基于數(shù)據(jù)挖掘分析針灸治療單純性肥胖的取穴規(guī)律

熊婕，雷蕾，李海燕*，韓晨靜，劉華云

1.中國中醫(yī)科學院中醫(yī)藥信息研究所，北京 100700；2.天津中醫(yī)藥大學，天津 301617

隨著經(jīng)濟的大力發(fā)展，我國居民生活水平顯著提高，肥胖發(fā)病率也隨之升高，《中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報告（2020年）》[1]指出，我國超重肥胖問題日益嚴重，有超過一半的成年居民超重或肥胖。陳祚等[2]通過隨訪調查發(fā)現(xiàn)，我國中年人群超重及肥胖發(fā)病率較高且逐年增加。2010年，我國中年人群的體質量指數(shù)（BMI）平均值已高達24.5 kg/m2，至2016年BMI 增加了0.4 kg/m2。肥胖屬慢性疾病，由能量攝入大于消耗所致，是心腦血管疾病、糖尿病、骨關節(jié)病等疾病的重要危險因素，也是發(fā)生社會心理障礙的重要危險因素[3-4]。單純性肥胖沒有明顯的原發(fā)病，是因脂質堆積過多或分布異常而引起的肥胖，現(xiàn)代醫(yī)學治療以藥物和手術為主，常見不良反應有胃腸脹氣、大便次數(shù)增多、失眠、乏力等[5-8]，而針灸治療單純性肥胖具有綠色安全、療效佳的特點[9-10]。本研究以針灸治療單純性肥胖的臨床隨機對照試驗（RCT）文獻為研究對象，通過數(shù)據(jù)挖掘方法，探討臨床研究中被證明行之有效的取穴規(guī)律，為臨床治療及科研提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻來源

以“（針刺OR 針灸OR 電針）and 單純性肥胖”為檢索策略，檢索中國知識資源總庫（CNKI）、中國學術期刊數(shù)據(jù)庫（萬方數(shù)據(jù)庫）、中國生物醫(yī)學文獻服務系統(tǒng)（SinoMed）、維普中文數(shù)據(jù)庫（VIP）等，檢索范圍為建庫至2019年12月的中文文獻，檢索時間2021年2月28日。

1.2 納入標準

納入標準：⑴干預對象明確診斷為單純性肥胖；⑵以針刺為主要治療手段，可以結合其他干預方式，如艾灸、拔罐、穴位埋線等，臨床方案設計合理；⑶臨床RCT 文獻，且針灸組為試驗組。

1.3 排除標準

⑴診斷和治療標準不清楚的文獻；⑵診斷為繼發(fā)性肥胖，如藥源性肥胖、下丘腦綜合征、垂體瘤、皮質醇增多癥、多囊卵巢綜合征、產(chǎn)后肥胖等；⑶以中藥或西藥治療為主要干預手段的文獻，以及以非針灸治療為主要干預手段的文獻，如穴位注射等；⑷針灸治療為對照組的文獻；⑸綜述、病案、經(jīng)驗報道、動物實驗、理論研究等文獻；⑹重復發(fā)表的文獻僅保留發(fā)表年限最近的一篇。

1.4 數(shù)據(jù)錄入與規(guī)范

使用人工摘錄的方式建立針灸治療單純性肥胖針灸處方數(shù)據(jù)庫，該數(shù)據(jù)庫包含文獻基本信息如題目、作者、發(fā)表時間等，臨床RCT 研究信息如分組情況、針灸治療方法、操作方法、療效評價等情況。所有體穴穴位名稱及歸經(jīng)參照《腧穴名稱與定位》（GB/T 12346－2006）[11]進行規(guī)范化處理，如“關原”規(guī)范為“關元”。對文獻中“肥胖處取穴”及描述阿是穴者均統(tǒng)一歸為“阿是穴”。以上過程由2 名數(shù)據(jù)加工人員獨立完成，經(jīng)第三人審核，確認無誤后納入數(shù)據(jù)庫使用。

1.5 數(shù)據(jù)分析

運用Excel 2016 軟件進行描述性分析，統(tǒng)計頻次及百分比。關聯(lián)規(guī)則分析使用基于 R 4.0.2（https://www.r-project.org/）的arules[12]程序包，通過Apriori 算法進行腧穴關聯(lián)規(guī)則分析，依據(jù)支持度和置信度分析腧穴配伍關系，通過arulesViz 包進行可視化展示。支持度指同時包含A 項目、B 項目占所有項目的概率，置信度指包含A 項目當中同時包含B 項目的概率，提升度表示關聯(lián)規(guī)則中兩者的相關性。

