超聲聯(lián)合VEGFA診斷膽道閉鎖的價(jià)值分析

吳晶晶， 秦 鑫， 陳 蝶， 韓 笑，趙妍妍， 張博洋, 秦 聞

1. 海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院超聲科， 海南 ?？?570102；2. 海南醫(yī)學(xué)院附屬海南醫(yī)院放射科， 海南 ?？?570311;3. 湖北文理學(xué)院附屬醫(yī)院(襄陽市中心醫(yī)院)超聲科, 湖北 襄陽 441021

膽道閉鎖(BA)是由肝膽管的炎性和纖維性閉塞等引起的肝內(nèi)外膽管的進(jìn)行性和梗阻性病變，是一種嚴(yán)重影響膽汁正常引流的疾病[1]。BA在新生兒和嬰兒期表現(xiàn)為持續(xù)性黃疸。如果不及時(shí)進(jìn)行治療，BA會(huì)發(fā)展為肝硬變和肝功能衰竭，最終導(dǎo)致患者死亡[2,3]。因此，及時(shí)、準(zhǔn)確的診斷可有效避免病情惡化。目前，超聲因具有簡便、無創(chuàng)、可重復(fù)操作等優(yōu)點(diǎn)，在診斷BA中廣泛應(yīng)用，目前常見的診斷BA的超聲參數(shù)包括膽囊形態(tài)[4]、肝門部膽管閉塞成厚纖維塊[5]、肝臟硬度值[6,7]等，然而，僅通過超聲診斷BA仍然具有局限性，例如，BA和嬰兒肝炎綜合征(IHS)的臨床表現(xiàn)類似，超聲診斷中易造成誤診和漏診[8]。BA的發(fā)病機(jī)制包括炎癥、病毒感染、自身免疫等，這些因素可引起異常的血管生成，最終促進(jìn)肝纖維化的進(jìn)展。血管內(nèi)皮生長因子A(VEGFA)是一種參與炎癥調(diào)節(jié)血管生長因子[9-11]，有文獻(xiàn)報(bào)道，VEGFA中SNP rs3025039與BA的易感性有關(guān)聯(lián)[12]。本研究旨在考察超聲參數(shù)(膽囊長徑、肝門部纖維塊厚度、肝臟硬度值)聯(lián)合血清VEGFA對膽道閉鎖的診斷價(jià)值，也旨在為臨床膽道閉鎖患者的早期診斷提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為前瞻性研究，經(jīng)海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。選擇2019年6月至2021年9月在我院進(jìn)行超聲檢查的108例疑似BA的膽汁淤積患者作為研究對象，包括男性56例，女性52例，日齡為27～162 d。臨床表現(xiàn)為反復(fù)黃疸、黏液性大便、肝大脾大等可疑癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：有膽總管囊腫等其他膽管畸形者；曾接受過膽汁淤積治療者；臨床資料不完整者；圖像清晰度欠佳者。所有符合標(biāo)準(zhǔn)的患者均行超聲檢查和血清VEGFA檢測，BA經(jīng)術(shù)中膽道造影證實(shí)。另選擇30例基線資料匹配的體檢健康者作為對照，檢測血清VEGFA。本研究獲得所有患兒家屬同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1超聲檢查

使用邁瑞Resona 7彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行檢查，凸陣換能器頻率為3.5～5.5 MHz，線陣換能器頻率為7.5～10 MHz。所有患者都禁食至少4 h為檢查做準(zhǔn)備。在整個(gè)檢查過程中，使用安撫奶嘴幫助患者保持安靜。記錄各患者的膽囊長徑和肝門部纖維塊厚度。

使用法國Super Sonic Imagine Aixplorer超聲系統(tǒng)進(jìn)行二維剪切波彈性成像(2D-SWE)掃描?；颊呔鶠檠雠P位，右臂最大伸展。在灰階超聲模式下，首先定位肝臟的V或VI段作為靶區(qū)。然后將換能器放置在右側(cè)肋緣下方并垂直于皮膚的位置，以進(jìn)行彈性圖采集。取樣框深度為1.0～3.0 cm[13]。同一取樣位置重復(fù)測量6次，所有測量的平均值為肝臟硬度值。

1.2.2血清VEGFA檢測

收集所有受試者的清晨空腹靜脈血5 mL，乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝。所有血清在4 ℃下通過離心(1500 r/min，10 min)從抗凝血中分離出來。Human VEGFA ELISA Kit購自北京義翹神州科技股份有限公司，貨號為KIT11066，檢測限為58.86 pg/mL。血清VEGFA的檢測方法嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

