王有鵬運用分消走泄法治療兒童汗皰疹之臨證經(jīng)驗

郭 崢 侯一鳴 田昌盛

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，黑龍江哈爾濱 150040；2.常州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇常州 213003；3.重慶三峽醫(yī)藥高等專科學(xué)校附屬醫(yī)院，重慶 404000）

指導(dǎo)：王有鵬

汗皰疹又稱為“出汗不良”，是一種非炎性復(fù)發(fā)性皮膚常見疾病，皮損多見于手指側(cè)緣、掌趾部位，呈針尖至綠豆樣大小丘疹或水泡，常伴有瘙癢、手足汗多等癥狀[1]。本病一般發(fā)病于春夏季炎熱之時，病程纏綿難愈，易反復(fù)發(fā)作，中醫(yī)根據(jù)其發(fā)疹特點將其歸于“螞蟻窩”“田螺皰”范疇[2]。隨著社會經(jīng)濟水平的提高以及生活飲食習(xí)慣的改變，兒童發(fā)病尤其多見。目前西醫(yī)治療本病多以對癥治療為主，療效尚待提高，中醫(yī)在治療兒童汗皰疹方面具有較好的療效。

王有鵬教授為黑龍江省名中醫(yī)、全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，臨證30余年，對于運用中醫(yī)經(jīng)典理論防治兒科疾病經(jīng)驗豐富。王師通過對兒童汗皰疹發(fā)病特點以及兒童生理病理的綜合分析，運用分消走泄法治療本病，取得了較好的療效，現(xiàn)將其臨證經(jīng)驗介紹如下。

1 發(fā)病總不離“濕”字

王師認為濕熱病機貫穿于兒童汗皰疹發(fā)病始終。本病以濕邪為患，是外感暑濕邪氣與內(nèi)傷脾虛濕困共同作用的結(jié)果，同時濕熱體質(zhì)也是本病的重要影響因素。

1.1 暑濕熱邪，肺虛易感本病好發(fā)于夏秋炎熱之時，此時天暑下逼，地濕上騰，機體正處于氣交之中，最易感受濕熱病邪。小兒臟腑功能未臻完善，肺常不足，肌表薄弱，腠理不實，抵御外邪能力低下，易為六淫邪氣所侵[3]，尤以風(fēng)、濕、熱邪多見，正如《溫病條辨·解兒難》[4]所言：“肌膚嫩，神氣怯，易于感觸。”王師指出外感濕熱所致本病之病機有二：一則濕熱之邪徑直侵襲肌表，相互搏結(jié)浸淫于肌膚而發(fā)為汗皰疹；二則濕熱襲肺，影響肺之宣發(fā)肅降功能，肺在體合皮，肺氣循行于皮膚分肉之中，氣機不利則肌腠開合失司，汗出不暢，濕熱邪氣循經(jīng)彌漫，熏蒸于肌膚，不得疏泄，濕熱壅滯而發(fā)疹。

1.2 恣食肥甘，脾虛濕蘊兒童汗皰疹外因是肺虛外感暑濕熱邪，而內(nèi)因則責(zé)之于脾傷濕熱內(nèi)蘊。隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展與生活條件的改善，當(dāng)今小兒多喜肥甘厚膩、煎炸炙烤飲食，平素起居護養(yǎng)過于溫暖，日久則易內(nèi)生濕熱[5]。小兒脾常不足，脾胃運化功能尚未健全，饑飽無度，飲食不知自節(jié)，喂養(yǎng)調(diào)護稍有不當(dāng)則會損傷稚弱之脾胃，脾虛則難以運化，胃弱則敗于受納，水谷運化失常而成脾虛濕困之象。脾虛與濕困常相互影響，脾虛則生濕邪，而濕邪亦會困阻脾胃，如此反復(fù)生克則導(dǎo)致脾傷愈重而濕邪愈盛。小兒乃純陽之體，患病最易從陽而化熱，久蘊濕邪常與熱邪合而為患。王師強調(diào)脾虛濕蘊是兒童汗皰疹發(fā)病之關(guān)鍵所在，臟藏于內(nèi)，形見于外[6]，故臨床尤其要重視脾胃在本病中的作用。

