新型冠狀病毒肺炎與中風發(fā)病相關性探討*

孫永康，劉向哲，楊海燕，楊國防，陳俊華，馬馳遠，王新志

1.河南中醫(yī)藥大學，河南 鄭州 450046； 2.河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000

新型冠狀病毒肺炎(corona virus disease 2019，COVID-19)已造成全世界數億人感染并超過600萬人死亡，且還在繼續(xù)蔓延中，對人類健康造成了重大威脅[1-2]。COVID-19可導致中風發(fā)病率明顯升高，尤其是與隱源性中風風險增加有關，其中急性缺血性中風發(fā)病率約為1.2%，并且與非 COVID-19 導致的中風相比，COVID-19相關缺血性中風更為嚴重，功能預后差，病死率更高，甚至包括中風在內的神經系統(tǒng)疾病還可能是COVID-19感染患者的主要臨床表現[3-7]?，F代醫(yī)學研究表明，COVID-19 影響中風發(fā)生主要機制有：病毒感染引起炎癥反應，影響凝血功能，觸發(fā)血液高凝狀態(tài)[8]；影響血管緊張素轉換酶Ⅱ導致血壓異常升高[9]；影響血腦屏障通透性[10]；促進動脈粥樣硬化的形成及活化[11]；影響心臟，產生栓塞性中風等[11]。

現有臨床證據表明，中醫(yī)藥對COVID-19有較好的臨床療效，不僅能夠改善患者生活質量，還能降低病死率、提高康復率[12-13]，且對相關中風有較好的治療作用，能夠降低病死率[14]，但目前尚無學者對COVID-19與中風的中醫(yī)發(fā)病聯系進行研究。本文從中醫(yī)基礎理論出發(fā)，探討COVID-19不同時期病機變化及其他相關因素對中風的影響，闡述其與中風發(fā)病的中醫(yī)聯系。在中醫(yī)理論指導下，為COVID-19影響中風發(fā)病的預防及治療提供幫助，為臨床工作者提供借鑒。

1 COVID-19不同時期病機變化與中風發(fā)病

COVID-19可分為不同的階段，每個階段有不同的病機特點及證素、證候等特征，而COVID-19可導致中風發(fā)病率升高，這些病機特點、證素等均可能與中風的發(fā)病有關，現將不同階段可能與中風發(fā)病相關的因素闡述如下。

1.1 衛(wèi)氣失常COVID-19初期或輕型、普通型患者受病邪侵襲，肺主皮毛而上應口鼻，病位多在肺，證素主要為濕、寒、熱[15]。從溫病衛(wèi)氣營血辨證則屬于衛(wèi)分病變[16]，表現為發(fā)熱、乏力等癥狀[17]?？梢?，COVID-19初期以寒濕、濕熱郁滯肺衛(wèi)等為主，或可由肺及脾、應大腸，出現泄瀉等癥狀[18]。肺衛(wèi)病變導致肺衛(wèi)失于宣降，一可導致全身氣機運行紊亂，致使氣郁、痰濕、瘀血等病理產物的生成，氣郁、痰濕等蘊熱化火、火熱動風，可出現風陽上擾，誘發(fā)中風，或瘀血留滯腦絡，誘發(fā)中風[19]；二是肺與肝一降一升，協(xié)調運行以維持全身氣機的正常運行，肺失于宣降，則肝木不能為肺所克制，加上老年人常有下焦陰虛，共同導致肝升發(fā)太過，氣引血行而氣血并行入腦，引發(fā)中風[20]。由此可見，COVID-19可影響肺衛(wèi)功能，后者又能誘發(fā)中風的產生，故而推斷COVID-19導致中風發(fā)病率升高可能與影響肺衛(wèi)功能有關。

1.2 濕邪現有研究表明，COVID-19以濕邪為主要病因，疾病各個時期均有明顯的濕象[21]。疾病初期，病位較淺，以濕與寒、熱等錯雜擾亂肺衛(wèi)為主；疾病進展期病位較深，以濕、痰、熱等留滯于肺為主，但均以濕邪為基礎病因，變生或兼夾其他病邪[15]。在對感染患者舌苔的觀察中也可以得到驗證[22]。濕邪留戀，痰濕同源互化，形成痰濕之體，對于痰濕與中風的關系，有學者認為痰濁為該病的先導，痰濕久蘊留滯氣機，進而導致瘀血的形成，可誘發(fā)中風[23]。對缺血性中風及出血性中風的證候統(tǒng)計結果顯示，痰濕位于證候頻次分布前列[24]。而不管是古代醫(yī)家還是近現代醫(yī)家，對中風患者中經絡和中臟腑不同程度的醫(yī)案進行數據挖掘分析，化痰藥的使用均位于前列，體現了各時代醫(yī)家對中風患者痰濕的重視[25]?？梢?，痰濕與中風的聯系密切相關。由此可以推測，COVID-19對中風發(fā)病的影響，可能與痰濕之邪留滯機體有關。