2 結(jié)果

2.1 健康者、BA和非BA患者的基線資料比較

術(shù)中膽道造影證實(shí)108例疑似BA患者中，51例確診為BA，57例為非BA，非BA患者主要包括嬰兒肝炎綜合征、新生兒肝炎和巨細(xì)胞病毒感染。表1顯示，健康者、BA患者和非BA患者資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 健康者、BA患者和非BA患者的基線資料比較

2.2 BA和非BA患者的超聲參數(shù)比較

BA患者的膽囊長徑低于非BA患者，而肝門部纖維塊厚度和肝臟硬度值均高于非BA患者(P<0.001)。見表2。

表2 BA和非BA患者的超聲參數(shù)

2.3 三組患者的血清VEGFA比較

健康組、BA組患者和非BA組患者的血清VEGFA水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=68.202，P<0.001)。BA患者[(585.39±175.64)pg/mL]和非BA患者[(387.38±103.23)pg/mL]的血清VEGFA水平高于健康體檢者[(252.71±62.99)pg/mL]，而BA患者的血清VEGFA水平高于非BA患者(P<0.001)。見圖1。

圖1 三組患者的血清VEGFA水平比較(***代表P<0.001)

2.4 超聲參數(shù)對BA的診斷價(jià)值

膽囊長徑、肝門部纖維塊厚度、肝臟硬度值及聯(lián)合單獨(dú)診斷BA的ROC曲線下面積(AUC)分別為0.825、0.802、0.795、0.948。單項(xiàng)診斷中，肝門部纖維塊厚度診斷BA的特異性最高(80.70%)，肝臟硬度值診斷BA的敏感性最高(80.39%)。三項(xiàng)聯(lián)合診斷BA的AUC和特異性(98.25%)高于單獨(dú)診斷，敏感性(76.47%)低于肝臟硬度值。見圖2。

圖2 超聲參數(shù)膽囊長徑(a)、肝門部纖維塊厚度(b)、肝臟硬度值(c)及聯(lián)合診斷(d)BA的ROC曲線

2.5 血清VEGFA對BA的診斷價(jià)值

ROC曲線(圖3)顯示，以血清VEGFA水平>440.434 pg/mL為截?cái)嘀?，血清VEGFA診斷BA的AUC、95%置信區(qū)間、敏感性和特異性依次為0.850、0.769～0.912、78.43%和77.19%。

圖3 血清VEGFA診斷BA的ROC曲線

2.6 超聲參數(shù)聯(lián)合血清VEGFA對BA的診斷價(jià)值

超聲參數(shù)聯(lián)合血清VEGFA診斷BA的AUC、95%置信區(qū)間、截?cái)嘀?、敏感性和特異性依次?.978、0.929～0.996、>0.280、98.04%和89.47%，AUC和敏感性高于單獨(dú)診斷及超聲參數(shù)聯(lián)合診斷，特異性僅次于超聲參數(shù)聯(lián)合診斷。見圖4。

圖4 超聲參數(shù)聯(lián)合血清VEGFA診斷BA的ROC曲線

3 討論

BA有不同的診斷方法，如放射性核素成像和磁共振胰膽管造影，但其均有不同的缺點(diǎn)，據(jù)報(bào)道，肝臟和膽囊的放射性核素顯像可能會(huì)出現(xiàn)假陽性結(jié)果，因?yàn)樾律鷥焊窝拙C合征和嬰兒肝炎綜合征均存在由膽管炎或膽汁淤積引起的完全阻塞階段[14,15]，此外，當(dāng)膽汁分泌不足或膽道直徑過小時(shí)，也易誤診為膽汁淤積癥[16]。隨著超聲儀器的改進(jìn)和更新，分辨率不斷提高，高頻探測頭可以獲得清晰的圖像，由于小兒腹壁較薄，超聲檢查可重復(fù)、方便、無創(chuàng)的特點(diǎn)，比其他診斷方法更具優(yōu)勢。有學(xué)者推薦了許多具有提示意義的超聲特征來輔助診斷BA，這些特征通常包括膽囊形態(tài)異常和TC征[17]，然而，由于TC征診斷早期BA患者的敏感性較低，其診斷表現(xiàn)備受爭議[18]。此外，非BA患者也可能出現(xiàn)膽囊塌陷或部分充盈[18]。因此，BA多指標(biāo)的聯(lián)合診斷可有效提高診斷準(zhǔn)確性。

