李 靜 楊曉莉
慢性腎臟疾病(Chronic Kidney Disease,CKD)是中老年患者臨床常見病,多由各種原因引起腎臟結(jié)構(gòu)和功能的損害,CKD終末期患者腎臟功能已無法滿足機(jī)體代謝需要,須進(jìn)行替代治療以清除體內(nèi)代謝廢物,改善患者生存狀態(tài)[1]。維持性血液透析是挽救和延長終末期CKD患者生命的主要治療措施,臨床應(yīng)用價值得到證實(shí)和認(rèn)可,但隨著維持性血液透析時間的延長,相關(guān)并發(fā)癥及不良反應(yīng)降低患者身體耐受性,常見的包括鈣磷代謝紊亂、免疫力下降、骨代謝異常等,影響臨床治療和疾病進(jìn)展[2]。研究[3]表明,維持性血液透析患者可由于多種因素(繼發(fā)性甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、礦物質(zhì)和骨代謝異常、營養(yǎng)不良等)引起或加重骨質(zhì)疏松的發(fā)生,增加患者骨折風(fēng)險(xiǎn),故透析過程中嚴(yán)格監(jiān)測礦物質(zhì)和骨代謝并予以積極的預(yù)防干預(yù)對終末期CKD患者具有切實(shí)的臨床意義。本研究旨在觀察右歸丸在老年維持性血液透析患者中的應(yīng)用效果,為后期老年終末期CKD患者的臨床干預(yù)提供參考?,F(xiàn)匯報(bào)如下。
1.1 一般資料選擇2019年6月—2020年7月商丘市立醫(yī)院腎內(nèi)科收診并行規(guī)律血液透析的老年CKD患者作為研究對象,納入臨床資料完整、符合CKD診斷及脾腎陽虛型辨證標(biāo)準(zhǔn)、患者及其委托代理人知曉本研究相關(guān)內(nèi)容自愿參與并簽署知情同意書、預(yù)計(jì)生存時間>6月、年齡≥60歲、規(guī)律透析、入組前2周體質(zhì)量達(dá)標(biāo)且相對穩(wěn)定、精神及認(rèn)知狀態(tài)良好、研究依從性良好者。排除不符合納入要求、合并惡性疾病、中斷治療或死亡、中途轉(zhuǎn)院或主動要求退出者。合計(jì)納入78例老年CKD患者,以隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和研究組,各39例。對照組中男22例,女17例,年齡60~72歲,平均(65.46±2.28)歲,體質(zhì)量:40~76 kg,平均(60.73±11.12)kg,血壓水平:收縮壓90~171 mm Hg,平均(125.42±10.57)mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa),舒張壓60~93 mm Hg,平均(82.84±7.29)mm Hg。研究組中男25例,女14例,年齡60~74歲,平均(66.06±2.42)歲,體質(zhì)量:40~75 kg,平均(61.09±11.37)kg,血壓水平:收縮壓90~169 mm Hg,平均(126.60±10.25)mm Hg,舒張壓60~91 mm Hg,平均(82.43±6.94)mm Hg。2組患者基礎(chǔ)資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
1.2 辨證標(biāo)準(zhǔn)脾腎陽虛型:主癥:倦怠乏力,畏寒肢冷,氣短懶言,精神萎靡,食少納呆,腰膝酸軟。次癥:腰部冷痛,大便溏泄,脘脹腹?jié)M,小便清長且頻多。舌淡,邊有齒痕,苔薄白,脈沉細(xì)[4]。
1.3 方法2組患者均行每周3次血液透析聯(lián)合每2周做一次血液灌流治療。血液透析采用德國FRESENIUS 公司 Dialog 血透機(jī),透析器為FRESENIUS公司FX8,普通肝素或低分子肝素抗凝,血流速度200~300 ml/min,透析濃縮液為LNHX公司的A液和B液,透析液流速500 ml/min,每周血液透析3次,每次4 h。血液灌流采用珠海健帆生物科技股份有限公司的HA130樹脂血液灌流器,血液灌流器串聯(lián)在透析器前,治療時先進(jìn)行血液灌流串聯(lián)血液透析治療2 h,血流速度100~200 ml/min,卸下血液灌流器后再行單純血液透析治療2~3 h,完成1次的血液灌流聯(lián)合血液透析治療。