1.3 “毒”與“瘀”張伯禮院士認為濕毒侵襲是COVID-19的核心病機之一[26]。而對COVID-19進展期及危重期的證素統(tǒng)計中，“毒”均為主要證素[15]，且重型患者中多以疫毒閉肺證為主[27]，可見隨著疾病的逐漸加重，“毒”所發(fā)揮的作用越來越強。對于“毒”的認識，一是其具有傳播、酷烈等特性；二是某些病邪亢盛轉化而來；三是可具體指毒熱[28]。而“瘀”和“毒”一樣，是各醫(yī)家所共識的病機，兩者不能完全分割來看，“瘀”可以表示“毒”的病邪亢盛聚集后瘀滯的狀態(tài)，即“毒”有“瘀”的含義[21]。對于中風病的研究表明，“毒損腦絡”是中風發(fā)作的病機特點，顯示了“毒”的重要性[29]?！梆龆尽笔侨毖灾酗L的始動病因，并可產生“瘀毒致風”的病理變化，導致中風的遷延和發(fā)展，可見“瘀毒”的重要性[30]。對于出血性中風，李婷婷等[31]認為瘀熱在該病的發(fā)病中有主導作用，是病理本質，如前文所述，“毒”可具體指毒熱，同樣體現了“毒”和“瘀”發(fā)病中的重要性。故COVID-19在進展期及危重期對中風發(fā)病的影響可能與“毒”“瘀”有關。

1.4 正虛COVID-19在初期、進展期、危重期之后為恢復期?；謴推诮洑v了病邪侵襲、邪正相爭的過程，正氣多有耗傷，表現為正氣虧虛和正虛邪戀，后者同樣以正虛為本，病邪留戀為標，故恢復期的病機主要為正虛，證型可見肺脾氣虛、氣陰兩傷、肺胃陰虛等[32-33]。而對于中風，有學者認為氣的運行及功能失?？蓪е卵哼\行障礙及痰濁蘊生，進而出現痰瘀同病，是發(fā)病的前提條件，故氣虛為該病的核心病機[34]。王永炎院士則發(fā)現部分患者在中風發(fā)病之初即表現為氣虛較甚則陽虛為主，而陽氣不足可使氣血運行失常，變化而生內風，原因包括陽虛腦竅失養(yǎng)和陽虛導致痰濁、瘀血等病理產物堆積，進而提出中風病“陽(氣) 虛化風”論[35]。對于COVID-19出現的陰虛，其以肺陰虛為主，所謂金水相生，肺陰虛不足可導致腎陰不足，肝腎同源，進而可見下焦肝腎陰虛，而肝腎陰虛為中風的發(fā)病之本。由此可見，COVID-19恢復期所出現正虛之象均可為中風發(fā)生的病因，這可能是COVID-19患者中風發(fā)病率較高的原因。

2 COVID-19其他因素與中風發(fā)病

COVID-19流行期間，人們出于對疫情的恐懼以及對生活、經濟等方面的憂慮，可產生焦慮、抑郁等情志障礙。隔離作為保護公眾健康的重要措施，也為人們帶來了運動、飲食及娛樂消遣等生活方式的改變[36]。各種生活方式的改變以及情志的異常還可誘發(fā)肥胖、不寐等不良因素。由于就醫(yī)程序繁雜等原因，對各種疾病的預防也有所影響。醫(yī)療單位資源向疫情傾斜，影響其他疾病的醫(yī)療投入。這些因素均可能影響中風發(fā)生、預防與治療。

2.1 勞逸失調保持足夠的運動量對心血管事件有保護作用，不健康的生活方式可誘導心血管事件的產生[37-38]。COVID-19流行期間，社會隔離是遏制疾病流行的重要措施，但這會導致人們體育鍛煉時間減少、久坐及居家時間增多，疾病感染患者還通常會被統(tǒng)一隔離管理，運動量更會普遍減少，這些均對身體活動水平產生了負面影響，可出現過逸狀態(tài)[39-41]。過逸狀態(tài)的出現，一可使患者腠理疏松、易受外邪，外風引動內風，出現中風；二是體內易于堆積濁瘀之邪，加之外風引動，發(fā)為中風等病[42]。

2.2 飲食因素飲食是常見的可改變的中風發(fā)病危險因素[43]。研究表明，堅持以蔬菜水果、魚類、橄欖油等為主的地中海飲食能夠降低中風發(fā)病風險[44]。素食者相較于非素食者出血性中風和缺血性中風風險同樣較低，這可能與血清維生素B12、葉酸以及高半胱氨酸含量不同有關[45]。然而由于 COVID-19 的流行及傳播，飲食結構受到影響，但各項研究結果相差較大。有研究表明疫情影響下，公眾對蔬菜及水果攝入減少，含糖食品和零食消費增加，酒類攝入增多[46-47]。但另有研究認為疫情對飲食方面帶來了積極的影響，人們更加關注飲食質量及習慣[48-49]。清代醫(yī)家張山雷提出：“肥甘太過，釀痰蘊濕，積熱生風，致為暴仆偏枯?！笨梢娺^食肥甘厚膩之品，如食用過甜、飲酒增多，均易致使機體生痰生濕。陳士鐸則提出：“中風未有不成于痰者，非痰成于風也?！闭J為痰為中風產生的病因，可誘發(fā)中風的產生。由此可見，疫情影響下的飲食因素是否為中風病發(fā)病的因素，還有待進一步研究。

