張崇泉教授養(yǎng)心通絡湯藥對運用思維探討*

曹寶丹 李榮慧 張學瑾 黃海平 吳結枝 張國民

張崇泉教授系湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院一級主任醫(yī)師，博士生導師，心腦血管病和老年病學術帶頭人，終身享受國務院政府特殊津貼，全國名老中醫(yī)專家，湖南省名中醫(yī)。張老重視“病證結合”，強調(diào)中西結合，臨床多采用西醫(yī)辨病、中醫(yī)辨證的診療模式，主攻老年心腦血管疾病，包括高血壓病、冠心病、腦中風等疑難病的臨床研究[1]。在長期的臨床工作中創(chuàng)立諸多療效卓著的經(jīng)驗方，養(yǎng)心通絡湯(又名冠心通絡湯)便是其一，并且湖南中醫(yī)藥大學附屬中醫(yī)藥研究院根據(jù)養(yǎng)心通絡湯制成的院內(nèi)制劑“冠心通絡膠囊”治療冠心病心絞痛療效顯著。養(yǎng)心通絡湯組成為：黃芪20 g，人參6 g，丹參15 g，紅花6 g，麥冬15 g，生地黃15 g，炒酸棗仁15 g，瓜蔞15 g，炙甘草5 g。此方主要用于胸痹之氣陰兩虛、心脈瘀阻者。立方之法源自于補陽還五湯(黃芪、赤芍、川芎、當歸尾、地龍、桃仁、紅花)。此方在補陽還五湯之補氣活血通絡的基礎上加人參增強補氣之功；又增加了麥冬、生地黃養(yǎng)陰；“一味丹參功同四物”，以丹參代四物，與紅花配伍，化繁為簡，藥簡力專；“夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也”(《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》)，說明胸痹、心痛的病機即為上焦陽氣不足、胸陽不振，陰寒邪盛、痰飲內(nèi)停，正虛之處，即是容邪之所。黃元御《長沙藥解》中言瓜蔞：“清心潤肺，洗垢除煩，開胸膈之痹結，滌涎沫之膠黏，最洗瘀濁，善解懊憹”，故以瓜蔞豁痰開胸，兼引藥入病所；最后以炒酸棗仁養(yǎng)心定悸，炙甘草調(diào)和諸藥，全方配伍嚴謹，共奏益氣養(yǎng)陰、活血化瘀之功。

筆者在學習張老的養(yǎng)心清絡湯時發(fā)現(xiàn)這首方包含許多臨床中常用的藥對。藥對是指兩味固定搭配的具有增效或減毒作用的中藥，是中國五千年來無數(shù)醫(yī)家經(jīng)驗的積累，對輕年中醫(yī)師臨床治療過程中藥物加減變換有十分重要的指導作用。筆者將從以下方面對張老養(yǎng)心通絡湯中的藥對運用思維進行探討，論述如下。

1 基礎藥對配伍

1.1 黃芪與人參黃芪和人參皆為補氣之品?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》言黃芪：“味甘，微溫。主癰疽，久敗創(chuàng)，排膿……補虛，小兒百病”；人參“微甘，微寒。主補五臟，安精神，定魂魄……久服，輕身延年”[2]。從這里可以看出，二者中黃芪甘溫，人參甘寒，黃芪補氣的同時主癰疽等證，偏于走表，補衛(wèi)分之氣，而人參偏于主臟腑虛損及心神方面，更偏于走里，補營分之氣[3]。兩者相合，一甘溫一甘寒，藥性中正平和，一偏衛(wèi)分一偏營分，全方位無死角覆蓋，大大加強補氣之效。張老將黃芪與人參合用，并且重用黃芪，輔以人參，主次分明，補胸中之陽氣且安臟腑之虛損，并認為平素乏力、動則汗出喘息、肌膚軟薄為運用黃芪配人參之指征。

1.2 丹參與紅花丹參和紅花皆為活血之物。丹參味苦，微寒，歸心、心包、肝經(jīng)，既能活血祛瘀又能養(yǎng)血安神，乃是參中亦補亦瀉之品；紅花味辛，性溫，歸心、肝經(jīng)，為專行血瘀之品?，F(xiàn)代藥理研究表明，丹參具有擴張冠狀動脈和外周血管，抗血小板凝集等作用。在探究丹酚酸和紅花黃色素配伍對大鼠心肌缺血治療作用的研究中顯示，兩者配伍可有效緩解大鼠心肌缺血，抑制血栓形成[4]。也有研究表明，丹酚酸B和羥基紅花素A配伍后對心肌梗死有良好改善作用[5]。而在臨床中，丹紅注射液也為活血化瘀通脈之用。張老將丹參紅花并用，從西醫(yī)病因病機角度入手，中西并舉，確保藥力直達病所。

