孔維萍治療痛風(fēng)運用藥對經(jīng)驗*

李月，吳娟，魏武斌，孔維萍

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029； 2.中日友好醫(yī)院中醫(yī)風(fēng)濕病科，北京 100029； 3.免疫炎性疾病北京市重點實驗室，北京 100029

痛風(fēng)作為風(fēng)濕科常見病之一，是一種由于單鈉尿酸鹽異常沉積引起的反復(fù)發(fā)作的晶體性關(guān)節(jié)炎，與嘌呤代謝障礙所致的高尿酸血癥密切相關(guān)，臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)和皮膚的紅腫熱痛，日久可引起痛風(fēng)性腎損害、痛風(fēng)石、關(guān)節(jié)畸形等[1]。該病屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇?！稄埵厢t(yī)通》[2]云：“痛風(fēng)而痛有定處，其痛上赤腫灼熱或壯熱?！苯蠖鄶?shù)醫(yī)家認(rèn)為痛風(fēng)急性期以濕熱為核心病機，在疾病發(fā)展過程中與痰濁、痰瘀等病理產(chǎn)物密不可分[3-4]。孔維萍教授是中日友好醫(yī)院中醫(yī)風(fēng)濕病科主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，全國名老中醫(yī)藥專家、首都國醫(yī)名師閻小萍教授學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承人，繼承閻小萍教授學(xué)術(shù)思想，主張分期辨治痛風(fēng)，臨床用藥以清熱除濕利關(guān)節(jié)、健脾補腎填精髓、軟堅散結(jié)化痰瘀、活血通絡(luò)止痹痛為特點，治療風(fēng)濕疾病20余年，臨床經(jīng)驗豐富，博古采今，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，師古而不泥古，善用對藥加減化裁，療效顯著。孔教授認(rèn)為痛風(fēng)內(nèi)因在肝脾腎三臟不足，外因為感受濕熱之邪，或飲食所傷，濕熱內(nèi)盛，氣血不暢，瘀血內(nèi)停，痰瘀互結(jié)而致。痛風(fēng)當(dāng)急則治其標(biāo)，緩則治其本。急性期以清熱利濕、消腫散結(jié)為主；緩解期以補腎健脾、填精充髓為主；慢性關(guān)節(jié)炎期出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作，痛風(fēng)石形成，甚則關(guān)節(jié)變形，治法則以補益肝腎、活血化瘀、通絡(luò)止痛為主?，F(xiàn)將其治療痛風(fēng)常用藥對總結(jié)如下。

1 急性期

1.1 清熱除濕利關(guān)節(jié)隨著飲食條件的改善，飲食結(jié)構(gòu)中高嘌呤、高脂肪成分增加，大多數(shù)痛風(fēng)患者形體偏胖，觀其舌苔，往往中后部舌苔厚膩。脾胃為后天之本，生化之源，濕為陰邪，干犯中土，郁遏氣機，其性趨下，故侵犯下肢關(guān)節(jié)，郁久化熱，熱盛則痛，濕盛則腫，致下肢關(guān)節(jié)腫痛，痛風(fēng)發(fā)作部位在第一跖趾關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、足背等，為脾經(jīng)、胃經(jīng)的循行部位，宜選用入脾經(jīng)、胃經(jīng)的中藥，急則清熱利濕，祛邪為先，濕熱去則痛止。

1.1.1 蒼術(shù)-黃柏蒼術(shù)，味辛、苦、溫，歸脾、胃、肝經(jīng)，擅治療濕熱下注之痹證?？捉淌谂R床善用麩炒蒼術(shù)，祛風(fēng)除濕之功更著，常用劑量為6～9 g。陳士鐸《本草新編》[5]云：“蒼術(shù)補氣，兼善祛濕，以治氣虛濕痰而腫邪者，自是神效。”蒼術(shù)既燥脾祛濕，又能補氣健脾。黃柏性苦寒，歸腎、膀胱經(jīng)，長于清瀉下焦?jié)駸?，生用治療濕熱?nèi)盛，常用劑量為9～12 g，脾胃虛寒者忌用。兩藥相須，組成二妙散，為清熱燥濕經(jīng)典方劑，孔教授臨床亦加用薏苡仁、牛膝，為四妙散，更添行氣通絡(luò)之功。

