1例肝衰竭帶氣管插管重癥病人跨省際長(zhǎng)途轉(zhuǎn)運(yùn)的護(hù)理

周 鑫，羅懷利

肝衰竭是多種因素引起的嚴(yán)重肝臟損害，導(dǎo)致合成、解毒、代謝和生物轉(zhuǎn)化功能嚴(yán)重障礙或失代償，出現(xiàn)以黃疸、凝血功能障礙、肝腎綜合征、肝性腦病、腹腔積液等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群[1]。肝衰竭臨床癥狀復(fù)雜，治療難度大，預(yù)后不良且病人病情多呈反復(fù)，由于病情危重，病程進(jìn)展迅速，病死率在40%左右[2-3]。肝衰竭的主要治療手段包括內(nèi)科綜合治療、人工肝支持治療和肝移植，而肝移植是治療各種原因所致的中晚期肝衰竭的最有效方法之一[1]。然而肝源與病人通常不在同一地方，尋找到合適的肝源后常需要轉(zhuǎn)運(yùn)肝源或病人。在病人長(zhǎng)途轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中，由于氧源供應(yīng)有限，轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)無(wú)法長(zhǎng)時(shí)間維持正常工作，如何實(shí)現(xiàn)氣管插管重癥病人的長(zhǎng)途轉(zhuǎn)運(yùn)，保證病人的轉(zhuǎn)運(yùn)安全仍是一個(gè)難題。我院于2020年4月19日啟動(dòng)多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)(MDT)，成功實(shí)現(xiàn)1例肝衰竭帶氣管插管重癥病人的長(zhǎng)途轉(zhuǎn)運(yùn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例介紹

病人，男，49歲，肝衰竭，凝血功能障礙，于2020年4月19日晨復(fù)查血顯示凝血酶原時(shí)間18.5 s，凝血酶時(shí)間24.4 s，血小板42×109/L。病人呈深昏迷狀，口角不時(shí)有鮮紅色血液滲出，瞳孔3.5 mm，對(duì)光反射靈敏，每分鐘心率108次，呼吸每分鐘24次，氧飽和度不穩(wěn)定，波動(dòng)在85%～93%之間，血壓89/40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，胃腸減壓未見鮮血引出，留置尿管，尿量約100 mL/h，人工肝+血漿置換膽紅素吸附治療效果差。

轉(zhuǎn)運(yùn)目的：現(xiàn)已在深圳尋找到與之匹配的肝源，擬轉(zhuǎn)往深圳市某醫(yī)院行肝移植治療。

轉(zhuǎn)運(yùn)路程：遠(yuǎn)程院外轉(zhuǎn)運(yùn)(路程約1 700 km)，時(shí)間約20 h。

轉(zhuǎn)運(yùn)難度：該病人處于深昏迷狀態(tài)，凝血功能障礙，口角出血，在救護(hù)車長(zhǎng)途轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中有窒息的風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)該病人血氧飽和度不穩(wěn)定，在85%～93%間波動(dòng)，病人痰多且黏稠，轉(zhuǎn)運(yùn)途中隨時(shí)可能出現(xiàn)氧飽和下降，無(wú)法保障病人氣道通暢；如果同時(shí)伴有出血，出現(xiàn)窒息等意外情況，由于醫(yī)療環(huán)境、醫(yī)療設(shè)備受限及醫(yī)護(hù)人員不足，再加之路途狀況不定、可能出現(xiàn)顛簸等多種原因，在救護(hù)車上行氣管插管的難度極大，由此增加病人心搏驟停的風(fēng)險(xiǎn)，危及病人生命安全。在如此遠(yuǎn)距離的救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中如何保證病人呼吸道通暢，維持病人血氧飽和度及生命體征，保證病人安全到達(dá)目標(biāo)醫(yī)院成為亟待解決的難題。