2.3 情志因素研究表明，疫情影響下，因對疾病傳染、隔離等的恐懼，加之疫情信息的傳播，患者、衛(wèi)生技術人員以及普通大眾均承受著無法克服的長期心理壓力，尤其是疾病感染者、疑似感染或密切接觸者，給心理健康帶來了負擔，構成了抑郁、焦慮、失眠等精神疾病的危險因素，其中抑郁、焦慮的發(fā)病率可高達35.1%、20.1%[50-54]。從中醫(yī)角度來說，這屬于七情所導致的情志障礙，而七情傷于內，可為中風的直接病因。且七情內傷多見郁，包括氣郁及氣郁所導致的氣機不暢，而產生的痰、瘀等病理產物郁積，這些均與中風的產生密切相關[55]。

2.4 不寐不寐即失眠。全球家庭封閉管理的情況下，公眾面臨著前所未有的壓力，導致精神疾病的產生，焦慮、抑郁等精神疾病可影響睡眠情況，睡眠情況又在情緒調節(jié)中起著重要作用[56]。研究表明，在特殊時期內，無論COVID-19感染的幸存者還是普通人群均存在睡眠障礙，失眠發(fā)病率高達38%[57-59]。失眠是心血管疾病的獨立危險因素，可增加未來心血管疾病發(fā)病風險，中風作為心血管事件的其中之一，失眠能夠增加中風風險，并影響其預后[60-62]。調查研究表明，失眠患者發(fā)生中風的風險比非失眠患者高54%，并且以大動脈病變引起的中風為主[63-64]。從中醫(yī)角度出發(fā)，不寐引起中風的論述較少，但不寐的病機為陰陽失交、陽不入陰，為陰陽失調之象，而中風的病因為陰陽失調、氣血逆亂，可見不寐亦為中風的發(fā)病因素。

2.5 肥胖全球疾病負擔研究數據表明，90%的中風風險可歸因于高血壓、肥胖等，肥胖可使中風發(fā)病風險更高[65-66]。而在COVID-19的影響下，體質量增加比率為31.5%～48.6%，尤其以女性更明顯[67]。體質量增加與糕點、油炸食品、零食、飲酒量等的增加及較大的暴飲暴食頻率等因素有關，并與運動量減少，蔬菜、水果、豆類等食物攝入減少有關[68-69]。肥胖與中風發(fā)病的描述在中醫(yī)古籍中較為常見，《黃帝內經》曰：“消癉仆擊，肥貴人則膏粱之疾也?！笨梢姺逝终哌^食肥甘厚膩，易致使中焦受損，脾為體內生痰生濕之源，中焦不運，則濕聚痰生，痰者全身無處不到，隨風上擾腦竅，即可發(fā)為中風?！端貑栃C原病式》更是直言“所謂肥人多中風者”，可見肥胖與中風存在著密切聯系。綜上所述，COVID-19影響下，受各種因素的影響，肥胖者增加，肥胖又是中風產生的重要危險因素。

2.6 預防調護我國學者對比COVID-19流行較嚴重的3個月與上一年度神經內科就診人數，發(fā)現疫情中頭暈、頭痛等癥狀較輕的患者就診數量明顯下降，而腦血管疾病患者就診人數有所增加[70]，這些癥狀均可能是中風的前驅癥狀，對這些癥狀的就診減少可能會使其加重，發(fā)展成為中風。除預防外，疫情對中風的護理也產生了重要影響，許多醫(yī)院的中風護理能力有所下降，而積極有效的護理措施，可降低中風的致殘及復發(fā)[71-72]。由此可見，疫情影響下，中風的預防及調護都受到了影響，這也可能跟COVID-19導致中風發(fā)病率升高有關。

3 結語

本文以COVID-19可導致中風發(fā)病率升高為出發(fā)點，論述了COVID-19不同階段病機可能與中風發(fā)病的聯系，總結出衛(wèi)氣失常、濕邪、毒、瘀及正虛等可能與中風發(fā)病有關。并對COVID-19所引起的勞逸失調，飲食、情志變化，以及這些因素所引發(fā)的肥胖、不寐與中風產生的關系進行了闡釋。除此之外，COVID-19帶來的醫(yī)療資源分配方面的問題，給中風的預防調護帶來了影響。這些均能影響中風的發(fā)病。總之，本文系統(tǒng)概述了COVID-19影響中風發(fā)病的因素，并根據中醫(yī)基礎理論進行了內在關系的闡釋。本文的不足之處在于，可能尚有其他原因與COVID-19引起中風發(fā)病有關，在以后的工作中，進一步對兩者可能存在的內在聯系進行研究。