1.3 外感內(nèi)傷，體稟濕熱王師認為濕熱體質(zhì)亦是本病發(fā)生的重要影響因素。小兒長期嗜食肥甘，處于濕熱環(huán)境氣候，加之小兒生理病理特點的影響，容易形成相對穩(wěn)定的濕熱偏頗體質(zhì)[7]。而體病具有密切的相關(guān)性[8]，濕熱體質(zhì)小兒更好發(fā)汗皰疹。濕熱患兒多體型肥胖，手足皮膚褶皺濕潤，面垢油光，平素時有口臭、便秘等，易生癤瘡，這些特征與小兒汗皰疹的發(fā)病特點也相符合，濕熱體質(zhì)是汗皰疹形成的內(nèi)在根本。在“體病相關(guān)”“體質(zhì)可調(diào)”等相關(guān)理論指導(dǎo)下，汗皰疹的治療除了辨證施治外，更要重視調(diào)理濕熱體質(zhì)，而調(diào)理體質(zhì)的根本目的則在于從“治未病”的角度糾正偏頗體質(zhì)[9]，從根源上解決濕熱為患之問題。

2 分消走泄法專注于治濕

2.1 分消濕熱，善消善運分消走泄法是中醫(yī)特色治法之一，該法源于《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》以及仲景學(xué)術(shù)思想，由清代溫病大家葉天士在其著作《溫?zé)嵴摗分惺状翁岢?，主要用于治療濕熱留戀三焦氣分病證[10]。分消走泄之意是運用行氣宣散之品，通過宣上、暢中、滲下等多種途徑，因勢利導(dǎo)，從不同部位引濕邪以外泄。熱為陽邪，蒸騰炎上，濕為陰邪，彌漫纏綿，濕熱相合為病者甚多，濕與熱合如熱油裹面，相互膠著，熱蒸則濕動，濕遏則熱伏，故病情容易遷延，纏綿難愈，治療難以速效且難以全面兼顧[11]。正如吳鞠通在《溫病條辨》中所言：“徒清熱則濕不退，徒祛濕則熱愈熾”，明確指出了濕熱之頑固難治，并提出了“濕熱兩傷，不可偏治”，而分消走泄法正是針對濕熱邪氣致病的復(fù)雜病機特點而進行立法，故為濕熱證治之要法。

王師認為分消走泄法不僅善于祛除濕熱，而且重在運化，尤其符合小兒的生理病理特點以及汗皰疹發(fā)病特點。分消走泄為“和法”之分支[12]，并非單純以清、消為用，同時兼顧補、運。小兒汗皰疹雖以濕熱為患，但發(fā)病根本在于脾胃受損，脾運失健，故治療上除了取分消走泄治濕之意，更重要的是取其補、運兼顧之法，通過運用健脾行氣助運之品以恢復(fù)脾運，脾健則水濕自消。同時，分消走泄之用藥特點也符合小兒“倡用輕靈”的用藥原則。小兒之為病，多感邪不深、病情輕淺，用藥忌苦寒峻猛之品，需要時刻固護稚弱之脾胃。本法用藥多選用輕清宣散、行氣助運之品，使?jié)駸岬靡允栊?，三焦得以和解，脾運得以健行，邪去而不傷正，尤其適用于治療兒童汗皰疹。

2.2 分消走泄之代表方劑——溫膽湯葉天士在《溫?zé)嵴摗分醒裕骸叭缃鼤r杏、樸、苓等類，或如溫膽湯之走泄”，明確指出了溫膽湯是分消走泄法的代表方劑之一。溫膽湯最早見于唐代孫思邈所著的《備急千金要方》，后由宋代陳無擇在《三因極一病證方論》中對溫膽湯原方進行加減，繼為后代醫(yī)家所廣泛應(yīng)用。全方重在通暢氣機，因勢利導(dǎo)，疏泄彌漫三焦之濕熱病邪[13]。方以半夏、陳皮配伍枳實，辛開苦降共用，共奏理氣開郁、行氣化痰降逆之功；茯苓甘淡性平，既可健脾以助運升清，又可利尿以滲濕逐邪；竹茹甘而微寒，功專降逆化痰，清利膽胃；甘草、生姜、大棗調(diào)胃益氣降逆兼以調(diào)和諸藥。全方清、消、健、運兼施，通過調(diào)氣機、祛痰濕、健脾運，疏通三焦?jié)駸岫窒谕?，使?jié)駸峒膊∠蛴?/p>