2 護(hù)理

2.1 轉(zhuǎn)運(yùn)前的護(hù)理

2.1.1 病人準(zhǔn)備 提前介入病人氣道管理。有研究表明，一旦病人出現(xiàn)昏迷，會(huì)同時(shí)伴有舌后墜、呼吸道分泌物增加，無(wú)法自動(dòng)排痰，非常容易發(fā)生呼吸道阻塞和感染，呼吸道阻塞會(huì)影響腦組織的正常供氧，腦組織發(fā)生無(wú)法逆轉(zhuǎn)的損傷，如果不能及時(shí)采取措施改善病人的呼吸道情況，將影響病人的生命安全，早期為病人進(jìn)行氣管插管可改善呼吸道情況[4]。該病人血氧飽和度只能維持在85%～93%，且口角有出血，增加了發(fā)生氣道阻塞的風(fēng)險(xiǎn)，因此在轉(zhuǎn)運(yùn)前經(jīng)感染科、重癥醫(yī)學(xué)科、急診科的專家及專業(yè)呼吸治療師等多學(xué)科聯(lián)合研究討論后，決定在轉(zhuǎn)運(yùn)前為病人行氣管插管，提前介入病人的氣道管理，以降低轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)，保證病人轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中氣道通暢。以書面的形式告知家屬轉(zhuǎn)運(yùn)途中可能出現(xiàn)無(wú)法預(yù)測(cè)的醫(yī)療、護(hù)理問題和危險(xiǎn),征得其同意簽字后轉(zhuǎn)運(yùn)。

2.1.2 人員準(zhǔn)備 在常規(guī)配備醫(yī)生、護(hù)士的基礎(chǔ)上增設(shè)1名呼吸治療師。由于病人病情危重，轉(zhuǎn)運(yùn)路途遙遠(yuǎn)，對(duì)參與轉(zhuǎn)運(yùn)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行了嚴(yán)格的篩選，一方面選擇了對(duì)病人的治療、護(hù)理情況非常熟悉的主治醫(yī)生以及主管護(hù)士，另一方面選擇了來(lái)自重癥醫(yī)學(xué)科的1名男護(hù)士，他是我院成立的災(zāi)害護(hù)理預(yù)備隊(duì)隊(duì)員之一，經(jīng)過(guò)了專業(yè)的培訓(xùn)及考核，不僅具有危重病人安全轉(zhuǎn)運(yùn)知識(shí)及豐富的應(yīng)急急救經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)也是具有專業(yè)知識(shí)的呼吸治療師。呼吸治療師是從事呼吸治療工作的專業(yè)技術(shù)人員，在醫(yī)生的指導(dǎo)下運(yùn)用專業(yè)手段對(duì)心肺功能不全或異常病人給予評(píng)價(jià)、治療和指導(dǎo)，需要有評(píng)估和治療呼吸問題的技能，包括機(jī)械通氣病人的管理[5-6]。有研究表明，通過(guò)專業(yè)的呼吸治療師負(fù)責(zé)病人的氣道管理，可有效縮短病人機(jī)械通氣的時(shí)間、減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)的發(fā)生[7]。在插管病人的轉(zhuǎn)運(yùn)中增設(shè)1名呼吸治療師可有效減少各種意外事件如意外脫管、供氧中斷、呼吸困難等的發(fā)生，有效縮短交接時(shí)間，保障病人的轉(zhuǎn)運(yùn)安全[8]。此次跨省際間的長(zhǎng)途轉(zhuǎn)運(yùn)借鑒此種模式，全程由呼吸治療師負(fù)責(zé)病人的氣道管理，由主管護(hù)士負(fù)責(zé)觀察病人病情變化、監(jiān)測(cè)生命體征以及及時(shí)用藥等，由主管醫(yī)生負(fù)責(zé)病人的治療。同時(shí)安排了2名具有豐富經(jīng)驗(yàn)的司機(jī)，進(jìn)行輪班值崗，保證所有人員的行程安全。由2名家屬陪同。

2.1.3 搶救藥品及物品的準(zhǔn)備 準(zhǔn)備便攜式轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、人工呼吸氣囊、注射泵、便攜式吸痰儀，可調(diào)控扳手、電插板、并確認(rèn)設(shè)備各項(xiàng)功能良好、電量充足；準(zhǔn)備藥品急救箱，搶救藥品包括腎上腺素、阿托品、利多卡因、去甲腎上腺素、多巴胺、間羥胺、洛貝林、尼可剎米、白眉蛇毒凝血酶、乳酸鈉林格、50%葡萄糖等；由于路途遙遠(yuǎn)，為保證病人正常供氧，除了救護(hù)車中心供氧之外，還配備了25 L及15 L容量的氧氣筒各2個(gè)，并妥善固定防止碰撞。