1.3 人參與麥冬人參、麥冬的配伍是取生脈散之義，去酸收之五味子。生脈散出自《醫(yī)方考》，立方之初不在治心，乃是治肺，人參補肺氣，麥冬清肺氣，五味斂肺氣。主治“氣極者，正氣少，邪氣多，多喘少言”。然而心主百脈，肺朝百脈，生脈散在心病的治療中同樣適用。研究表明，參麥注射液能夠明顯改善心肌缺血的心電圖J點抬高幅度，減慢心率，保護缺血心臟[6]。而關于生脈散的藥理研究也證實了生脈散可以擴張冠脈，抑制血栓形成[7]。張老用人參麥冬配伍，既補氣陰，又益心脈。

1.4 生地與麥冬生地黃、麥冬皆為滋陰之品。生地黃味甘、苦，性寒，歸心、肝、腎經(jīng)，主要滋肝腎之陰；麥冬味甘、微苦，微寒，歸肺、心、胃經(jīng)，主要益胃陰；二者又同入心經(jīng)，古往今來許多治心的方劑中皆含有麥冬、生地黃，如炙甘草湯、天王補心丹等，兩藥合用，養(yǎng)心安神。張老使用生地黃、麥冬之組合時謹遵既以之滋養(yǎng)營陰，又用其通行絡脈之要旨，《神農(nóng)本草經(jīng)》言麥冬：“味甘，平。主治心腹結氣，傷中，傷飽，胃絡脈絕，羸瘦，短氣”又謂生地黃“味甘，寒。主治折跌，絕筋，傷中，逐血痹，填骨髓，長肌肉。作湯除寒熱積聚，除痹。生者尤良”。張老認為生地黃、麥冬均有通行脈絡之功用，在補益心陰虧耗的基礎上，通行心脈之瘀阻，達到虛實同治，標本兼顧的目的。

2 隨證加減藥對

2.1 升通兼用 加用葛根與白術葛根，在本方中效用有以下幾個方面，通行經(jīng)絡。張景岳謂葛根：“以其氣輕，故善達諸陽經(jīng)，而陽明為最。以其氣輕，故善解表發(fā)汗”。升舉中焦清氣，濡養(yǎng)脈絡。《本草備要》云：“辛甘性平，輕揚升發(fā)，入陽明經(jīng)。能鼓胃氣上行，上津止渴”。葛根升舉之力可升提胃中水谷之精氣上承以濡養(yǎng)絡脈。《藥類法象》載：“除溫益燥，和中益氣，利腰臍間血，除胃中熱。去諸經(jīng)之濕，理胃”。白術除經(jīng)絡之濕邪，兼有通利之性，葛根白術相配伍，以白術除經(jīng)絡之病理性濕邪，又以葛根升提胃中清氣，濡養(yǎng)經(jīng)絡，通利絡脈。張老指出運用葛根配白術的重要指征是頸項及前額的緊繃感、口渴欲飲，即存在濕阻經(jīng)絡，津不上承的病機特征。

2.2 生津祛痰 瓜蔞根與瓜蔞同用瓜蔞皮善寬胸祛痰，瓜蔞根善清熱生津，張老在養(yǎng)心通絡湯中常將二者共同運用?！侗静菝审堋费怨鲜V根：“善潤心中枯渴”?！侗静輦湟分^瓜蔞跟：“生肌排膿消腫，行水通經(jīng)，止小便利”。張錫純亦言其：“又善通行經(jīng)絡，解一切瘡家熱毒”。張錫純謂瓜蔞皮：“能開胸間及胃口熱痰”。張老認為瓜蔞根以通行經(jīng)絡，清熱補津，兼可利水為主要功效，瓜蔞皮則尤善開散胸中痰熱之郁結，二者相須為用，既可去除胸中痰熱，又可補益熱邪灼傷后導致的津液匱乏，并且張老指出在心系疾病中往往虛瘀相兼[8]，單用補益或通行之法往往難以湊效，而瓜蔞根、瓜蔞同用則達到了補津、祛痰、通絡的多重效用，與心系疾病之復雜病機更加吻合。

2.3 下元虧虛 兼加杜仲與懷牛膝張老認為心系疾病往往伴有下元虧虛，肝腎失養(yǎng)之證候，并且指出下元之虧虛導致氣血不得安于下宅，上沖心腦，可加重心悸、頭暈等癥狀，故臨證常加杜仲、懷牛膝，以圖補益肝腎，引血下行之目的。《本經(jīng)疏證》謂杜仲：“木皮皆燥，獨杜仲中含津潤，猶腰脊之中實藏腎水。腎者藏精而主作強，此所以得其敦厚津潤以補其中之精，并益其精中之氣，而痛自可已”。

