桂枝芍藥知母湯治療活動(dòng)期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨床觀察

李曉丹

（中國人民解放軍北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，遼寧 沈陽 110000）

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）是一種臨床可見關(guān)節(jié)炎癥、僵直、畸形等表現(xiàn)的免疫系統(tǒng)疾病，病情進(jìn)展為并發(fā)血管、心肺以及周圍神經(jīng)等免疫性炎癥，是誘發(fā)患者勞動(dòng)能力喪失的重要原因之一[1]。當(dāng)前采取抗風(fēng)濕、非甾體類抗炎藥物進(jìn)行治療獲得一定療效，但易產(chǎn)生惡心嘔吐、泛酸等胃腸不良反應(yīng)，患者接受度以及依從性較差。中醫(yī)藥應(yīng)用于活動(dòng)期RA 的治療獲得滿意的療效，本文探究桂枝芍藥知母湯對活動(dòng)期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者臨床療效及胃腸道損傷的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年6 月—2020 年6 月中國人民解放軍北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院內(nèi)分泌科門診及住院治療的活動(dòng)期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者共70 例，根據(jù)數(shù)字分配法，隨機(jī)分為試驗(yàn)組（35 例）與對照組（35 例）。試驗(yàn)組男15 例，女20 例；年齡22～65 歲，平均年齡（41.54±4.72）歲；平均病程（4.56± 0.59）年。對照組男17 例，女18 例；年齡20～63 歲，平均年齡（41.66±4.76）歲；平均病程（4.59±0.60）年。2 組患者一般資料相比不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合《類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診治指南》[2]中類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)診斷符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]中“濕熱毒痹”的診斷。所有入選者自愿簽署知情同意書，并對實(shí)驗(yàn)存在知情同意權(quán)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并心、肺、肝、腎等器官嚴(yán)重病變者；對本研究中應(yīng)用的藥物存在藥物過敏史者；患有癲癇等精神疾病者。

1.4 治療方法 對照組給予甲氨蝶呤片（上海上藥信誼藥廠有限公司，國藥準(zhǔn)字H31020644）5 mg，每日1 次；雙氯芬酸鈉緩釋片（北京諾華制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H10980297）75 mg，每日1 次；葉酸片（天津力生制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H12020215）5 mg，每日1 次。試驗(yàn)組在對照組的基礎(chǔ)上給予桂枝芍藥知母湯加減治療，處方：白術(shù)、知母、白芍、防風(fēng)各12 g，桂枝、制附片各10 g，生麻黃、炙甘草各6 g，生姜3 片。關(guān)節(jié)存在灼熱癥狀者加用蒼術(shù)、生石膏；腫脹者加用蒼術(shù)、薏苡仁；多關(guān)節(jié)存在嚴(yán)重腫痛者加用全蝎、蜈蚣；合并局部皮色晦暗、嘴唇青紫者加用紅花、田七；腰膝酸軟者加杜仲、牛膝、續(xù)斷。每日1 劑，水煎煮取汁200 mL，早晚2 次溫服。2 組療程均為3 個(gè)月。

1.5 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（1）2 組臨床療效比較。療效評定標(biāo)準(zhǔn)：臨床治愈：癥狀全部消除，關(guān)節(jié)功能活動(dòng)、ESR 及抗“O”等主要實(shí)驗(yàn)指標(biāo)均恢復(fù)至未患病的正常水平；顯效：臨床癥狀顯著改善或存在主要癥狀消失，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)恢復(fù)正常；好轉(zhuǎn)：主要癥狀得到控制，可能還合并部分關(guān)節(jié)功能障礙，但較發(fā)病前好轉(zhuǎn)；無效：癥狀無法控制或中斷治療。總有效率為臨床治愈率、顯效率及好轉(zhuǎn)率之和。（2）2 組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較。酶聯(lián)免疫分析法下檢測C 反應(yīng)蛋白（CRP）水平，采取魏氏法測定ESR 水平。應(yīng)用全自動(dòng)酶標(biāo)儀對抗CCP 抗體進(jìn)行檢測，結(jié)果單位為relative units（RU）。（3）2 組胃腸道損傷情況比較。胃腸損傷率，包括胃腸道出現(xiàn)損壞、口干及皮膚癥狀等。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用（±s）表示，比較行t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，比較行х2檢驗(yàn)。統(tǒng)計(jì)值P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 紅細(xì)胞沉降率、C 反應(yīng)蛋白、抗C C P 抗體比較 與治療前相比，治療后紅細(xì)胞沉降率、C 反應(yīng)蛋白、抗CCP抗體水平降低；與對照組相比，試驗(yàn)組紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白、抗CCP 抗體水平較低（P ＜0.05）。見表1。

