家心血管病中心、中國醫(yī)師協(xié)會等共同制定的《中國高血壓臨床實踐指南》，將國內(nèi)成人高血壓診斷標準由血壓≥140/90mmHg 修改為血壓≥130/80mmHg。下調將意味著我國高血壓病人數(shù)將直接翻番至5 億人口數(shù)，此舉迅速引發(fā)社會的關注和專家們的熱議，觀點主要分為兩派各持一詞：支持派認為該舉促使高血壓治療防線前移，前期治療費用的增加從長遠看可以減少治療嚴重并發(fā)癥的費用，顯著提高病人生活質量、延長壽命；反對派認為標準的降低缺乏高質量的循證醫(yī)學證據(jù)，會造成資源擠兌、藥物副作用、醫(yī)保支付壓力等多種問題。還有學者從背后的利益根源分析，目前國內(nèi)很多指南都是由企業(yè)推出或者是支持。標準下調的最大贏家是背后相關企業(yè)，從標準下調信息發(fā)布后多家血壓儀制造企業(yè)和高血壓治療的藥品生產(chǎn)企業(yè)股票一路飆升似乎就證明了這一點。最終，國家衛(wèi)健委于當年11 月15 日發(fā)文稱未對成人高血壓診斷標準進行調整，這場爭論才暫告一段落。該案例背后的利益方通過降低疾病標準誘導患者產(chǎn)生更多醫(yī)療需求，從而獲得更多的利潤，該案例令人深省。

2.3 傳統(tǒng)和新型誘導需求臨床案例對比分析和原因總結

病人的非理性就醫(yī)消費和醫(yī)生的逐利行為、防范風險體現(xiàn)了傳統(tǒng)的誘導需求行為；先進篩檢技術的過度使用、花錢圖安慰的患者心理誘導需求、規(guī)避DRGs 控費、降低疾病診斷標準案例等都體現(xiàn)了新醫(yī)改下新型的誘導需求行為。兩類案例都是誘導需求的具體體現(xiàn)。各臨床案例的對比分析見表1。

表1 傳統(tǒng)和新型誘導需求臨床案例對比分析

通過對比分析這兩大類典型的誘導需求的臨床案例，案例之間既相互區(qū)別又相互聯(lián)系，主要原因概括如下。

2.3.1 市場環(huán)境趨利導向

一是市場化進程加快。隨著醫(yī)療服務市場化的深入，醫(yī)學治療行為治病救人的初衷受到市場利益的驅動正發(fā)生偏差，取而代之的是以利益為主導，醫(yī)藥行業(yè)尋租影響診斷標準、過度治療、大量使用高等級抗生素等成為牟取利益的手段。二是文化氛圍負面極端。當今醫(yī)患之間從差異、矛盾而走向沖突，面對利益沖突現(xiàn)狀雙方都較為冷漠，文化氛圍負面極端，出于醫(yī)患雙方各自保護自己的目的，誘導需求行為常有發(fā)生。三是醫(yī)學認識水平限制，醫(yī)療行為是一個循證的過程，即使同一疾病，病情各不相同，疾病的診療路徑和診療方式也有區(qū)別[12]，因此知識、技能、經(jīng)驗不足的醫(yī)生往往會出現(xiàn)過度檢查、過度治療的情況。

2.3.2 健康需求不合理增長

一是我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)迅速發(fā)展，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度多措并舉幾乎實現(xiàn)全覆蓋，衛(wèi)生科技創(chuàng)新能力顯著提升，各類檢驗設備推陳出新，衛(wèi)生資源增長迅速，為過度診療和制造更多病人等非合理的健康需求提供了可能性。二是我國居民健康服務利用意識增強。當前，人民大眾形成了主動尋求疾病早診斷、早發(fā)現(xiàn)、早治療的社會氛圍，加之醫(yī)療保障水平的提高，非理性醫(yī)療服務需求增加，部分病人甘愿接受甚至主動提出過度醫(yī)療[13]。