《本草分經(jīng)》言懷牛膝：“苦、酸，平。入肝腎，能引諸藥下行。散惡血，療心腹痛，治淋，墮胎，出竹木刺。酒浸蒸則甘酸而溫，益肝腎，強筋骨”?？梢姸胖僖詼匮a腎陽為主,兼具潤澤之性以補益腎精，又備續(xù)脈之能；懷牛膝補益肝腎，可引上沖之氣血下行，二者同用即可補益下元之虧損，又可引血下行以解除心腦受血熱之攻沖。張老指出下元虧虛者多伴有腰膝酸軟、頭暈目眩之癥狀，老年患者則常自訴走路時有腳踩棉花之感，甚則伴有小便頻數(shù)等癥狀，臨床運用時可根據(jù)此類癥狀對此藥對進行運用，如頭暈癥狀較為明顯，甚至兼有惡心欲嘔之癥狀，則加入代赭石以增強降逆平?jīng)_之力，而赭石配牛膝亦是張錫純先生治療血氣上沖而頭部充血之常用藥對。

2.4 心虛膽怯 酌加炒酸棗仁與遠志張老認為炒酸棗仁具酸味入肝，其溫性入膽，入肝則可壯旺肝氣，兼補肝血以養(yǎng)心神，入膽則可溫升膽氣，兼除木郁。對于遠志一藥，張老獨推《開寶本草》之論：“定心氣，止驚悸，益精，去心下膈氣，皮膚中熱，面目黃”。認為遠志在安補心氣，定驚止悸等方面具有獨特功效。故在運用養(yǎng)心通絡湯時，見有失眠難寐，驚悸不安等癥狀，常于方中加入酸棗仁、遠志這一藥對。

2.5 胸中大氣不舉 加用升麻與柴胡心系疾病患者常有呼氣不暢，腹部下墜等癥狀，張老認為此為心氣虛乏，胸中大氣難以維系，升提不利所致，當與養(yǎng)心通絡湯中加升麻、柴胡，宜升提胸中大氣。張老使用此藥對之思路亦是受張錫純先生所創(chuàng)升陷湯之啟發(fā)，張錫純先生言其升陷湯對治的證候包括：“胸中大氣下陷，氣短不足以息，或努力呼吸，有似乎喘；或氣息將停，危在頃刻。其兼證，或寒熱往來，或咽干作渴，或滿悶怔仲，或神昏健忘”。張老亦指出胸中大氣不升者常常自訴心悸明顯，且腹部伴有下墜之感，小便頻急，難以固攝，用升麻升提陽明之氣，柴胡升提少陽之氣，二陽之氣既提，胸中大氣自然可得鼓舞，下墜之證可消，同時升提二陽之清氣，亦是對上焦心肺之補養(yǎng)，可謂一舉兩得。

從以上藥對的運用看，張老運用藥對時，先審證求因，衷中參西，標本同治，陰陽氣血兼顧，并能在每味藥的運用上追源溯流，求其原貌；臨證注重對虛實病機的雙向分析，在養(yǎng)心通絡湯的基礎上，根據(jù)不同的臨床癥狀對方藥進行加味以完善方藥的治療范圍，力求精準，更快解除疾患。

3 典型醫(yī)案

蔣某，男，73歲。2021年7月12初診。主訴: 胸悶氣促半個月余。現(xiàn)癥見：胸悶，氣促，胸痛，偶于夜晚發(fā)作，舌下含服速效救心丸可緩解，平素易感疲倦乏力，畏風，口干，納可而無口苦，易失眠，二便調(diào)，雙下肢無水腫，查舌暗紅，苔白微膩，脈細弦。辨為胸痹病，氣陰兩虛、心脈瘀阻證。治以益氣養(yǎng)陰、活血通絡。擬養(yǎng)心通絡湯加減。處方：黃芪 20 g，白參10 g，麥冬10 g，當歸10 g，赤芍15 g，丹參20 g，砂仁 6 g，木香10 g，葛根20 g，茯神15 g，炒酸棗仁20 g，炙甘草5 g。7劑，水煎服?；颊叻?周后諸癥悉減，舌苔未見膩象，原方去木香、砂仁再進1周而愈。

按：本案患者以胸悶氣促為主癥，兼見疲倦乏力、口干、失眠等氣虛陰虛表現(xiàn)，苔白微膩，而非黃苔，說明氣陰兩虛而無火旺，但夾有濕濁，故胸痛每于夜晚發(fā)作。舌暗紅，此為心脈瘀阻指征，故辨為氣陰兩虛、心脈瘀阻證。此案辨證清楚，用養(yǎng)心通絡湯加減以益氣養(yǎng)陰、活血通絡，加木香、砂仁化濕濁，用茯神配原方之炒棗仁安眠，療效顯著。