2.1.4 轉(zhuǎn)運(yùn)前評(píng)估 轉(zhuǎn)運(yùn)前充分評(píng)估病人意識(shí)狀態(tài)、瞳孔、生命體征、血氧飽和度、血?dú)夥治鼋Y(jié)果，用藥情況，由呼吸治療師評(píng)估病人CT報(bào)告，呼吸頻率、型態(tài)、節(jié)律、深淺度、呼吸音是否對(duì)稱，評(píng)估病人脈搏、氧合指數(shù)、動(dòng)脈血?dú)夥治鲋?，監(jiān)測(cè)病人氣道壓力、平臺(tái)壓、肺順應(yīng)性，根據(jù)評(píng)估結(jié)果調(diào)節(jié)病人呼吸機(jī)參數(shù)及模式，確定用氧濃度；評(píng)估病人痰液的量、性狀，轉(zhuǎn)運(yùn)前行床旁纖維支氣管鏡吸盡病人氣道深部痰液；測(cè)量Cuff壓力，保證其在正常范圍即25～30 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，標(biāo)注氣管插管與門齒間的距離，氣管插管除了用可黏性絲綢膠布固定外，又加用尼龍帶進(jìn)行8字固定，防止在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中氣管插管滑脫，固定好其他各管路，再次用模肺檢查呼吸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)是否正常，根據(jù)病情把呼吸機(jī)的模式和參數(shù)設(shè)置好，通過(guò)以上措施將轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)降至最低。

2.2 轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中的護(hù)理

2.2.1 轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中低血壓的護(hù)理 因病人氣道分泌物多，痰液呈3度黏稠狀態(tài)，血氧飽和度與血壓值嚴(yán)重低于正常值，血壓接近休克狀態(tài)，同時(shí)心率快、口唇發(fā)紺、呼吸急促，經(jīng)過(guò)醫(yī)生、呼吸治療師、護(hù)士評(píng)估、考慮前期病人肺部條件，一致考慮病人可能氣道出血并發(fā)循環(huán)與氧合障礙。經(jīng)轉(zhuǎn)運(yùn)小組討論決定，將病人取休克體位，腳抬高15°～30°，頭軀干抬高20°～30°。立即更換升壓藥物，使用去甲腎上腺素16 mg與5%葡萄糖50 mL進(jìn)行稀釋快速經(jīng)深靜脈泵入，建立靜脈雙通道加快補(bǔ)液速度，將血壓維持在(120～140)/(60～80)mmHg。同時(shí)，為降低回心血量阻力，呼吸治療師降低轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)呼氣末正壓(PEEP)值，全程觀察病人小便量與血流灌注指數(shù)(PI)值，PI是臨床上操作相對(duì)簡(jiǎn)便的一個(gè)傳統(tǒng)性的無(wú)創(chuàng)指標(biāo)，該指標(biāo)能夠靈敏地呈現(xiàn)局部血流量的變化情況，持續(xù)性地觀察PI變化能夠直觀地呈現(xiàn)末梢循環(huán)缺血再灌注的整個(gè)變化過(guò)程，由此能夠間接評(píng)估病人循環(huán)情況[9]。