3 隨證活用分消走泄法治療兒童汗皰疹

濕熱病機貫穿于兒童汗皰疹疾病始終，濕熱體質(zhì)是影響本病發(fā)生的重要內(nèi)在因素。分消走泄法是治療兒童汗皰疹的有效治法，可以較好地解決本病濕熱為患的問題，王師臨證常以分消走泄之代表方劑溫膽湯為基礎(chǔ)方，一則分消濕熱病邪，二則改善濕熱偏頗體質(zhì)[14]，以消除發(fā)病之夙根。同時根據(jù)不同證型隨證配伍經(jīng)典方劑，以清熱祛濕為基本法則，兼以補脾、運脾，以達標(biāo)本兼治的目的。

3.1 濕熱浸淫證——薏竹溫膽湯《瘍醫(yī)大全》[15]中將汗皰疹詳細描述為：“馬蟻窩，乃無意腳踹馬蟻而成，或風(fēng)濕結(jié)成，多生手足，形似蟻窩，儼如針眼，奇癢入心，破流脂水?！北静《嘤赏庥|濕熱邪氣，或恣食肥甘，或素稟濕熱體質(zhì)，濕熱熏蒸浸淫于肌表而發(fā)[16]。臨床小兒手足掌指、趾部多見密集性水泡、丘疹，滋水滲液，汗出不暢，嚴(yán)重者皮膚潮紅灼熱，瘙癢不休，可伴有心煩口渴、小便短赤、大便干、舌紅、苔黃膩、脈滑等一派濕熱熾盛之象。本證治療當(dāng)以清熱祛濕為要，常用薏竹溫膽湯加減治療。薏竹溫膽湯是在溫膽湯的基礎(chǔ)上合用薏苡竹葉散加減而成，主要由薏苡仁、淡竹葉、茯苓、滑石、通草、連翹、清半夏、麩炒枳實、姜竹茹等藥物組成。溫膽湯善消濕熱邪氣，用于治療兒童汗皰疹一方面取其治濕之意，本病濕熱相互膠著，病情反復(fù)難愈，單用清熱祛濕之品療效不佳，故用分消走泄之溫膽湯以宣暢三焦氣機，疏泄?jié)駸幔節(jié)袢崞?；另一方面溫膽湯中枳實、陳皮、茯苓等具有理氣健脾助運之功，充分顧護小兒脾胃，促進恢復(fù)脾運以利濕邪，從而達到治本之效。本證濕熱較盛，故加用辛苦寒涼之薏苡竹葉散以增清熱祛濕之力。薏苡竹葉散是《溫病條辨》中治疹之名方，方中薏苡仁、茯苓甘淡健脾、利水滲濕；淡竹葉淡寒清利，引導(dǎo)濕熱從小便而泄；合甘淡而寒之滑石、通草清邪熱、利水濕；用苦寒之連翹清熱解毒兼以疏風(fēng)解表，若表證明顯者，可加用荊芥、防風(fēng)、蟬蛻等以增強祛風(fēng)解表之力。兩方相使為用，則熾熱可清，頑濕得除，疾病向愈。