2.3.3 醫(yī)療治理體系不健全

盡管醫(yī)療誘導需求一直在整治，不禁反思為何該問題仍然層出不窮？從醫(yī)療治理體系看主要有如下原因：一是體現(xiàn)醫(yī)務人員勞動價值的薪酬體系未能構建。醫(yī)生作為醫(yī)療服務提供者和治療決策關鍵影響者的雙重身份，以及績效的多勞多得導向，誘導需求成為其提高收入的重要方式。二是醫(yī)療機構自律不夠。醫(yī)藥行業(yè)采取不正當競爭行為，誘導醫(yī)生吃回扣，流通環(huán)節(jié)中的高支出最終通過過度醫(yī)療等方式由醫(yī)保和病人承擔。三是監(jiān)管能力仍有待提高。監(jiān)管部門數(shù)字監(jiān)管的能力有待提高，并且主管部門還被醫(yī)療機構通過“尋租”等方式形成長期利益共同體。

3 醫(yī)療誘導需求行為的實質和對策

3.1 醫(yī)療誘導需求行為的實質

《中共中央、國務院關于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》明確指出 “我國衛(wèi)生事業(yè)是政府實行一定福利政策的社會公益事業(yè)”。公立醫(yī)療機構作為衛(wèi)生事業(yè)的重要組成部分，提供醫(yī)療服務的過程不以營利、牟利為目的是其基本要求。

應該明確的是，醫(yī)學的人文本質不允許將醫(yī)學作為牟利的手段，這一點，同樣適合于非公立醫(yī)療機構。任何醫(yī)院醫(yī)療誘導需求的行為都是必須嚴格禁止的。

3.2 從產(chǎn)生原因上遏制醫(yī)療誘導需求行為發(fā)生

3.2.1 打造市場規(guī)范秩序

本應該客觀、嚴謹?shù)尼t(yī)療服務行為演變成為市場交換的商品，診斷的規(guī)定和標準可以人為改變，常見的“不適狀態(tài)”由于標準的降低變成了“疾病狀態(tài)”，制造出來的“病人”不得不擔心自己的身體狀況并主動尋求治療。這種行為不僅影響了醫(yī)學治療行為的效果，還極大地摧殘了醫(yī)生的職業(yè)精神，違背醫(yī)學倫理標準。這些市場環(huán)境導致的弊端已不再是純粹的醫(yī)學問題。

進一步完善醫(yī)療服務市場的監(jiān)管機制，引導市場有序競爭是遏制市場環(huán)境趨利導向的有效手段。聯(lián)合市場監(jiān)督多部門運用大數(shù)據(jù)協(xié)作開展專項督查進行合理監(jiān)管。注重構建公平的醫(yī)療環(huán)境，打破時間空間的限制，借助“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”就醫(yī)方式，讓病人享受高效優(yōu)質醫(yī)療服務[14]。

3.2.2 把病人利益放在第一位

醫(yī)療機構不可避免地存在著爭取更多經(jīng)濟利益的壓力。在當前的運行機制下，公立醫(yī)院無法擺脫盈利驅力。但是，當醫(yī)患雙方存在利益沖突的時候，必須堅決貫徹把病人的利益放在第一位的基本原則。同時，醫(yī)療工作者應對病人多些人文關懷，讓病人從身體上、心理上舒適一些。特魯多醫(yī)生的墓志銘寫道：“有時是治愈，常常是幫助，總是去安慰?！庇捎卺t(yī)療認識的有限性，不是所有疾病都可以治療甚至痊愈，也沒有絕對的最佳治療方法，因此更要主動去幫助安慰病人，多為病人考慮，引導病人建立合理的醫(yī)療檢查意識，主動去消除病人疑慮，有助于避免過度治療的發(fā)生。

社會也應當通過新聞、媒體等途徑多層次、多渠道地推動宣傳與病人教育工作[15]，緩解民眾焦慮情緒，減少不必要的資源浪費，降低誘導需求行為產(chǎn)生的可能性。將醫(yī)療服務下沉到基層，多形式開展因地制宜的社區(qū)活動，如入戶指導，做好病人和家屬的基礎醫(yī)療指導工作，提高病人和家屬的生活質量以及面對危機的解決能力。