2 結果

經(jīng)初次檢索后，CNKI、萬方數(shù)據(jù)庫、VIP 及SinoMed 分別篩選出231、417、321、242 篇文獻。經(jīng)合并查重后，獲得630 篇針灸治療單純性肥胖的臨床研究文獻，嚴格按照納入及排除標準篩選，最終納入262 篇臨床RCT 文獻，累計處方358 首，涉及腧穴157 個，包括十四經(jīng)穴156 個及阿是穴，兩者使用頻次分別為3 688、40 次。阿是穴多為臀部、髂部等“脂肪分布較豐厚處”。

2.1 腧穴使用頻次

156 個十四經(jīng)穴中，排名前20 位的穴位按使用頻次由高到低排序（見表1），使用頻次＞150 次的經(jīng)穴分別為天樞、足三里、中脘、豐隆、三陰交、關元、陰陵泉、氣海，使用最多的前30 個經(jīng)穴累計使用頻率超過80%。

表1 262 篇針灸治療單純性肥胖RCT 文獻常用腧穴頻次（前20 位）

2.2 十四經(jīng)穴使用部位頻次

十四經(jīng)穴在腹部及下肢部的腧穴使用頻次明顯高于其他部位，腹部及下肢部腧穴的使用頻率占總頻率的69.39%。腹部穴位以天樞、中脘、關元等使用較多，下肢部以足三里、豐隆、三陰交等使用頻繁，詳見表2。

表2 262 篇針灸治療單純性肥胖RCT 文獻常用腧穴所在部位

2.3 十四經(jīng)穴歸經(jīng)頻次

按照十四經(jīng)穴經(jīng)絡歸屬進行統(tǒng)計，足陽明胃經(jīng)腧穴使用頻次最高，為1 165 次，占腧穴使用總頻次的 31.59%；其次為任脈腧穴，使用 776 次（21.04%）。納入研究的腧穴中，足太陽膀胱經(jīng)腧穴數(shù)量最多，共計32 個，占20.51%。見表3。

表3 262 篇針灸治療單純性肥胖RCT 文獻常用腧穴歸經(jīng)及主要經(jīng)穴

2.4 特定穴應用分析

按所屬特定穴對156 個十四經(jīng)穴進行統(tǒng)計，共有特定穴100 個，非特定穴56 個，特定穴使用頻次2 967 次（同一腧穴為多種特定穴時按一次統(tǒng)計，如足三里為五輸穴、下合穴，特定穴出現(xiàn)頻次不重復計算）。使用頻次排名前5 位的特定穴為天樞（募穴）、足三里（五輸穴、下合穴）、中脘（募穴、八會穴、交會穴）、豐?。ńj穴）、三陰交（交會穴），交會穴和五輸穴使用頻次遠高于其他特定穴（見表4）。

表4 262 篇針灸治療單純性肥胖RCT 文獻特定穴分析

2.5 腧穴關聯(lián)分析

運用Apriori 算法對腧穴進行關聯(lián)規(guī)則分析，閾值設定支持度≥20%、置信度≥80%，且每個規(guī)則至少由2 個元素構成，分析得到腧穴關聯(lián)規(guī)則102條。其中，2 個腧穴關聯(lián)規(guī)則15 條，3 個腧穴關聯(lián)規(guī)則54 條，4 個腧穴關聯(lián)規(guī)則29 條，5 個腧穴關聯(lián)規(guī)則4 條。按照支持度和提升度進行排序，支持度較高的頻繁項集為中脘-天樞、足三里-天樞、豐隆-天樞，這些穴位組合在針刺治療單純性肥胖中為常用組合（見表5）。提升度前10 位組合見表6，其中腎俞 脾俞規(guī)則的提升度最大（2.55），表明有較強的正相關性。