3.2 脾虛濕蘊證——參苓溫膽湯小兒素稟脾胃虛弱，后天調(diào)護失宜，或久病遷延，病損及脾，導(dǎo)致脾虛失運，內(nèi)生濕熱，外泛肌膚而成本證。臨床常見散在水皰，瘙癢，抓撓后糜爛滋水，伴有納呆、神疲乏力、大便稀溏、舌淡苔薄或膩等。脾虛濕盛是本證之病機關(guān)鍵，治本當(dāng)以健脾運脾，補脾之虛，復(fù)脾之運，則水濕自除，故用參苓溫膽湯加減治療，共奏健脾益氣、運脾化濕之功。參苓溫膽湯是以溫膽湯為基礎(chǔ)方合用參苓白術(shù)散加減而成，主要由人參、白術(shù)、茯苓、白扁豆、薏苡仁、山藥、蓮子、砂仁、清半夏、麩炒枳實、姜竹茹等藥物組成。參苓白術(shù)散是在四君子湯基礎(chǔ)上加減而成，方中人參、白術(shù)益氣健脾，茯苓甘淡健脾滲濕，白扁豆健脾而不滋膩，薏苡仁甘淡性涼，既可健脾化濕又可清熱，山藥、蓮子補脾氣、清脾熱，配伍砂仁芳香醒脾、理氣化濁，既可防止諸多補藥壅滯氣機之弊，又可健脾助運。諸藥合用，脾虛得補，脾運得健，濕邪得消。參苓白術(shù)散組方用藥性味平和，補而不滯，尤其符合小兒“倡用輕靈”的用藥原則[17]。配伍溫膽湯分消濕熱，增強其祛濕之力，同時方中半夏、陳皮、枳實能夠理氣助脾運化，其善運之性亦可遏制諸多補藥的滋膩礙脾之弊，補而不滯，使脾氣暢達。參苓白術(shù)散與溫膽湯合用，虛實同調(diào)，補運兼施，標(biāo)本兼顧，?？色@得較好療效。

汗皰疹的治療除了緩解、控制癥狀外，尤其應(yīng)注重小兒的濕熱體質(zhì)，強調(diào)預(yù)防調(diào)護以及糾正偏頗體質(zhì)的重要性，從根本進行論治，減少汗皰疹的反復(fù)發(fā)作?；純浩綍r要積極參加體育鍛煉，養(yǎng)成良好有規(guī)律的飲食、生活習(xí)慣以改善體質(zhì)，若濕熱體質(zhì)表現(xiàn)明顯，則可繼續(xù)服用溫膽湯加減，一方面可以鞏固汗皰疹的治療，另一方面可以調(diào)理偏頗體質(zhì)，以達到治病、防病之目的。

4 驗案舉隅

王某，男，8歲。2021年8月21日初診。

主訴：雙側(cè)手掌、手指反復(fù)出現(xiàn)小水泡3年余，加重1個月。患兒近3年多于夏秋季節(jié)雙側(cè)手掌、手指反復(fù)出現(xiàn)小水泡，伴有瘙癢感，天氣轉(zhuǎn)涼后可消退。為求中醫(yī)藥治療，遂就診于黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院兒科?？滔拢夯純赫浦覆棵懿夹∷?，部分破潰糜爛滲液，皮膚濕潤，瘙癢明顯，伴有口臭，大便干，小便短赤，飲食尚可，查體見患兒體型肥胖，面部油光，舌紅、苔黃膩，脈滑。既往有汗皰疹、濕疹病史。西醫(yī)診斷：汗皰疹；中醫(yī)診斷：田螺皰（濕熱浸淫證）。治以清熱祛濕止癢。方用薏竹溫膽湯加減。處方：

薏苡仁15g，淡竹葉15g，清半夏5g，麩炒枳實5g，陳皮10g，白鮮皮10g，茯苓10g，麩炒蒼術(shù)10g，姜竹茹10g，連翹5g，滑石10g，小通草10g，生甘草5g。7劑。每日1劑，水煎，分早中晚3次溫服。

2021年8月28日二診：服藥后癥狀緩解，手指部未見新出小水泡，瘙癢程度明顯減輕，滲液減少，二便轉(zhuǎn)好，舌紅苔厚，脈滑。予初診方去滑石、小通草，繼服7劑。

