胃上皮內(nèi)瘤變的中醫(yī)認(rèn)識及治法擷要

薛應(yīng)斌 顧展丞

（1.南通市海門區(qū)中醫(yī)院，江蘇南通 226113；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇南京 210023）

胃上皮內(nèi)瘤變（gastric intraepithelial neoplasia，GIN）是胃黏膜上皮細(xì)胞發(fā)生結(jié)構(gòu)和形態(tài)學(xué)異常但未侵及黏膜固有層的癌前病變階段，根據(jù)維也納分型系統(tǒng)，低級別上皮內(nèi)瘤變（LGIN）相當(dāng)于輕、中度異型增生，而高級別上皮內(nèi)瘤變（HGIN）相當(dāng)于重度異型增生或原位癌[1-2]。盡管及時積極的干預(yù)可使大部分GIN降級或消退，但仍有3%～4%的患者可在5年內(nèi)進展或癌變[3]。因此，阻斷或逆轉(zhuǎn)GIN對于降低胃癌發(fā)病率意義重大，但如何逆轉(zhuǎn)仍是消化科領(lǐng)域的研究熱點和難題。

目前針對HGIN和有清晰邊界的LGIN首選內(nèi)鏡下手術(shù)治療，而公認(rèn)有效逆轉(zhuǎn)GIN的治療措施依然停留在根除幽門螺桿菌（Hp）感染層面，使用抗氧化劑（如瑞巴派特、胡蘿卜素、葉酸等）或環(huán)氧合酶抑制劑（如阿司匹林、塞來昔布等）能否逆轉(zhuǎn)GIN尚存爭議[4-5]。筆者認(rèn)為，單純依靠根除Hp這一外源性因素以求逆轉(zhuǎn)GIN是不全面的，調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境這一內(nèi)源性因素不可或缺。中醫(yī)治療一貫注重整體觀念和辨證論治，通過祛邪扶正、內(nèi)外同調(diào)有助于改善機體內(nèi)環(huán)境，達到抗炎殺菌、調(diào)節(jié)免疫、促進黏膜修復(fù)、解毒逆瘤的治療目的。筆者結(jié)合內(nèi)鏡微觀辨證及臨床治療經(jīng)驗，明確GIN病機治則，運用中藥干預(yù)收效頗佳，常能達到逆轉(zhuǎn)GIN的效果，現(xiàn)介紹如下。

1 中醫(yī)病名考究

GIN是病理學(xué)術(shù)語，臨床診斷應(yīng)為慢性胃炎，由于慢性胃炎多無特異性臨床表現(xiàn)，中醫(yī)診斷并不統(tǒng)一，常對應(yīng)“痞滿、胃痞、胃痛、反酸、嘈雜”等多個病名。然筆者總結(jié)多年臨床經(jīng)驗發(fā)現(xiàn)，慢性胃炎伴GIN的臨床表現(xiàn)以自覺胃脘部脹悶不適最為多見，可伴或不伴有胃痛、噯氣、反酸、食欲不振、嘈雜等他癥，因而如按主要癥狀主當(dāng)以“痞滿”論治。然其與一般慢性胃炎不同，病理微觀可見局部黏膜異型增生，如任其發(fā)展則可形成“有形之結(jié)塊”，因而根據(jù)其“微觀有形、病所固定”的臨床特點則當(dāng)以“積證”論治。為了更好地區(qū)別于慢性胃炎的其他病變階段，筆者常以“痞積”作為慢性胃炎伴GIN的中醫(yī)診斷。