表5 262 篇針灸治療單純性肥胖RCT 文獻腧穴關聯(lián)規(guī)則（支持度≥33.14%）

表6 262 篇針灸治療單純性肥胖RCT 文獻提升度前10 位的關聯(lián)規(guī)則及出現(xiàn)頻次（支持度≥20%，置信度≥80%）

依據(jù)表5 的高頻取穴組合，選擇針刺治療單純性肥胖取穴組合中支持度前3 位的頻繁項集進行深入分析，展示為網(wǎng)絡圖（圖1～圖3）。圖中圓圈面積代表規(guī)則的支持度，當支持度為20%時，高頻穴位組合的使用情況得到較為全面的展示，隨著支持度的增加，核心穴位組合逐漸明確。高支持度網(wǎng)絡中均有天樞、中脘、足三里、豐隆等穴，為針刺治療單純性肥胖的核心穴位，低支持度網(wǎng)絡圖顯示核心穴位常配伍三陰交、陰陵泉、氣海和關元。

圖1 “中脘-天樞”穴組常用穴位組合網(wǎng)絡

圖2 “足三里-天樞”穴組常用穴位組合網(wǎng)絡

圖3 “豐隆-天樞”穴組常用穴位組合網(wǎng)絡

3 討論

單純性肥胖屬于中醫(yī)學“肥胖”“肥滿”等范疇，近年來，使用毫針、電針及穴位埋線等針灸療法治療單純性肥胖臨床效果明顯[13-14]，且相較于手術及藥物治療無明顯副作用。中醫(yī)認為，單純性肥胖病位主要在脾胃，與肝腎密切相關?！镀⑽刚摗罚骸捌⑽妇阃瑒t能食而肥；脾胃俱虛，則不能食而瘦或少食而肥，雖肥而四肢不舉。”脾胃旺則實熱積滯胃腸，食多排少而肥；脾胃虛則氣血津液輸布失常，凝聚為痰濁，發(fā)為肥胖。因此，脾失健運是肥胖形成之關鍵，痰濕為主要病理產(chǎn)物。痰濕的形成又與腎、肝相關，腎失溫煦，氣化不足則水濕失運，濕濁內聚；肝失疏泄則情志失調，氣機不暢，致積氣成痰。針灸既可以健脾和胃，又能祛濕化痰。研究表明，針刺可以通過降低下丘腦外側區(qū)的興奮性，達到控制食欲的效果[15]。針刺也能明顯改善胰島素抵抗及脂代謝異常，增強脂肪細胞分化代謝[16]。因此，本研究運用數(shù)據(jù)挖掘技術，探索針灸治療單純性肥胖的選穴及組穴規(guī)律，以期為臨床治療提供參考。

腧穴使用頻次方面，針刺治療單純性肥胖取穴多選用天樞、足三里、中脘、豐隆、三陰交、關元、陰陵泉、氣海等。其中天樞、足三里、中脘、豐隆為高支持度網(wǎng)絡圖中核心穴位，中脘位于任脈，為胃之募穴，余三穴均為足陽明胃經(jīng)穴。天樞位于臍旁上下腹分界處，是氣機升降的樞紐，能清瀉陽明之火、通積導滯。足三里為強壯保健要穴，具有補中益氣、健脾和中的作用。豐隆別走脾經(jīng)，能疏通脾胃表里兩經(jīng)氣血。此外，豐隆為祛痰要穴，肥胖形成離不開痰濕聚集，取穴豐隆有助于祛痰開竅、和胃降逆。中脘位屬胃脘，是足陽明胃經(jīng)之氣聚集之處，善治胃腑疾病，可健脾利水、理氣化痰。以上四穴合用，說明針灸治療單純性肥胖當以調理脾胃為核心，輔以和胃祛痰。實驗研究表明，針刺以上穴位具有調整胃腸功能[17]、增加脂肪產(chǎn)熱[18-19]、調節(jié)血脂水平及改善胰島素抵抗[20-21]等效果。三陰交為足三陰經(jīng)之交會穴，既能健脾胃、助運化，又能養(yǎng)血柔肝、滋陰益腎。陰陵泉為足太陰脾經(jīng)的合穴，《通玄指要賦》云“陰陵開通于水道”，可清熱化濕、健脾消腫。關元、氣海皆屬任脈。“關”有閉藏之義，“元”指元真之氣，關元正當?shù)ぬ?，有升陽補氣、益腎固精作用；氣海為先天之原氣匯聚之處，可消脘腹脹滿，有培補元氣、益腎固精之功。此四穴在調理脾胃基礎上，調補肝腎、化脂降濁，使陰陽調和，最大限度發(fā)揮針灸治療單純性肥胖的作用。