2021年9月5日三診：服藥后水泡漸消，皮損處無滲液，瘙癢已不明顯，唯食欲欠佳，納谷不香，舌淡紅、苔轉(zhuǎn)薄，脈滑。方用溫膽湯加減。處方：清半夏5g，姜竹茹10g，麩炒枳實5g，薏苡仁10g，茯苓10g，陳皮10g，麩炒蒼術(shù)10g，太子參10g，雞內(nèi)金5g，神曲10g，炒麥芽10g，10劑。并囑患兒積極參加體育鍛煉，合理規(guī)律飲食。

按語：該患兒體型肥胖，面部油光，詢問后得知患兒平素喜食煎炸、油膩食物，較少進行體育鍛煉，日久則容易內(nèi)蘊濕熱，形成濕熱體質(zhì)?；純好慨?dāng)處于夏季炎熱潮濕環(huán)境中，則容易外觸濕熱，引動內(nèi)蘊之濕熱，相合而發(fā)為汗皰疹，出現(xiàn)手足部小水泡、糜爛滲液、瘙癢，小便短赤，舌紅、苔黃膩等一派濕熱浸淫之象。治療當(dāng)以清熱祛濕止癢為要，選用薏竹溫膽湯加減。方以溫膽湯為基礎(chǔ)方宣暢氣機，分消彌漫之濕熱病邪，使?jié)駸嶂皬街倍?；加用陳皮、麩炒蒼術(shù)增強健脾助運之功，以恢復(fù)脾運助濕運化。同時合以辛涼淡滲之薏苡竹葉散，用薏苡仁健脾利水滲濕兼以清熱；淡竹葉清熱利小便，配伍滑石、小通草增強通利之性，使?jié)駸岵⌒皬男”愣?；連翹清熱解毒、消腫散結(jié)；加用白鮮皮清熱燥濕，亦可祛風(fēng)止癢。諸藥合用，則濕熱得祛，疹退癢消。二診時前癥有明顯好轉(zhuǎn)，濕熱之勢較前均有緩解，但觀其脈癥，仍伏留膠著之濕熱病邪，慮其難以速清，故繼用初診方加減，僅去滑石、小通草二味，減其通利滲下之性以防太過傷津，旨在緩消濕熱。三診時汗皰疹基本消失，皮損已無滲液，濕熱之象已不明顯，但該患兒平素濕熱蘊體，濕熱體質(zhì)一時難調(diào)，故單用溫膽湯加減以清殘余之濕熱邪氣，同時兼以糾正濕熱偏頗體質(zhì)。此時患兒雖皮疹癥狀消失，但又出現(xiàn)食欲欠佳、納谷不香之癥，皆因濕熱久病，困遏小兒稚弱之脾胃，脾胃受損而失于健運所致，故加用太子參、雞內(nèi)金、神曲、炒麥芽健脾益氣、消食助運以固護脾胃，恢復(fù)小兒脾胃之正常運化功能。王師同時囑咐患兒應(yīng)多進行體育鍛煉，合理規(guī)律飲食，增強體質(zhì)，做好日常預(yù)防與調(diào)護。

5 結(jié)語

汗皰疹是兒童常見的皮膚疾患，目前多采用西醫(yī)對癥治療，以緩解瘙癢、多汗等癥狀為主，但仍易反復(fù)發(fā)作且病勢纏綿難愈。中醫(yī)藥在治療兒童汗皰疹方面具有獨特的優(yōu)勢，能夠有效緩解癥狀并且減少復(fù)發(fā)。王有鵬教授重視中醫(yī)經(jīng)典理論的運用，他強調(diào)濕熱是本病的核心病機，濕熱體質(zhì)亦是重要的內(nèi)在影響因素，并針對濕熱難祛的特點創(chuàng)新性地提出以分消走泄法為治療法則，以分消走泄之代表方溫膽湯為基礎(chǔ)方分消濕熱，并隨證加減治療，取得了較好的療效。除辨證施治外，王師尤其強調(diào)治療小兒疾患要充分考慮體質(zhì)影響因素，要從調(diào)體質(zhì)入手，通過加強體育鍛煉，合理控制飲食等生活護養(yǎng)調(diào)理糾正兒童濕熱偏頗體質(zhì)，使機體陰陽平和，從根本上解決本病濕熱為患的問題，真正做到防治并重。