1.1.2 秦艽-萆薢秦艽，性辛、苦，微寒，入胃經(jīng)，為治風(fēng)濕骨痛要藥，善清濕熱、止痹痛，且有利水之效，常用劑量為6～9 g。張山雷《本草正義》[6]云：“秦艽既能外行于關(guān)節(jié)，亦能內(nèi)達(dá)于下焦，故宣通諸府，引導(dǎo)濕熱，直走二陰而出。”萆薢，性苦，平，歸腎胃經(jīng)，善利濕除痹，分清泌濁?！端幤坊x》[7]曰其“性味淡薄，長于化濕，帶苦亦能降下”。常用劑量為12～15 g。二藥均為苦味，苦能燥濕，亦能使?jié)駨男”憷節(jié)?、熱、濁等邪有出路，暗合《黃帝內(nèi)經(jīng)》[8]“開鬼門，潔凈府”之法，調(diào)暢氣機，改善水液代謝，有助于尿酸的排泄[9]，可加用車前子、澤瀉等藥物加強利濕作用。

1.2 涼血解毒止痹痛痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作時表現(xiàn)為關(guān)節(jié)紅腫熱痛，患者素體脾胃虛損，脾失健運，濕濁內(nèi)生，郁久化熱，濕熱毒邪互結(jié)于關(guān)節(jié)，氣血不行，經(jīng)絡(luò)不通，關(guān)節(jié)腫脹不易消散；肌膚失于滋養(yǎng)，濕熱互結(jié)，郁而化火，熱聚成毒，毒熱熾盛，發(fā)于肌表，可見足背部腫脹隆起，皮色發(fā)紅發(fā)紫，疼痛難以觸近，治宜涼血解毒，清熱止痛?！鹅`樞·經(jīng)脈》[10]曰：“肝足厥陰之脈，起于大趾叢毛之際，上循足跗上廉。”因足背紅熱疼痛部位屬肝經(jīng)，孔教授臨床常用入肝經(jīng)藥物，如銀翹、紫花地丁、野菊花、蒲公英，消腫清熱解毒的同時疏解肝氣，調(diào)暢氣血，促進(jìn)患處的恢復(fù)。

1.2.1 銀翹-紫花地丁連翹，性苦，微寒，歸肺、心、小腸經(jīng)，被譽為“瘡家圣藥”，其型似心，善清心熱，消腫散結(jié)，兼清氣分及血分熱。《黃帝內(nèi)經(jīng)》[8]言：“諸痛癢瘡，皆屬于心?！毙臒峒惹?，則血熱清而腫痛消，其性雖苦寒，但不易傷胃，無損胃氣致泄瀉之弊，常用劑量為12～15 g。紫花地丁，苦、辛、寒，歸心、肝經(jīng)，善清熱解毒，涼血消腫，為治療紅腫熱痛之常用藥，主治癰疽惡瘡、疔瘡腫毒，常用劑量為 15～25 g，脾胃虛寒者慎用。二者均可清熱解毒消腫，連翹偏善清熱，紫花地丁更善解毒，二者合用，涼血解毒功效更佳。

1.2.2 野菊花-蒲公英野菊花，苦辛，微寒，歸肝、心經(jīng)，功善清熱解毒，瀉火平肝。《本草求真》[11]言其“大能散火散氣，故凡癰毒疔腫、瘰疬……無不得此則治?！背Ｓ脛┝?2～15 g。蒲公英又稱黃花地丁，味苦甘寒，歸肝、胃經(jīng)?！侗静輦湟费云洹盎S屬土，入太陰、陽明，化熱毒，解食毒，消腫塊……亦為通淋妙品”[12]?？汕鍩峤舛荆[散結(jié)，利濕通淋，常用劑量12～15 g。兩者配伍，可達(dá)清熱、涼血、解毒、消腫的目的。