“痞積”二字在古籍中雖有跡可循，但多與“痞滿”“痞塊”含義相同或相近，與本文所言含義不符，可分而論之?！捌Α敝∶滓娪凇秲?nèi)經(jīng)》，如“卑監(jiān)之紀(jì)……其病留滿否塞”，“陽明之復(fù)……病生胠脅，氣歸于左，善太息，甚則心痛否滿”。“否”通“痞”，為閉塞不通之意，早期的“痞”除了指代滿悶不舒的自覺癥狀，更多指代一種氣機壅塞不通的病機狀態(tài)，因而“心下、兩脅、皮中”皆可見“痞”。至宋金元時期才將因邪氣積聚、氣血不通、痰食停滯所致的胃脘部“痞滿”獨作一門[6]?！胺e”之病名亦首見于《內(nèi)經(jīng)》，常與“聚證”并述，后《難經(jīng)》對“積”“聚”做了明確區(qū)分：“積者，五臟所生……其始發(fā)有常處，其痛不離其部，上下有所終始，左右有所窮處”，由此奠定了積證“有形而固定”的特點[7]。同時《難經(jīng)》還提出：“脾之積，名曰痞氣，在胃脘，覆大如盤”，表明了“積”同“痞”之間“脾氣壅塞而成積，胃脘有積而覺痞”的相互關(guān)系。本文所言之“痞積”，乃自覺胃脘“痞”悶不舒，且微觀可見有形固定之“積”塊，是結(jié)合了宏觀辨證與微觀辨證、傳統(tǒng)理論與現(xiàn)代技術(shù)的良好體現(xiàn)。

2 中醫(yī)病機梳理

最新的指南和共識認(rèn)為，慢性胃炎病位在胃，與肝、脾密切相關(guān)[8-9]。共識在表觀辨證基礎(chǔ)上，還從胃黏膜顏色、色澤、質(zhì)地、分泌物、蠕動情況、血管狀況等內(nèi)鏡視角下提出了微觀辨證標(biāo)準(zhǔn)，使得中醫(yī)辨證體系更加科學(xué)和現(xiàn)代化[9]。慢性胃炎主要分為肝胃不和（包括肝胃氣滯、肝胃郁熱）、脾胃虛弱（包括脾胃氣虛、脾胃虛寒）、脾胃濕熱、胃陰不足、胃絡(luò)瘀血5種常見單一證型，同時亦可見寒熱錯雜、脾虛氣滯、氣滯血瘀、虛寒夾瘀、濕熱夾瘀等復(fù)合證型，且血瘀和陽虛證素在GIN階段更為多見[8-11]。

盡管指南和共識中未提及“痰”“毒”兩種病機要素，但筆者認(rèn)為二者亦是導(dǎo)致GIN的關(guān)鍵證素?！兜は姆ā吩疲骸捌K在中為痰飲，在右為食，積在左為血塊……痰與食積、死血而成也?！薄峨s病源流犀燭》亦有“因乎痰者為痰痞”的記載?！疤碉嫛笨梢蚱⑻撌н\津液停聚而生，亦可因邪熱內(nèi)郁煉液而成，是形成GIN的重要病機要素。此外，中醫(yī)認(rèn)為具有明確致癌特性的Hp屬于外源之“毒”，“毒邪”是形成積聚癌腫的特異性病邪，不僅易耗氣傷津、生風(fēng)動血，又易夾痰攜瘀、阻塞經(jīng)絡(luò)[12]，是形成GIN“微觀之積”的關(guān)鍵病理證素?？傊?，先天稟賦不足、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、外邪侵犯皆可導(dǎo)致脾胃功能受損，運化升降失司，中焦氣機阻滯，化生“濕、熱、痰、瘀、毒”邪，胃氣壅塞而致痞，邪實久聚而成積。本病病機多虛實夾雜，即脾胃虛弱為虛，濕熱痰瘀毒互結(jié)為實。

3 中醫(yī)治法詳解

李時珍在《本草綱目》中提出：“有不因下而痞結(jié)者，從土虛及痰飲食郁濕熱治之?！惫P者認(rèn)為，欲逆轉(zhuǎn)GIN，當(dāng)遵循“消痞為主，化積為輔”的治療原則，結(jié)合辨證遴選健脾養(yǎng)胃、行氣利濕、化痰祛瘀、解毒散結(jié)等治法。

3.1 健脾養(yǎng)胃，培土為本GIN患者除脘腹脹悶不適，亦常伴有食欲不振、大便溏薄、倦怠乏力等脾胃虛弱表現(xiàn)。李東垣認(rèn)為“百病皆由脾胃衰而生也”，脾胃虛弱既是中醫(yī)“痞滿”和“積證”的共同病機，也是中焦運化失常、化生多種病理要素的內(nèi)在基礎(chǔ)。因此，健脾和中以固護中焦在GIN各個發(fā)展階段都不可或缺。脾氣旺盛方有力運化氣血瘀滯，脾陽充足則得以溫散虛寒痰濕，胃陰有余才足以滋潤津虧燥結(jié)。臨床常用太子參、黨參、茯苓、白術(shù)、大棗等以補中益氣，用人參、白芷、炮姜、制附子等以溫中補虛，用南沙參、百合、玉竹、麥冬、生地黃等以滋養(yǎng)胃陰。然健脾補益之品常存滋膩礙胃之嫌，故選藥宜精而不宜盲目堆砌，同時多配伍理氣藥使補而不滯。