表1 2 組活動(dòng)期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者紅細(xì)胞沉降率、C 反應(yīng)蛋白、抗CCP 抗體比較 （±s）

表1 2 組活動(dòng)期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者紅細(xì)胞沉降率、C 反應(yīng)蛋白、抗CCP 抗體比較 （±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，#P<0.05。

2.2 臨床療效比較 試驗(yàn)組的總有效率88.57%（31/35），高于對照組65.71%（23/35），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 2 組活動(dòng)期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者臨床療效比較 [例(%)]

2.3 胃腸損傷率評價(jià) 試驗(yàn)組出現(xiàn)1 例胃腸道出現(xiàn)損壞，1 例感覺口干，1 例頭痛，1 例皮疹，總不良反應(yīng)發(fā)生率為5.41%（4/35）；對照組出現(xiàn)5 例胃腸道出現(xiàn)損壞，5 例感覺口干，2 例頭痛，1 例皮疹，總不良反應(yīng)發(fā)生率為8.11%（13/35），與對照組相比，試驗(yàn)組胃腸道損傷率較低（P ＜0.05）。

3 討論

我國RA 臨床發(fā)病率逐年增高，RA 是一種對稱性、破壞性、進(jìn)行性、炎癥性的關(guān)節(jié)病變，以女性患者居多，患者最終易誘發(fā)肌肉萎縮，存在自理能力喪失，由于本病累及肢體關(guān)節(jié)、活動(dòng)受阻，此外由于疾病的遷延不愈產(chǎn)生嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，從而影響日常生活，造成患者家庭的沉重負(fù)擔(dān)[4]。西醫(yī)認(rèn)為，本病的誘發(fā)是細(xì)胞間的異常作用，由于漿細(xì)胞與β 細(xì)胞產(chǎn)生過度激活作用，大量的RF 和免疫球蛋白在機(jī)體內(nèi)產(chǎn)生并合成免疫復(fù)合物，并對補(bǔ)體進(jìn)行激活；此外由于產(chǎn)生異常病變后誘發(fā)炎癥細(xì)胞入侵，損傷膠原彈力纖維、關(guān)節(jié)軟骨及滑膜表面，最終加劇關(guān)節(jié)病變。西醫(yī)在治療本病中以有效控制關(guān)節(jié)與其他組織炎癥為主要目的，用藥以緩解患者癥狀、預(yù)防畸形為主，通過西醫(yī)治療能有效保持關(guān)節(jié)功能，但其長期應(yīng)用產(chǎn)生腸道菌群失衡、胃腸道損傷等毒副作用，使患者依從性降低。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，RA 隸屬于“痹證”范疇，病因包括濕熱毒邪、經(jīng)絡(luò)血脈受阻，濕熱、瘀阻、寒邪滯留于關(guān)節(jié)內(nèi)，產(chǎn)生經(jīng)脈不通，不通則痛，從而誘發(fā)關(guān)節(jié)部位腫脹、疼痛等癥狀，臨床以化濕祛風(fēng)、通絡(luò)活血為主要原則[5]。由于活動(dòng)期RA 患者存在局部皮膚發(fā)紅、灼熱，同時(shí)伴隨口干、面赤、苔黃及大便干等癥狀，需要予以清熱藥物進(jìn)行治療。因此在治療本病時(shí)不僅需要利濕通痹，還有輔以清熱解毒、活血止痛、柔筋利節(jié)法進(jìn)行治療。桂枝芍藥知母湯出自《金匱要略》，近期我科將這一方劑應(yīng)用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療中，方中桂枝以及麻黃具有祛風(fēng)通陽的功效；附片能溫經(jīng)通脈、行氣止痛的功效；白術(shù)及防風(fēng)善于祛風(fēng)除濕；知母及白芍可以清熱養(yǎng)陰；生姜及甘草能和胃調(diào)中。上藥合用共奏祛風(fēng)除濕、溫經(jīng)止痛、滋陰清熱的功效。劉志隊(duì)等[6]研究顯示，桂枝芍藥知母湯能抑制IL-1、促進(jìn)IL-4 從而調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)炎癥因子水平，抑制類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。我們研究顯示，治療后與對照組相比，試驗(yàn)組總有效率較高，紅細(xì)胞沉降率、C 反應(yīng)蛋白、抗CCP 抗體水平較低，胃腸道損傷率較低，證實(shí)經(jīng)桂枝芍藥知母湯治療后患者的臨床癥狀得到顯著的改善作用，用藥后可保護(hù)胃腸道功能，改善炎癥反應(yīng)。