在此基礎(chǔ)上對照組予以西藥常規(guī)治療,主要針對高血壓病、高血糖患者分別予以降壓和降糖常規(guī)干預(yù),高磷血癥患者給予碳酸思維拉姆片口服治療,高鈣血癥給予鹽酸西那卡塞片口服治療,骨化三醇軟膠囊口服預(yù)防和治療患者骨質(zhì)疏松,根據(jù)PTH水平調(diào)整口服劑量。研究組則在對照組基礎(chǔ)上給予右歸丸口服治療。右歸丸組方:熟地黃、炮附片、肉桂、山藥、山萸肉(酒炙)、菟絲子、鹿角膠、枸杞子、當(dāng)歸、杜仲(鹽炒)。每次1丸,每天3次,2組均干預(yù)3個月。
1.4 觀察指標(biāo)①入組后臨床干預(yù)前及干預(yù)3個月后分別抽取患者清晨空腹肘靜脈血5 ml,3000 r/min離心取上清,-20 ℃保存待檢,測定患者礦物質(zhì):血鈣(Ca)、血磷(P)、甲狀旁腺激素(PTH)和骨代謝指標(biāo):25(OH)維生素D、骨鈣素(OC)、I型膠原交聯(lián)C-末端肽(CTX-1)水平,操作由經(jīng)驗(yàn)豐富的檢驗(yàn)醫(yī)師采用貝克曼Au5800全自動生化分析儀進(jìn)行檢測。②骨密度:所有患者均進(jìn)行骨密度檢查,儀器采用Discovery-wi型骨密度儀進(jìn)行骨密度檢查,檢查部位均選擇股骨頸,T值=(測量值-骨峰值)/正常成人骨密度標(biāo)準(zhǔn)差,T值≤-2.5為骨質(zhì)疏松的陽性標(biāo)準(zhǔn)[5]。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 22.0處理數(shù)據(jù),計(jì)數(shù)資料以卡方(χ2)檢驗(yàn),計(jì)量資料以t檢驗(yàn),以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 血清礦物質(zhì)水平2組患者干預(yù)前Ca、P和PTH水平比較,均P>0.05;干預(yù)3個月后,2組患者Ca、P和PTH水平均降低,與干預(yù)前比較,均P<0.05;且研究組干預(yù)3個月后Ca、P和PTH水平更低,與對照組比較,均P<0.05。見表1。
表1 2組慢性腎臟病脾腎陽虛證患者干預(yù)前后Ca、P、PTH水平比較 (例,
2.2 血清骨代謝指標(biāo)水平2組患者干預(yù)前25(OH)D、OC和CTX-1水平比較,均P>0.05;干預(yù)3個月后,2組患者25(OH)D、CTX-1水平均降低,OC水平均升高,對照組25(OH)D、OC、CTX-1水平與干預(yù)前比較,均P<0.05,研究組CTX-1、OC水平與干預(yù)前比較,均P<0.05;干預(yù)3個月后研究組25(OH)D、OC水平高于對照組,CTX-1水平低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。
表2 2組慢性腎臟病脾腎陽虛證患者干預(yù)前后Ca、P、PTH水平比較 (例,
2.3 骨密度干預(yù)前,2組患者股骨骨密度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,P>0.05;干預(yù)3個月后,2組患者股骨骨密度T值均升高,與干預(yù)前比較,均P<0.05,且干預(yù)3個月后研究組患者股骨骨密度T值高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。
表3 2組慢性腎臟病脾腎陽虛證患者用藥前后骨密度變化比較 (例,