3.2.3 完善臨床路徑構建

以循證醫(yī)學為基礎，以降低醫(yī)療風險和充分利用醫(yī)療資源為宗旨，總結歸納了縝密的診療計劃[16]。伴隨著生命的復雜性和醫(yī)學的進步，現(xiàn)在醫(yī)學發(fā)展的趨勢和治療原則，通過規(guī)范行為用最小的代價去治療疾病，完善臨床路徑構建可有效應對一些簡單、單一的疾病治療，從而達到規(guī)范治療措施，控制誘導需求行為的目的。

3.3 從發(fā)展過程上遏制誘導需求行為滋生

3.3.1 構建高質量醫(yī)學人才隊伍

注重我國的醫(yī)學教育體制、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓等制度的完善，加強對優(yōu)秀全科醫(yī)生的培養(yǎng)，注重學科交叉融合背景下公立醫(yī)院人才高質量培養(yǎng)并提高醫(yī)生的水平，做好常見病、多發(fā)病的診療服務，特別是對疾病的把握精準度。“學醫(yī)先學做人”，醫(yī)德是醫(yī)務工作者的必備素養(yǎng)，應將職業(yè)道德與專業(yè)實踐能力、工作業(yè)績并列，作為定期考核、專業(yè)技術職稱評定的條件之一[17]。深入開展醫(yī)療機構績效管理改革創(chuàng)新，完善醫(yī)院運行機制和醫(yī)務人員激勵機制，提高醫(yī)療服務能力和運行效率，引導醫(yī)務工作者回歸治病救人的初衷，構建良好的文化引導氛圍。

3.3.2 注重管理和醫(yī)保監(jiān)督

加強醫(yī)療服務過程中誘導需求行為的管理，對制造病人、過度治療的界定應注重規(guī)范化、法定化，完善法律管理標準，明確判定基本原則：如治療過程是否體現(xiàn)對病人不傷害的法定原則；醫(yī)生的診療活動的動機是否符合醫(yī)學診療行為標準和道德要求。同時，運用醫(yī)保的第三方付費手段進行管理監(jiān)督，降低誘導需求現(xiàn)象，減輕病人負擔。對于誘導需求應當制定合理的支付比例，提高其產(chǎn)生的自付比例，控制可能出現(xiàn)的過度需求。同時從制度設計上影響醫(yī)療服務提供方的行為進而影響供給誘導，推行DRGs和按病種（分值）付費（Diagnosis-Intervention Packet，DIP）方式，全費用管理，精細化控制成本；發(fā)揮醫(yī)保管理部門的作用，利用談判、罰款等手段，發(fā)揮醫(yī)保對醫(yī)療服務誘導需求行為的約束、威懾作用。

3.3.3 慎重修訂臨床指南

臨床指南是診斷疾病的重要依據(jù)，一旦修改會改變疾病的判斷標準，繼而影響更多數(shù)量的病人，改變一個疾病的診斷標準，需要多方論證、循證醫(yī)學、第三方評估、通盤考慮國家的醫(yī)療、經(jīng)濟、財政、保險、公共衛(wèi)生建設等多個領域，形成業(yè)內(nèi)共識。目前國內(nèi)外制訂指南的經(jīng)費來源渠道比較多元，包括藥企或者相關的一些基金來推動。國家財政或公益基金應對臨床指南給予相應的支持，如若由企業(yè)提供經(jīng)費支持，則無法規(guī)避會受到利益方的牽制和干擾，指南的準確性、權威性大打折扣。

4 結語

醫(yī)療誘導需求行為以牟利為目的，以商業(yè)化運營為手段，以損傷病人權益為代價，是對醫(yī)學公益性質的嚴重背離，是對醫(yī)學的人文本質的嚴重背離，是對公立醫(yī)院相關法律法規(guī)的嚴重背離。醫(yī)療誘導需求問題的解決離不開以政府為主導力量的管理，需協(xié)調監(jiān)督好醫(yī)療機構和市場環(huán)境之間的關系，促進社會的穩(wěn)定長久發(fā)展，這是一個需要不斷博弈的過程。