本研究選擇了膽囊長徑、肝門部纖維塊厚度、肝臟硬度值三項(xiàng)超聲指標(biāo)。研究顯示，BA患者的膽囊長徑低于非BA患者，而肝門部纖維塊厚度和肝臟硬度值均高于非BA患者。該結(jié)果與衛(wèi)晶麗等[19]的研究結(jié)果一致。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，單獨(dú)診斷中，膽囊長徑診斷BA的AUC最高，肝門部纖維塊厚度診斷BA的特異性最高，肝臟硬度值診斷BA的敏感性最高。多項(xiàng)研究表明，小膽囊是BA的一項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)[20-22]，因?yàn)榕咛バ虰A患兒主要表現(xiàn)為無膽囊或小膽囊。然而，炎性病變也可引起膽囊的暫時(shí)未顯示[23]。這可能是膽囊長徑診斷準(zhǔn)確性受限的主要原因。肝門部纖維塊厚度也可反映BA進(jìn)展，但容易受到年齡和測量誤差的影響[24]。當(dāng)患兒年齡過小時(shí)則肝門纖維塊厚度較小，從而影響B(tài)A的診斷[25]。肝臟硬度值也是一項(xiàng)BA診斷標(biāo)準(zhǔn)[6,7]，肝臟硬度值也稱為彈性模量值，據(jù)報(bào)道與非BA的慢性肝病相比，BA患兒的肝臟硬度值升高[26]。本研究考察了上述三項(xiàng)指標(biāo)的聯(lián)合診斷效果，結(jié)果顯示，三項(xiàng)超聲參數(shù)聯(lián)合診斷BA的AUC和特異性高于單獨(dú)診斷，敏感性低于肝臟硬度值?；谏鲜鼋Y(jié)果可知，通過檢查這三項(xiàng)參數(shù)，可有效提高BA的診斷準(zhǔn)確性。

血管異常是BA的病理改變之一，血管異?？蓪?dǎo)致膽管增生，從而促進(jìn)肝臟纖維化[27]。據(jù)報(bào)道，VEGFA表達(dá)量增加使血管能夠滋養(yǎng)膽管[28]，從而促進(jìn)膽管增生，導(dǎo)致BA的發(fā)病。評估VEGFA基因內(nèi)的常見變異與西北漢族人群中BA易感性的關(guān)聯(lián)。Liu等[12]研究了1336名西北漢族個(gè)體(包括311名BA患者和1025名健康對照)中VEGFA基因內(nèi)的40個(gè)標(biāo)簽SNP，研究顯示，SNP rs3025039與BA風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，BA和非BA患者的血清VEGFA水平高于健康體檢者，而BA患者的血清VEGFA水平高于非BA患者。其原因可能是VEGFA是能與VEGFR2和VEGFR1結(jié)合促進(jìn)血管生成[29]，從而導(dǎo)致血管異常并引起B(yǎng)A。ROC曲線分析顯示血清VEGFA診斷BA的AUC、敏感性和特異性依次為0.850、78.43%和77.19%，具有較高的診斷價(jià)值。

及時(shí)診斷BA對于選擇合適的手術(shù)方式和決定預(yù)后至關(guān)重要，但BA和非BA的臨床表現(xiàn)相似，限制了超聲診斷BA的準(zhǔn)確性[13]。為了提高超聲作為診斷BA的一線影像手段的可靠性，本研究考察了超聲參數(shù)聯(lián)合血清VEGFA對BA的診斷價(jià)值，結(jié)果表明，超聲參數(shù)聯(lián)合血清VEGFA診斷BA的AUC和敏感性高于單獨(dú)診斷及超聲參數(shù)聯(lián)合診斷，特異性僅次于超聲參數(shù)聯(lián)合診斷。因此，在臨床中檢測BA患者血清VEGFA水平可作為超聲診斷的輔助判別指標(biāo)。

總之，本研究表明三項(xiàng)超聲指標(biāo)(膽囊長徑、肝門部纖維塊厚度、肝臟硬度值)的聯(lián)合診斷對BA具有較高的診斷準(zhǔn)確性。此外，超聲參數(shù)聯(lián)合血清VEGFA診斷BA的AUC和敏感性高于單獨(dú)診斷及超聲參數(shù)聯(lián)合診斷，特異性僅次于超聲參數(shù)聯(lián)合診斷。該結(jié)論將有助于提高BA的臨床診斷準(zhǔn)確性，具有較高的潛在應(yīng)用價(jià)值。