在臨床實(shí)際的診療中,礦物質(zhì)和骨代謝指標(biāo)異常是維持性血液透析患者尤為普遍的并發(fā)癥狀,與腎臟功能的進(jìn)展性下降、血磷水平的升高密切相關(guān)[6]。血液透析的目的是替代人體腎臟部分功能,將中、大分子物質(zhì)濾出體外,改善機(jī)體酸堿平衡,延緩腎臟纖維化進(jìn)程。目前,對于維持性血液透析患者礦物質(zhì)、骨代謝相關(guān)指標(biāo)的檢測及干預(yù)已得到臨床足夠重視,臨床除積極治療原發(fā)病和基礎(chǔ)疾病外,多給予骨化三醇沖擊治療,取得一定療效,本研究中對照組數(shù)據(jù)顯示,干預(yù)3個月后Ca、P和PTH水平均降低,且OC、CTX-1水平均較干預(yù)前明顯改善,進(jìn)一步證實(shí)骨化三醇在維持性血液透析患者應(yīng)用中的有效性,但值得注意的是干預(yù)后2組患者25(OH)D水平較干預(yù)前有所降低,對照組較為明顯,一方面考慮與CKD患者病情進(jìn)展有關(guān),另一方面考慮骨化三醇效果的局限性,有學(xué)者在研究[7]中指出,骨化三醇沖擊治療尿毒癥繼發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)患者,其PTH水平易反復(fù),且對PTH升高嚴(yán)重的患者無明顯效果,故進(jìn)一步尋求安全有效的替代治療方案具有重要意義和作用。
CKD礦物質(zhì)與骨異常屬中醫(yī)“骨痹”“骨痿”“虛勞”等范疇,并且隨著中醫(yī)學(xué)的不斷創(chuàng)新與發(fā)展,在CKD礦物質(zhì)與骨異常研究和治療領(lǐng)域取得顯著成果。中醫(yī)認(rèn)為,腎主骨,生髓,且腎為先天之本,腎虛骨失所養(yǎng)為CKD礦物質(zhì)與骨異常的核心病機(jī),且脾腎陽虛證為CKD礦物質(zhì)及骨異常最為常見的中醫(yī)證型,腎虛骨失所養(yǎng),骨髓空虛;脾虛氣血不暢,肌肉異常,導(dǎo)致骨代謝指標(biāo)異常,增加骨質(zhì)疏松發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[8]。老年CKD患者具有基礎(chǔ)疾病多、體質(zhì)差等特點(diǎn),且受年齡因素影響,其骨代謝指標(biāo)異常尤甚[9]。25(OH)D水平是評估維生素D的關(guān)鍵指標(biāo),臨床應(yīng)用廣泛;OC為骨成分中含量最多的非膠原蛋白,主要反映骨代謝水平,其含量主要取決于骨細(xì)胞活性狀態(tài),對骨礦化的維持和骨轉(zhuǎn)化調(diào)節(jié)具有重要意義,水平低下則骨轉(zhuǎn)化和礦化水平下降,骨吸收水平高于骨形成,導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的發(fā)生[10]。CTX-1是反映骨吸收的特異性指標(biāo)之一,水平越高,骨吸收水平越高[11]。
中醫(yī)臨床治療CKD脾腎陽虛證主張標(biāo)本兼顧,補(bǔ)腎健脾、填精益髓,右歸丸是補(bǔ)腎的經(jīng)典方劑之一,由熟地黃、炮附片、肉桂、山藥、山萸肉(酒炙)、菟絲子、鹿角膠、枸杞子、當(dāng)歸、杜仲(鹽炒)組成,方劑中炮附片、肉桂、鹿角膠為君,溫補(bǔ)腎陽、溫里祛寒、填精補(bǔ)髓,溫運(yùn)氣血,改善脾腎氣虛和陽虛患者倦怠乏力、畏寒肢冷、氣短懶言等癥,熟地黃、山萸肉、枸杞子、山藥為臣,滋陰益腎、養(yǎng)肝補(bǔ)脾,行運(yùn)水谷精微以滋養(yǎng)全身,改善面部浮腫、小便清長等癥,菟絲子、當(dāng)歸、杜仲為佐,菟絲子補(bǔ)陽益陰,固精縮尿;杜仲補(bǔ)益肝腎,強(qiáng)筋壯骨;當(dāng)歸養(yǎng)血和血,助鹿角膠以補(bǔ)養(yǎng)精血。諸藥配合,共奏溫陽補(bǔ)氣、填精益髓之效。本研究結(jié)果顯示,研究組患者干預(yù)3個月后Ca、P和PTH水平降低水平優(yōu)于對照組,OC、CTX-1水平改善程度優(yōu)于對照組,且值得注意的是研究組干預(yù)3個月后25(OH)D水平雖較干預(yù)前降低,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,且高于對照組,干預(yù)3月后研究組患者股骨骨密度T值高于對照組,提示右歸丸對改善老年維持性血液透析脾腎陽虛型CKD患者礦物質(zhì)及骨代謝指標(biāo)水平中具有積極的作用。
綜上所述,右歸丸可改善老年維持性血液透析脾腎陽虛型CKD患者骨代謝和骨轉(zhuǎn)化指標(biāo),提高患者骨密度,并可對改善患者礦物質(zhì)異常增益。