腹主動(dòng)脈瘤破潰入十二指腸1例

雍強(qiáng) 周鴻科

暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科，廣州 510630

主動(dòng)脈腸瘺（aortoenteric fistula，AEF）是消化道出血少見原因，可分為原發(fā)性AEF和繼發(fā)性AEF，臨床表現(xiàn)常不典型，由于病情往往進(jìn)展較快，患者通常不能及時(shí)得到診斷和治療，現(xiàn)對暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的1 例AEF 患者進(jìn)行報(bào)道并文獻(xiàn)分析，以提高臨床醫(yī)師診治水平。

病例資料

患者中年男性，因“反復(fù)嘔血3 d余”入院。家屬代訴患者2022 年6 月22 日出現(xiàn)臍周疼痛，持續(xù)數(shù)分鐘后出現(xiàn)嘔血，量約500 ml，伴有發(fā)冷、乏力、惡心，遂前往當(dāng)?shù)鼗鶎俞t(yī)院就診，予以禁食水及對癥治療，6 月23 日患者出現(xiàn)解血便6 次，未訴特殊不適，6 月24 日完善胃鏡示：慢性胃、十二指腸球部炎。6 月25 日患者再次出現(xiàn)臍周疼痛，后再次出現(xiàn)嘔血，量約1 000 ml，嘔血后腹痛可稍緩解，約10 min后患者出現(xiàn)乏力伴有頭暈，血壓不能維持，予以初次復(fù)蘇治療后，血壓可維持在112/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），期間患者再次出現(xiàn)嘔血，量約500 ml 隨后轉(zhuǎn)入暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院。既往有高血壓病史，腹痛病史（未前往醫(yī)院就診）。轉(zhuǎn)入后體查：淺昏迷，血壓80/55 mmHg，脈搏118 次/min，鞏膜蒼白，皮膚濕冷，心音弱，腹部稍膨隆，未觸及搏動(dòng)性腹部腫塊。實(shí)驗(yàn)室檢查示：血紅蛋白44 g/L、肌酐124 mmol/L、乳酸11.5 mmol/L、肝功能、淀粉酶未見明顯異常。予以心電監(jiān)護(hù)，氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣，擴(kuò)容補(bǔ)液，血管活性藥物維持血壓，抑酸護(hù)胃等對癥支持治療。完善床邊胃鏡示：十二指腸降段近水平部見一團(tuán)塊狀病變，表面覆血凝塊，局部可見明顯搏動(dòng)，反復(fù)沖洗未見滲血及出血點(diǎn)。夜間患者血壓測不出，根據(jù)胃鏡下見到的十二指腸降段近水平部的搏動(dòng)性腫塊，考慮患者可能為腹主動(dòng)脈瘤，因此我們請了血管外科會診。完善血管外科會診后6月26日2時(shí)20分至57分行經(jīng)皮動(dòng)脈造影術(shù)示：腹主動(dòng)脈L3椎體水平段可見造影劑外溢，診斷腹主動(dòng)脈瘤破裂大出血。證實(shí)了為腹主動(dòng)脈瘤破潰入十二指腸。告知患者家屬病情及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)后，患者家屬選擇放棄治療并出院，1 d 后隨訪，患者由于失血性休克已在當(dāng)?shù)厮劳觥?/p>

討 論

AEF 是指主動(dòng)脈與胃腸道形成的竇道，臨床上較為罕見，可引起嚴(yán)重消化道大出血，最早由Salman［1］報(bào)道第一例。從病因上區(qū)分，可分為原發(fā)性AEF和繼發(fā)性AEF，原發(fā)性是指主動(dòng)脈自發(fā)糜爛從而與鄰近胃腸道間形成瘺道，繼發(fā)性往往與主動(dòng)脈瘤血管重建后相關(guān)［2］。本例患者既往無腹主動(dòng)脈手術(shù)史，故傾向原發(fā)性。

原發(fā)性 AEF 多發(fā)生在男性，發(fā)病年齡平均在 64 歲［3-4］。感染、異物或侵襲引發(fā)的炎癥損害和直接磨損可能是發(fā)病的機(jī)制［5］。常見病因包括主動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈炎、惡性腫瘤等，相對少見的病因見于潰瘍、膽道結(jié)石、闌尾炎、憩室炎等［3，6-7］。從解剖分布上繼發(fā)性AEF 可發(fā)生在消化道全程任意部位，十二指腸多見，常發(fā)生在十二指腸的 3、4 段［8-10］。本例患者為中年男性，十二指腸降段近水平部見搏動(dòng)性腫塊，結(jié)合患者腹痛病史考慮既往存在動(dòng)脈瘤基礎(chǔ)上，腹主動(dòng)脈發(fā)生糜爛，破潰入十二指腸。

原發(fā)性AEF 典型臨床表現(xiàn)包括消化道出血（64%）、腹痛（32%）和腹部搏動(dòng)性腫塊（25%）［7，11-12］。出血為最常見首發(fā)表現(xiàn)，出血程度可從輕微出血（先兆出血）發(fā)展到危及生命的大量出血或明顯活動(dòng)性失血，先兆出血可發(fā)生在危及生命的出血數(shù)小時(shí)至數(shù)天之前，是一種短暫或自限性的早期出血［7，13-14］。本例患者最初出現(xiàn)嘔血后，曾短暫停止過嘔血，后再次進(jìn)展成活動(dòng)性失血。原發(fā)性AEF若能及時(shí)診斷，對治療具有重要意義，但一般術(shù)前普遍難以診斷，診斷率較低，多數(shù)最終通過手術(shù)探查及死亡后尸檢確診［8，15］。術(shù)前檢查方法選擇較多，CT、血管造影及消化內(nèi)鏡等對術(shù)前AEF診斷有較強(qiáng)的臨床意義，但都缺乏特異性，且檢出率不高［16］。Peck和Eidemiller［17］報(bào)道，36例AEF的診斷檢出率分別為內(nèi)鏡 29%（8/28）、CT 29%（5/17）、剖腹探查 57%（21/36）、尸檢確診6%（2/36）。

由于AEF 病情兇險(xiǎn)，不進(jìn)行手術(shù)治療，病死率可達(dá)到100%［18］。手術(shù)方式包括原位移植、搭橋手術(shù)或移植物置換等傳統(tǒng)外科開腹手術(shù)及血管內(nèi)修復(fù)［15，19-23］。本例患者表現(xiàn)為腹痛后出現(xiàn)嘔血，由于臨床表現(xiàn)不典型，當(dāng)?shù)鼗鶎俞t(yī)院完善胃鏡未能發(fā)現(xiàn)異常，也未完善腹部CTA檢查，在先兆出血期未能明確診斷，后進(jìn)展至消化道大出血，轉(zhuǎn)入暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診完善動(dòng)脈造影術(shù)見腹主動(dòng)脈L3 椎體水平段造影劑外溢，結(jié)合消化內(nèi)鏡結(jié)果，方明確為腹主動(dòng)脈瘤破潰入十二指腸引起消化道大出血，但由于病情進(jìn)展太快，患者生命體征不穩(wěn)定，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，最終家屬放棄治療。故臨床上此類以腹痛合并消化道出血的患者往往需考慮到腹主動(dòng)脈瘤腸瘺這類罕見病。