3.2 行氣利濕，和中為要臨床GIN多以胃脘滿悶不舒為主訴，這是氣滯濕盛的典型表現(xiàn)。《素問玄機原病式》曰：“積飲，痞隔中滿……皆屬于濕”，李東垣亦提出“濕勝則食不消而作痞滿”?！皾瘛睘殛幮?，易困脾土，阻遏氣機，中焦運化不暢故覺滿悶，常伴有食少納呆、大便黏膩或溏滯、身體困重，胃鏡下多見膽汁反流、胃黏膜充血水腫糜爛、胃液黏稠。因此燥濕利濕、行氣化滯是消痞化積的核心治法。常用的燥

濕利濕之品包括姜半夏、黃芩、黃連、薏苡仁、砂仁等，常用行氣化滯之品包括木香、枳殼、紫蘇葉、紫蘇梗等。葉天士《臨證指南醫(yī)案》認(rèn)為“肝為起病之源，胃為傳病之所”，肝木乘脾易致脾病，因而若在行氣利濕的基礎(chǔ)上稍佐疏肝藥，如柴胡、香附、白芍等，抑或在用理氣藥時選用兼有疏肝作用的藥物，如厚樸花、綠萼梅、佛手花、代代花等，可起“土得木而達”的和中之效。

3.3 化痰祛瘀，通絡(luò)消痞華佗《中藏經(jīng)》認(rèn)為“積證”是由“內(nèi)外相感，真邪相犯，氣血熏摶，交合而成也”。GIN的形成多病變?nèi)站?，久病入血絡(luò)，血受邪滯阻絡(luò)成“瘀”，脾運不濟凝液生“痰”，痰瘀互結(jié)又阻滯氣血，胃氣滯而痞，胃絡(luò)阻成積，“痰”與“瘀”既是痞積的形成要素，也是痞積的病理結(jié)果，故而化痰、祛瘀在逆轉(zhuǎn)GIN的治療過程中十分關(guān)鍵。臨床若見胃脘疼痛痛有定處、舌質(zhì)暗紅有瘀點、舌下脈絡(luò)迂曲、脈弦澀，內(nèi)鏡下胃黏膜血管顯見，或見散在出血點等胃絡(luò)瘀滯表現(xiàn)，則選用丹參、雞血藤、桃仁、紅花、三棱等化瘀之品。若見胃脘脹滿、嘔惡、口黏、舌苔厚膩、脈滑，胃鏡下見胃黏膜糜爛、水腫、胃液黏稠等痰濁中阻之象，則選用姜半夏、浙貝母、陳皮等化痰之品。

3.4 解毒散結(jié)，清絡(luò)化積《金匱要略心典》言：“毒，邪氣蘊結(jié)不解之謂?！币餑IN病理特征之“毒”不僅應(yīng)包括平素飲食不節(jié)、過食煙酒肥甘、從口入胃的外源之毒，還應(yīng)包括痰瘀濕熱內(nèi)積不散、邪熱相摶衍生出的內(nèi)源之毒。故欲達逆“瘤”而上、解毒化積之效，須將清熱利濕、活血止血、化痰逐飲、通降化濁諸法同解毒散結(jié)法有機結(jié)合。如在GIN的病理基礎(chǔ)上見口臭口苦、心煩易怒、舌紅苔黃之熱象，可用白花蛇舌草、半枝蓮以清熱解毒；如見頭身困重、便溏黏膩、舌苔膩脈滑之痰濕之象，可用利濕解毒之菝葜、化痰散結(jié)之浙貝母；如見胃脘刺痛或痛有定處、面唇色黯、舌暗紅有瘀斑、脈澀之瘀象，可用預(yù)知子以活血解毒；如胃鏡下伴黏膜出血，可配仙鶴草、地榆以止血解毒；如見胃脘灼熱、口干口苦、大便干結(jié)難解，可佐制大黃以泄?jié)峤舛?。然解毒諸法多不可久用重用，否則易敗胃氣，當(dāng)知“消痞為主，化積為輔，痞去積自消”。