2.2.2 轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中低氧血癥的護(hù)理 有研究表明，在氣管插管危重癥病人長(zhǎng)途轉(zhuǎn)運(yùn)途中易出現(xiàn)氣道阻塞、人工氣道移位、人機(jī)對(duì)抗、氣囊破裂、漏氣或充氣不足、氧氣壓力過(guò)低、氣源不足，呼吸衰竭等危險(xiǎn)因素[10-11]。針對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)中氣道吸出大量鮮紅色血性痰、血氧飽和度低和呼吸機(jī)持續(xù)峰壓過(guò)高報(bào)警的情況，通過(guò)評(píng)估考慮病人氣道有活動(dòng)性出血且痰多黏稠影響通氣，呼吸治療師立即準(zhǔn)備纖維支氣管鏡檢查與吸痰用物，為避免纖維支氣管鏡操作過(guò)程中由于車輛顛簸影響視野和造成病人氣道和肺損傷，司機(jī)將車停到應(yīng)急車道。纖維支氣管鏡檢查顯示病人右肺中葉外段細(xì)支氣管處有少量出血，立即予纖維支氣管鏡吸出氣道分泌物與血凝塊，同時(shí)遵醫(yī)囑予以生理鹽水稀釋腎上腺素行肺泡灌洗，局部纖維支氣管鏡下注射凝血酶原復(fù)合物，病人氣道出血得到緩解。為實(shí)時(shí)判斷病人通氣量與肺循環(huán)功能，在病人出氣端監(jiān)測(cè)病人呼氣末二氧化碳分壓濃度(ETCO2)，根據(jù)ETCO2波形變化值動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)升壓藥與潮氣量，為避免病人出現(xiàn)低氧血癥又確保氧氣足夠的情況下，轉(zhuǎn)運(yùn)途中采取兩種通氣方式，即經(jīng)氣管插管低流量吸氧以及間斷使用呼吸機(jī)V-AC模式輔助通氣，4 h更換1次。同時(shí)4 h進(jìn)行1次球囊鼓肺，在保證循環(huán)穩(wěn)定的情況下PEEP設(shè)定值較在院內(nèi)高出1～2 cmH2O,防止病人出現(xiàn)低氧血癥、氣道阻塞或因肺泡萎陷而造成肺損傷。在整個(gè)轉(zhuǎn)運(yùn)途中按需吸痰，為避免病人氣道干燥、痰液黏稠阻塞氣道，予脫機(jī)吸氧期間在氣管插管端加用人工鼻裝置，并使用氨溴索等霧化藥物，以濕化痰液。4 h監(jiān)測(cè)1次Cuff壓力，保證壓力維持在正常范圍。轉(zhuǎn)運(yùn)途中因顛簸，牙墊與病人口腔黏膜反復(fù)摩擦，導(dǎo)致病人口腔少量間斷滲血，予靜脈應(yīng)用止血藥物的同時(shí)還間斷緩慢向口腔注射去甲腎上腺素(生理鹽水稀釋)，在注射的同時(shí)將病人頭部抬高30°并保持頭偏向一側(cè)，間斷低負(fù)壓對(duì)口腔進(jìn)行吸引，防止窒息。

2.2.3 轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中常規(guī)護(hù)理 在整個(gè)轉(zhuǎn)運(yùn)途中，氣道管理以外的其他護(hù)理工作均由主管護(hù)士負(fù)責(zé)，密切監(jiān)測(cè)生命體征包括病人意識(shí)、瞳孔、尿量及心電監(jiān)護(hù)中各指標(biāo)的變化。護(hù)送途中保持各輸液管、靜脈泵管等通暢,途中定時(shí)檢查，保證病人靜脈穿刺部位無(wú)滲血滲液，無(wú)靜脈置管滑脫、阻塞等情況的出現(xiàn),根據(jù)醫(yī)囑及病情調(diào)節(jié)輸液速度,泵入藥物的濃度、劑量,保證治療藥物及時(shí)進(jìn)入體內(nèi)。妥善固定各管路，防止?fàn)坷?，保持尿管引流通暢，記錄病人尿液性狀、顏色、量并及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。記錄病人病情變化及用藥情況，為到達(dá)轉(zhuǎn)診醫(yī)院的交接工作做好準(zhǔn)備，保證病人治療、護(hù)理的連續(xù)性。

2.2.4 轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中給予家屬心理護(hù)理 由于病人病情危重，加之路途遙遠(yuǎn)，家屬出現(xiàn)了暈車及焦慮情緒，醫(yī)護(hù)人員采用語(yǔ)言及非語(yǔ)言形式進(jìn)行溝通，了解其心理需要，及時(shí)提供幫助，緩和其緊張情緒。

2.2.5 轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中實(shí)施遠(yuǎn)程會(huì)診 充分利用互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)，建立轉(zhuǎn)運(yùn)微信交流小組，在整個(gè)轉(zhuǎn)運(yùn)途中及時(shí)與院內(nèi)專家溝通病人情況，根據(jù)專家提出的治療指導(dǎo)及建議合理調(diào)整治療方案。同時(shí)提前與目標(biāo)醫(yī)院建立溝通平臺(tái)，實(shí)時(shí)反饋病人基本情況及行程時(shí)間，讓目標(biāo)醫(yī)院提前做好危重病人的接診準(zhǔn)備。

3 討論

該病人轉(zhuǎn)運(yùn)途中采取經(jīng)氣管插管低流量吸氧及間斷呼吸機(jī)輔助通氣2種方式交叉治療，保證病人整個(gè)轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程的正常供氧,心率一直維持在每分鐘90～100次，血氧飽和度維持在93%～95%，血壓維持在(120～140)/(60～80)mmHg，呼吸每分鐘22～24次，病人生命體征平穩(wěn)，成功轉(zhuǎn)運(yùn)至目標(biāo)醫(yī)院。