針灸治療單純性肥胖涉及的十四經(jīng)脈中，胃經(jīng)、任脈、脾經(jīng)和膀胱經(jīng)腧穴出現(xiàn)頻次高于其他經(jīng)脈。脾胃與肥胖關系最為密切，因此諸多治療用腧穴歸屬脾胃經(jīng)。脾胃兩經(jīng)互為表里，脈氣相通，主司食物消化吸收，共為人體“后天之本”。任脈為陰脈之海，源于胞宮，與督脈、沖脈一源三歧，調一經(jīng)而兼調三經(jīng)，針刺該經(jīng)穴位使人體陰陽氣血調和。膀胱經(jīng)用穴32 個，明顯多于其他經(jīng)脈，使用頻次最高為脾俞和腎俞，說明背俞穴在針灸治療單純性肥胖中發(fā)揮了重要作用，亦有研究用背俞穴治療單純性肥胖可取得良效[22]。此外，兩項關聯(lián)規(guī)則分析結果顯示，脾俞和腎俞兩穴的提升度最高，表明兩穴關聯(lián)度較高，常配伍使用，取先天與后天同調之意。由表2 可見，治療單純性肥胖取穴多位于腹部及下肢部。腹部脂肪最易堆積，且脾、胃、腸、肝均位于腹，符合就近取穴原則。腹部多選用天樞、中脘、關元，天樞能抑制腸的吸收功能，中脘調理脾胃，關元溫補元氣。下肢部穴位多為脾胃經(jīng)腧穴，如頻次高的足三里、豐隆、三陰交、陰陵泉等。足三里是胃經(jīng)合穴，豐隆為胃經(jīng)絡穴，三陰交為足三陰經(jīng)交會穴，陰陵泉為脾經(jīng)合穴，上巨虛和下巨虛分別是大腸經(jīng)和小腸經(jīng)的合穴，由此可見下肢部位多為與脾胃相關的特定穴，腧穴分布肘膝以下，符合遠端取穴原則。因此，從取穴部位分析可見，針灸治療單純性肥胖注重近部與遠部取穴相結合。

特定穴在治療中也廣泛使用，其中除交會穴外，五輸穴、募穴、背俞穴使用較多?！鹅`樞?邪氣臟腑病形》言“滎輸治外經(jīng)，合治內腑”，闡釋滎穴和輸穴主要治療外行經(jīng)脈所過部位的病癥，合穴調內腑氣機，助脾胃化濕除痰，恢復其運化水濕之功，達到減輕體質量的目的。背俞穴和募穴是臟腑之氣輸注結聚于背腰部與胸腹部的腧穴?！峨y經(jīng)》記載“陽病行陰，故令募在陰”，“陰病行陽，故令俞在陽”，治療五臟病癥多取背俞穴，治療六腑病癥多取募穴。臟腑之氣與俞募穴相通，背俞穴和募穴配合使用，發(fā)揮協(xié)同作用。本研究中胃腸之募穴天樞、中脘和脾腎之背俞穴脾俞、腎俞使用頻次較高，符合俞募配穴原則。

綜上，本研究從262 篇臨床RCT 文獻中獲取針灸治療單純性肥胖的腧穴157 個，腧穴總頻次3 728次。針灸治療單純性肥胖取穴原則當從病機出發(fā)，考慮脾、胃、肝、腎和痰濕形成的關系，綜合施治，健脾和胃、養(yǎng)肝疏泄、固本培元合用。結合可視化分析及關聯(lián)規(guī)則分析結果發(fā)現(xiàn)，天樞、足三里、中脘、豐隆等為常用腧穴以調理脾胃，配合三陰交、陰陵泉、關元、氣海以疏肝補腎，調整陰陽，進一步加強作用。主要經(jīng)脈為脾胃二經(jīng)、任脈和膀胱經(jīng)，主要取穴部位在腹部和下肢部，取穴遵從遠近配穴、俞募配穴的原則。

下一步研究需明確針刺對不同證型、不同體質、不同肥胖類型患者的治療作用，不同的取穴原則產(chǎn)生的針刺治療效應及對應靶點是否有差異。由于針灸治療單純性肥胖手段的多樣化，針對有特異性效果的穴位，針刺手法的改變或者電針的波形、強度、治療時間的改變是否對療效有影響，均有待進一步研究。本研究可為針灸治療的機制研究及臨床應用提供依據(jù)。