2 緩解期

2.1 健脾化濕調(diào)中焦脾為后天之本，運化水谷精微，后天飲食勞倦，致脾氣耗傷，氣血失調(diào)，運化失常，水液代謝紊亂，產(chǎn)生痰濕，脾虛濕盛，復(fù)感外邪，內(nèi)外邪氣相引，導(dǎo)致痛風(fēng)形成，故痛風(fēng)患者常出現(xiàn)乏力、短氣。治宜化濕健脾，益氣養(yǎng)脾；若素日喜飲酒吸煙，嗜食肥甘厚膩，則易郁而化熱，濕熱中阻[13]，濕熱內(nèi)蘊為毒。臨床觀察分析發(fā)現(xiàn)，超過50%的痛風(fēng)患者為超重或肥胖[14]，痛風(fēng)患者多為過食肥甘，飲食無度，使?jié)駸釢岫咎N結(jié)，毒邪侵及筋骨、肌肉，引起關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、畸形[15]，故痛風(fēng)發(fā)作與脾胃熱毒關(guān)系密切，且濕、毒不解，又可化瘀加重病情，導(dǎo)致痛風(fēng)遷延不愈[16]，治宜清中化濕，調(diào)暢樞機。李東垣認(rèn)為“百病皆由脾胃衰而生”，故不僅緩解期，痛風(fēng)全程皆需固護(hù)脾胃，不致使疾病繼續(xù)發(fā)展傳變。藥物治療同時應(yīng)注意清淡飲食，禁食海鮮、油膩之物，可使脾氣健旺。

2.1.1 脾虛濕盛：白術(shù)-茯苓二藥選自四君子湯。白術(shù)味甘苦溫，歸脾、胃經(jīng)，功可燥濕健脾，《本草求真》[11]謂：“為脾臟補氣第一要藥。”臨證常用炒白術(shù)增強燥濕功效，常用劑量為9～12 g。茯苓甘淡平，歸心、肺、脾、腎經(jīng)，藥性平和，善滲濕健脾，無論寒熱虛實、春夏秋冬，皆可使用，故有“四時神藥”之譽，常用劑量為12～15 g。苓、術(shù)均為甘味，健脾祛濕，順應(yīng)“脾欲甘”“脾喜燥惡濕”的生理特點，脾胃為后天之本，中焦運化復(fù)常，使藥氣四達(dá)，谷氣得充，精氣得旺，肌肉得養(yǎng)。若見脾虛泄瀉，還可加入山藥、蓮子增加健脾止瀉之效。

2.1.2 濕熱中阻：黃連-梔子二藥取自黃連解毒湯，性味均苦寒，黃連歸心、脾、胃、肝、膽、大腸經(jīng)，清瀉心火及中焦之火，燥濕解毒，《本草正義》[6]言：“黃連大苦大寒，苦燥濕，寒勝熱，能泄降一切有余之濕火，而心、脾、肝、腎之熱，膽、胃、大小腸之火，無不治之。”常用劑量3～5 g。梔子歸心、肺、三焦經(jīng)，清三焦之火，瀉火除煩，涼血解毒，清熱利尿，導(dǎo)熱下行，使熱、毒從小便出。

2.2 補肝益腎填精髓腎藏先天之精，主水液代謝，先天稟賦不足，加之過勞傷腎，正氣虧虛，是痛風(fēng)發(fā)生的內(nèi)在基礎(chǔ)。腎精虧虛，易感受外邪，氣血運行不暢，使肝失疏泄，腎蒸騰氣化不足，導(dǎo)致水濕停滯，流注關(guān)節(jié)筋肉。肝主筋，筋脈不利當(dāng)責(zé)之于肝，故急性期過后應(yīng)注意補肝益腎，改善體質(zhì)。