3.1 危重病人長(zhǎng)途轉(zhuǎn)運(yùn)體會(huì) 有研究表明危重癥病人在院際轉(zhuǎn)運(yùn)中不良事件發(fā)生率為12.5%～62%[12]。經(jīng)歷院際轉(zhuǎn)運(yùn)危重癥病人的死亡比例比普通危重癥病人高4%～8%[13-14]。在氣管插管危重病人的長(zhǎng)途轉(zhuǎn)運(yùn)中由于轉(zhuǎn)運(yùn)路途遙遠(yuǎn)、耗時(shí)長(zhǎng)、條件差，給病人轉(zhuǎn)運(yùn)帶來(lái)了巨大挑戰(zhàn)，在轉(zhuǎn)運(yùn)途中如何保障病人的轉(zhuǎn)運(yùn)安全顯得尤為重要。在院際轉(zhuǎn)運(yùn)前要評(píng)估轉(zhuǎn)運(yùn)目的、轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)，制定轉(zhuǎn)運(yùn)決策，配置合理的人員及設(shè)備，保持醫(yī)療單位間的有效溝通，是保障危重癥病人安全轉(zhuǎn)運(yùn)的最佳證據(jù)[15]。對(duì)氣管插管重癥病人，在轉(zhuǎn)運(yùn)前應(yīng)對(duì)病人進(jìn)行全面的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，包括病人生命體征、痰液情況、肺部情況，制定應(yīng)急預(yù)案，提前介入病人氣道管理，將風(fēng)險(xiǎn)降低到最小。同時(shí)還應(yīng)考慮救護(hù)車空間布局，計(jì)算氧源需要量并妥善放置固定氧源，妥善規(guī)劃搶救儀器設(shè)備如心電監(jiān)護(hù)、急救箱、吸痰器、轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)等放置位置，避免在轉(zhuǎn)運(yùn)途中因儀器設(shè)備固定不穩(wěn)妥出現(xiàn)意外。

3.2 呼吸治療師在危重病人長(zhǎng)途轉(zhuǎn)運(yùn)中的作用 在氣管插管危重癥病人的長(zhǎng)途轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中，由呼吸治療師為病人提供全面、有效、優(yōu)質(zhì)的氣道管理，進(jìn)行床旁呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)如監(jiān)測(cè)病人呼吸頻率、呼吸節(jié)律，監(jiān)測(cè)病人的氣道壓力以及肺順應(yīng)性，及時(shí)根據(jù)病人情況調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)及模式，在間歇期進(jìn)行球囊鼓肺促進(jìn)肺康復(fù)并及時(shí)清除氣道痰液，保持氣道通暢。由護(hù)士負(fù)責(zé)靜脈用藥、監(jiān)測(cè)生命體征等，明確職責(zé)分工，形成一個(gè)移動(dòng)重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)，有效降低病人的風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率與呼吸道并發(fā)癥發(fā)生率，確保長(zhǎng)途轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程的病人安全，為后續(xù)治療奠定良好基礎(chǔ)。

4 小結(jié)

在氣管插管重癥病人長(zhǎng)途轉(zhuǎn)運(yùn)前進(jìn)行充分風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定適宜的應(yīng)急預(yù)案，提前干預(yù)氣道管理，做好轉(zhuǎn)運(yùn)準(zhǔn)備；在轉(zhuǎn)運(yùn)途中由呼吸治療師專職負(fù)責(zé)病人氣道安全，與醫(yī)生、護(hù)士及司機(jī)密切配合，實(shí)施恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理救護(hù)措施，有助于降低危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)途中突發(fā)性搶救事件的發(fā)生，降低護(hù)理安全隱患。維持危重病人的氣道通暢，是保障轉(zhuǎn)運(yùn)安全的基本條件。近年來(lái)，隨著醫(yī)療護(hù)理事業(yè)的發(fā)展，呼吸治療師逐漸興起，由專業(yè)的呼吸治療師負(fù)責(zé)機(jī)械通氣操作、撤機(jī)拔管、呼吸機(jī)的維護(hù)與檢測(cè)、人工氣道的管理、胸部物理治療、霧化吸入治療、呼吸康復(fù)鍛煉等，保證了病人氣道管理的專業(yè)性、系統(tǒng)性及延續(xù)性。希望通過(guò)本病例的報(bào)道可以對(duì)危重癥病人的長(zhǎng)途轉(zhuǎn)運(yùn)提供借鑒，同時(shí)促進(jìn)呼吸治療師在危重癥病人安全轉(zhuǎn)運(yùn)中的應(yīng)用。