3.5 辨清寒熱，對證施治寒熱致“痞積”早在《內(nèi)經(jīng)》中就有記載，如“積之始生，得寒而生”，并有“寒者熱之，熱者寒之”先法。然臨床更多見寒熱錯雜之證，筆者常將仲景“辛開苦降法”與臟腑辨證相結(jié)合，在辨清胃腸寒熱的基礎(chǔ)上對證施治。如見胃脘喜溫喜按、泛吐清水，而大便干結(jié)、肛門灼熱，此為胃寒腸熱證，當(dāng)用吳茱萸、炮姜以散胃寒，炒黃芩、黃連適量以清腸熱。胃為陽土，黃芩炒制可減過寒?dāng)∥钢祝门诮蓽p干姜燥烈傷陰之性；如見胃中灼熱、嘈雜易饑，而大便稀溏、臍周冷怵、腸鳴漉漉，此為胃熱腸寒證，則輕用芩連以清胃熱，干姜、烏藥以散腸寒。芩連減量可防苦寒下迫腸腑，同時腸寒易夾濕，復(fù)用干姜可增溫化寒濕之力。另外，在隨證辨治時注重“逆則降之、滯則通之、瀉則澀之”之法，靈活佐使，綜合施治。

4 驗案舉隅

王某，男，50歲。2019年2月12日初診。

主訴：間歇性胃脘脹滿伴灼熱感2年。患者2017年2月起出現(xiàn)胃脘部脹滿伴胸脘部灼熱感，2018年11月查胃鏡示：反流性食道炎，慢性淺表-萎縮性胃炎伴胃竇部糜爛，散在出血斑；病理示：胃竇部固有腺體減少伴黏膜下層淋巴細(xì)胞浸潤。經(jīng)質(zhì)子泵抑制劑及胃黏膜保護劑等藥物治療后癥狀稍緩解，后常因飲酒及進食辛辣食物而致癥狀反復(fù)發(fā)作。2019年2月復(fù)查胃鏡示：胃竇黏膜粗糙，散在斑狀充血伴糜爛，色澤紅白相間，十二指腸球部黏膜水腫、點狀充血。病理示：胃竇部黏膜慢性淺表性炎癥，中度腸上皮化生，局灶低級別上皮內(nèi)瘤變。刻診：胃脘部脹滿伴隱痛，噯氣反酸較頻，胸脘部時有灼熱感，晨起口干口苦，呃逆，納后易飽脹，小便黃赤，大便稀溏夾黏液，下之不暢，舌質(zhì)偏暗邊尖紅、苔黃膩，脈弦滑。西醫(yī)診斷：慢性淺表-萎縮性胃炎伴胃上皮內(nèi)瘤變；中醫(yī)診斷：痞積（脾胃濕熱證）。治法：健脾和胃，化痰利濕，祛瘀解毒降逆。予半夏瀉心湯合抗原湯化裁。處方：

炒黃芩10g，炒黃連5g，姜半夏10g，旋覆花10g（包煎），浙貝母10g，薏苡仁15g，菝葜10g，白花蛇舌草15g，炒枳殼10g，砂仁3g（后下），太子參10g，茯苓15g，紫蘇葉10g，紫蘇梗10g，茵陳10g，仙鶴草15g，炒當(dāng)歸10g，丹參10g，瓦楞子15g，三棱10g，醋柴胡6g，炙甘草5g。10劑。每日1劑，水煎，早晚飯后1 h服用。忌辛辣油膩，禁酒，忌生氣動怒。

2019年2月22日二診：進食后胃脘脹滿減輕，隱痛消失，噯氣反酸好轉(zhuǎn)，仍有口干口苦，大便稀溏夾少量黏液，便后不盡感，夜寐尚可，舌淡、苔黃膩。予初診方加焦神曲15g、地榆炭10g，繼進14劑。

2019年3月8日三診：胃脘脹滿大減，噯氣泛酸偶作，晨起稍有口干，口膩感減輕，大便稀溏每日1次無黏液，舌淡、苔薄黃膩。予二診方去茵陳，改地榆炭為地榆10g，加炒白術(shù)15g、半枝蓮15g，繼進14劑。