2.2.1 肝腎陰虛：熟地黃-牛膝熟地黃，甘，微溫，質(zhì)潤，歸肝腎經(jīng)，可補血滋陰，益精填髓，將生地黃以砂仁、酒、陳皮為輔料，反復(fù)蒸曬至顏色變黑，質(zhì)地柔軟即為熟地黃[17]?！侗静輳男隆穂18]言其可治“一切肝腎陰虧，虛損百病”“為壯水之主藥”，可補五臟內(nèi)傷不足，五勞七傷，通血脈，益氣力，常用劑量 12～15 g。牛膝，味苦、甘、酸、平，歸肝腎經(jīng)，其莖上棱節(jié)似牛膝蓋骨，故名牛膝。功可補肝腎、強筋骨、通血脈、利關(guān)節(jié)，為治療腰膝下肢病癥常用藥，常與其他治療風(fēng)濕痹痛藥同用。根據(jù)產(chǎn)地的不同，分為川牛膝和懷牛膝，其中川牛膝通利關(guān)節(jié)之功尤佳，適用于跌撲損傷，風(fēng)濕痹痛，足痿筋攣。《本草便讀》[19]言：“生者破血行瘀，熟則強筋健骨，具苦酸平和之性，治拘攣痹著之邪?！惫逝R床取其熟者，常用劑量 5～10 g。二藥均補肝腎，熟地黃滋陰填精效果更強，牛膝功擅通利關(guān)節(jié)，調(diào)暢血脈，二藥合用，補而不壅，通而不散。

2.2.2 腎陽虛：續(xù)斷-桑寄生《本草求真》[11]言續(xù)斷“其味苦，其性溫，能入腎經(jīng)以補腎，味兼甘，又入中州以補虛，凡跌撲折傷癰腫，筋骨曲節(jié)血氣滯之處，服此即能消散?！崩m(xù)斷根據(jù)炮制方法的不同，分為續(xù)斷片、酒續(xù)斷和鹽續(xù)斷，孔教授常用鹽續(xù)斷，入腎經(jīng)[19]，補不足，益氣力，治療風(fēng)濕痹痛、腰膝酸軟效果較強，常用劑量為12～15 g。桑寄生亦補肝腎，且有祛風(fēng)濕之效?！侗静萸笳妗穂11]曰：“桑寄生專入肝腎，感桑精氣而生，味苦而甘，性平而和，不寒不熱，號為補腎補血要劑……苦入骨，腎得補，則筋骨有力，不致痿痹而酸痛矣?！背Ｓ脛┝繛?2～15 g。二藥均為血分藥，可補益肝腎，能強筋骨、通血脈，二藥相合，溫而不熱，補腎陽又利關(guān)節(jié)。

3 慢性關(guān)節(jié)炎期

若痛風(fēng)發(fā)作未得到有效控制，或因先天不足、稟賦差異，或因誤治失治、勞累失養(yǎng)、七情內(nèi)傷、飲食不當(dāng)，致正虛邪戀，反復(fù)發(fā)作，關(guān)節(jié)腫脹不易消散，肌膚失于滋養(yǎng)，濕熱互結(jié)，煉液成痰，熱灼津液，耗氣傷血，生成痰濁瘀毒，損傷腎絡(luò)可見小便黃赤、夜尿增多、蛋白尿、血尿，日久失調(diào)可進(jìn)一步發(fā)展為水腫。痛風(fēng)患者耳部、足趾關(guān)節(jié)等可見痛風(fēng)石，常合并高血壓、動脈硬化等心血管疾病[20-21]。此期需注重軟堅散結(jié)、活血通絡(luò)，化瘀消腫，兼顧扶正，并注意休養(yǎng)調(diào)理，固護(hù)正氣，避免感受外邪，從而延緩病情進(jìn)展。

3.1 化痰散結(jié)消腫塊

3.1.1 僵蠶-白芥子僵蠶，咸、辛、平，歸肝、肺、胃經(jīng)，本品軟堅散結(jié)，又兼可化痰?！侗静菥V目》[22]言僵蠶“散風(fēng)痰結(jié)核，瘰疬，頭風(fēng)，風(fēng)蟲齒痛，皮膚風(fēng)瘡，丹毒作癢，痰瘧癥結(jié)”。僵蠶能夠調(diào)暢氣機，宣散衛(wèi)氣，可使氣血運行恢復(fù)，消腫祛痛，以姜作為輔料炮制，可增強化痰散結(jié)的作用，常用劑量6～9 g。白芥子，辛，溫，歸肺經(jīng)，豁痰散結(jié)，通絡(luò)止痛?！侗静菥V目》[22]言：“白芥子辛能入肺，溫能發(fā)散，故有利氣豁痰、溫中開胃、散痛消腫、辟惡之功?！碧敌袆t腫消，氣行則痛止，常用劑量3～6 g。二藥均入肺經(jīng)，合用則更助行氣以散結(jié)消腫。

3.1.2 山慈菇-土茯苓山慈菇，甘，微辛，涼，歸肝、脾經(jīng)，可清熱解毒、化痰散結(jié)，《本草綱目》[22]言其“主疔腫，攻毒破皮”。黃元御《玉楸藥解》[23]云：“消腫敗毒，軟堅化結(jié)，平瘡瘍腫硬，治癰疽瘰疬，疔毒結(jié)腫?！爆F(xiàn)代藥理學(xué)研究證明，山慈菇有效成分中含秋水仙堿，可有效改善關(guān)節(jié)紅腫熱痛[24]，常用劑量為6～9 g。土茯苓，性甘、淡、平，歸肝、胃經(jīng)，不僅解毒、除濕，還具通利關(guān)節(jié)之效?！侗静菡x》[6]曰：“土茯苓，利濕去熱，能入絡(luò)，搜剔濕熱之蘊毒?！逼⒉t生濕，郁久化熱，濕熱內(nèi)蘊，下注筋骨關(guān)節(jié)，四肢不得水谷氣，土茯苓能清濕熱余毒，治脾濕以實肌肉，常用劑量為15～25 g。二者均歸肝經(jīng)，山慈菇偏于散結(jié)消腫，土茯苓偏于清熱解毒，二藥合用，調(diào)氣行血，改善代謝，以助散結(jié)。

3.2 化瘀軟堅通經(jīng)絡(luò)

3.2.1 骨碎補-土鱉蟲骨碎補，味苦、溫，歸肝、腎經(jīng)，腎主骨生髓，骨碎補入腎經(jīng)，善補腎強筋，通絡(luò)止痛，善治年老久病、腎精不足者，入肝經(jīng)，能行氣活血，祛瘀生新，常用劑量為6～9 g。土鱉蟲，咸寒入血軟堅，歸肝經(jīng)，治跌仆損傷，續(xù)筋骨。土鱉蟲喜居陰暗寒濕的松土中，為血肉有情之物，善入陰血，搜邪通絡(luò)，活血化瘀，血和則榮衛(wèi)通暢，舊血去而新血生，使筋骨關(guān)節(jié)得以濡養(yǎng)，常用劑量為6～9 g。二藥合用舒筋活血，補腎填精之效更佳。

3.2.2 海藻-昆布二藥性味歸經(jīng)、功效相似，均咸、寒，歸肝、胃、腎經(jīng)，均有消痰軟堅散結(jié)、利水消腫之效，為海藻玉壺湯的主藥?！侗静菪戮帯穂5]評價海藻“此物專能消堅硬之病，蓋咸能軟堅也”，利水道，瀉水氣。昆布攻堅軟堅，以通絡(luò)隧，祛瘀化濕，利水解毒，使瘀滯于經(jīng)絡(luò)中的痰濁涎毒能有出路而不致停積不化[25]。二藥功效專，使堅者消，腫者散，可治療因氣滯血瘀痰凝引起的腫塊，常用劑量各6～9 g。