2019年3月26日四診：進食后胃脘稍脹，噯氣消失，稍有泛酸，胃脘部灼熱感明顯減輕，晨起口苦又起，口膩已消，大便成形，仍有不暢感。予三診方加茵陳10g、預(yù)知子10g，繼進14劑。

2019年4月9日五診：胃脘痞脹隱痛及熱灼感均消失，無明顯口干口苦，大便通暢，無黏液，舌質(zhì)淡紅稍有紫氣、苔淡黃根膩。予四診方去紫蘇梗、醋柴胡、地榆，再進10劑。停藥2個月后復(fù)查胃鏡。

2019年12月隨訪得知，復(fù)查胃鏡示：慢性淺表萎縮性胃炎；病理示：胃竇部黏膜輕度慢性炎伴局灶腸上皮化生。胃脘部無不適癥狀，再隨訪半年無復(fù)發(fā)。

按語：患者2年前即診斷為慢性淺表-萎縮性胃炎，經(jīng)治雖稍好轉(zhuǎn)，然仍飲食不節(jié)、常進辛辣，繼致脾胃受損，運化失司，氣機阻滯，化生濕熱，故而胃脘脹滿復(fù)作，伴便溏溲黃、舌苔黃脈滑，久之濕熱入絡(luò)，化生痰瘀毒結(jié)，與內(nèi)鏡下胃竇黏膜粗糙、散在斑狀充血伴糜爛之脾胃濕熱、痰瘀互結(jié)之微觀征象相符。故本案為典型脾胃濕熱、痰瘀毒結(jié)，稍兼肝郁脾虛氣逆之證，治當(dāng)以清利濕熱、理氣健脾、化痰祛瘀、解毒降逆為主。選方半夏瀉心湯合抗原湯化裁?？乖瓬乔G門市中醫(yī)醫(yī)院治療慢性乙型肝炎的自擬方。方中姜半夏燥濕化痰、降逆消痞，為君藥；炒黃連、炒黃芩瀉熱消痞、燥濕解毒，浙貝母清化痰熱、散結(jié)化積并制酸，以上三味共為臣藥；佐以太子參、茯苓、薏苡仁健脾和中兼顧利濕，炒當(dāng)歸、丹參、三棱活血祛瘀兼顧止痛，紫蘇葉、紫蘇梗、炒枳殼行氣和胃、消脹除痞，菝葜、白花蛇舌草解毒祛濕、散結(jié)化積，砂仁化濕和胃以增姜半夏之功，茵陳清利濕熱以助芩連之效，同時因兼有反酸、胸脘灼熱等胃氣上逆、灼傷胃絡(luò)之象，故加旋覆花降逆止嘔，瓦楞子制酸止痛，另外胃鏡下見黏膜少許出血，故予仙鶴草止血收瘍，同時又能解毒化積；醋柴胡引藥入肝以疏解肝氣橫逆，炙甘草益氣健脾并調(diào)和諸藥，共為使藥。全方共奏清利濕熱、理氣健脾、化痰祛瘀、解毒降逆之功效。二診時胃脘脹好轉(zhuǎn)，便下黏滯不暢，故加焦神曲、地榆炭、槐米以加強清腸化濕之力。三診胃脘脹滿、口膩、大便黏滯緩解，而以便溏為主，表明濕熱漸清而脾虛為甚，痞雖消而積猶在，故去茵陳并改地榆炭為地榆以減清利濕熱、燥烈澀腸之力，而加炒白術(shù)以健脾止瀉，加半枝蓮以增白花蛇舌草解毒化積之效。四診見口苦，重新加用茵陳并加預(yù)知子，以清熱利濕、疏肝理氣，使?jié)駸釓男”愣?。五診以后脾運已健，濕熱漸清，血瘀得化，故去紫蘇梗、醋柴胡、地榆。本案治療過程中，組方用藥始終緊扣消痞化積之法，治療后癥狀漸消，瘥后復(fù)查胃鏡及病理亦提示GIN逆轉(zhuǎn)，表明脾胃功能漸復(fù)，濕熱痰瘀已除，但仍需謹(jǐn)守攝生，固護胃氣，慎防病變。