4 驗案舉隅

張某，男，26歲，2021年3月1日初診，主訴：間斷下肢腫痛2年，加重2周?；颊?年前食火鍋后出現(xiàn)左側(cè)大腳趾及右側(cè)腳背紅腫疼痛，某院診斷為痛風(fēng)，此后間斷發(fā)作，予藥物治療。2021年2月12日飲酒后出現(xiàn)左足活動不利，自行服用消炎止痛藥物，稍有好轉(zhuǎn)，3月1日查尿酸591 μmol·L-1?？滔拢鹤笞阈凶卟焕P(guān)節(jié)稍有紅腫，納可，舌淡暗，苔黃膩，脈沉滑。中醫(yī)診斷：痹證，濕熱蘊結(jié)證；西醫(yī)診斷：痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性期。治則：清熱化濕，消腫止痛。處方：生薏苡仁30 g，黃柏10 g，麩炒蒼術(shù)10 g，懷牛膝10 g，絡(luò)石藤25 g，土茯苓15 g，豨薟草12 g，海桐皮12 g，獨活10 g，焦白術(shù)10 g，醋延胡索20 g，續(xù)斷15 g。14劑，每日1劑，水煎服，早晚飯后 30 min 溫服。

2021年3月15日二診：患者訴服藥后大便偏稀，目前無關(guān)節(jié)不適，納眠可，在原方基礎(chǔ)上調(diào)整用量：黃柏8 g，土茯苓20 g，獨活15 g，焦白術(shù)12 g，桑寄生20 g，木瓜10 g，丹參10 g，蓮子肉10 g。14劑，每日1劑，水煎服，早晚飯后30 min溫服。2021年3月29日三診：患者訴服藥后大便正常，服藥至今無關(guān)節(jié)不適，納眠可，繼服上方。

隨訪3個月，囑其禁酒，低嘌呤飲食，多飲水，期間僅中藥治療，患者痛風(fēng)未再發(fā)作，2021年6月21日復(fù)查血尿酸 440 μmol·L-1。

按語：患者青年男性，既往痛風(fēng)發(fā)作史2年，食用肥甘厚膩后，濕熱侵襲下焦，出現(xiàn)足部腫痛，病久形成痰濁瘀血，此次飲酒后濕熱停滯脾胃，引動體內(nèi)伏邪，故出現(xiàn)關(guān)節(jié)紅腫疼痛，分期屬急性期，急則治其標(biāo)，當(dāng)以清熱化濕為主，故以四妙丸等藥清熱利濕，再合以化痰消腫、通絡(luò)止痛藥物。二診患者癥狀已緩解，見其舌脈，濕熱已去，便溏，在原方基礎(chǔ)上加入補腎健脾藥物。諸藥相合，辨證施治，療效顯著。

5 結(jié)語

痛風(fēng)是指與高尿酸血癥、尿酸鹽沉積密切相關(guān)的進(jìn)展性代謝疾病，已成為我國第二大類代謝疾病[26]。痛風(fēng)好發(fā)于男性，起病較早，往往急性起病，病程漫長，纏綿不愈，病勢反復(fù)，難以好轉(zhuǎn)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，最終可導(dǎo)致心臟、腎臟的損傷[27]。孔維萍教授從痛風(fēng)分期出發(fā)，圍繞清熱除濕利關(guān)節(jié)、健脾補腎填精髓、軟堅散結(jié)化痰瘀、活血通絡(luò)止痹痛4個主要方面治療痛風(fēng)，最終達(dá)到控制臨床癥狀、穩(wěn)定尿酸水平、預(yù)防再次復(fù)發(fā)的目的。筆者根據(jù)孔維萍教授臨床治病特點，將其藥對的運用依照痛風(fēng)分期進(jìn)行經(jīng)驗總結(jié)，但臨證需辨證論治，切不可拘泥于一方一藥，各期癥狀表現(xiàn)不同，特點可循，但需整體審查，患者往往濕熱、痰濁、瘀血并見[28]，需對癥遣方用藥，加減化裁。