三維超聲對(duì)宮腔粘連分類的研究進(jìn)展

陳 誼，易 萍，金小林 綜述,李 力 審校

1．重慶市沙坪壩區(qū)陳家橋醫(yī)院超聲科，重慶430331；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院婦產(chǎn)科，重慶 401120；3.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院超聲科，重慶 401120；4.陸軍特色醫(yī)學(xué)中心婦產(chǎn)科，重慶400030

宮腔粘連又稱為阿斯曼綜合征，定義為子宮腔或內(nèi)膜粘連，表現(xiàn)為月經(jīng)減少或絕經(jīng)、周期性盆腔疼痛、流產(chǎn)、生育率下降、不孕不育等，病理改變包括子宮內(nèi)膜缺失、基質(zhì)丟失、內(nèi)膜纖維化或瘢痕化，腺體減少或被其他組織代替[1]。導(dǎo)致宮腔粘連的原因包括人工流產(chǎn)、刮宮術(shù)、息肉切除術(shù)、宮內(nèi)節(jié)育器放置術(shù)、子宮內(nèi)膜結(jié)核等。宮腔粘連是目前導(dǎo)致不孕的主要原因之一，有報(bào)道顯示宮腔粘連患者的妊娠率僅為45%[2]。

目前臨床上宮腔粘連分類方法眾多，差異較大，各種方法均有一定局限性。隨著近年來三維超聲技術(shù)的發(fā)展，使臨床對(duì)宮腔粘連有了進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)，一些超聲檢查指標(biāo)，如宮腔體積、血流參數(shù)可以反映治療效果和預(yù)后情況，因此有必要對(duì)宮腔粘連的分類標(biāo)準(zhǔn)重新進(jìn)行探索。本文主要就近年來三維超聲對(duì)宮腔粘連的診斷進(jìn)展進(jìn)行綜述，探討三維超聲下宮腔粘連的分類標(biāo)準(zhǔn)。

1 宮腔粘連臨床分類標(biāo)準(zhǔn)

宮腔粘連分類標(biāo)準(zhǔn)眾多，其中March分類標(biāo)準(zhǔn)主要根據(jù)宮腔鏡下粘連范圍進(jìn)行分類，其操作簡(jiǎn)單、實(shí)用性強(qiáng)，是臨床目前使用較多的分類標(biāo)準(zhǔn)，但該標(biāo)準(zhǔn)僅納入宮腔鏡檢查結(jié)果，未包含任何臨床指標(biāo)。有研究認(rèn)為，臨床指標(biāo)對(duì)于診斷宮腔粘連及預(yù)后判斷也非常重要，因此March分類標(biāo)準(zhǔn)有一定的局限性[3]；美國生育學(xué)會(huì)(AFS)提出的宮腔粘連分類標(biāo)準(zhǔn)在粘連類型、粘連范圍的基礎(chǔ)上，加入了月經(jīng)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)分，該分類標(biāo)準(zhǔn)可在一定程度上作為預(yù)后判斷的依據(jù)[4]，但仍存在臨床指標(biāo)不全、未描述粘連部位等缺陷。Wamsteker分類標(biāo)準(zhǔn)能較為準(zhǔn)確地描述宮腔粘連，歐洲婦科內(nèi)鏡學(xué)會(huì)(ESGE)在該分類標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上進(jìn)一步修訂和完善得到了ESGE分類標(biāo)準(zhǔn)。ESGE分類標(biāo)準(zhǔn)對(duì)醫(yī)師的宮腔鏡操作能力要求較高且評(píng)價(jià)較主觀，臨床上并不經(jīng)常使用，目前臨床使用較多還是March分類標(biāo)準(zhǔn)以及AFS分類標(biāo)準(zhǔn)。有學(xué)者提出的分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步加入了月經(jīng)模式、既往不孕史和孕產(chǎn)史，用于預(yù)后評(píng)價(jià)的價(jià)值較高[4]。中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)參照AFS與ESGE分類標(biāo)準(zhǔn)，納入了與預(yù)后相關(guān)的多個(gè)臨床指標(biāo)，制訂了宮腔粘連中國分類標(biāo)準(zhǔn)，但該分類標(biāo)準(zhǔn)目前臨床應(yīng)用有限。上述分類標(biāo)準(zhǔn)在評(píng)估過程中存在復(fù)雜、耗時(shí)、煩瑣以及主觀性強(qiáng)的特點(diǎn)[5]，導(dǎo)致分類差異大，對(duì)術(shù)后妊娠結(jié)局無法準(zhǔn)確評(píng)估，實(shí)際應(yīng)用受到一定限制[6]。

有研究顯示，粘連部位基質(zhì)血管減少、缺血缺氧是宮腔粘連的主要特點(diǎn)之一，恢復(fù)宮腔粘連區(qū)域血流是成功治療宮腔粘連的關(guān)鍵[1,7]，子宮內(nèi)膜下血管生成與子宮功能異常、內(nèi)膜增生等有重要關(guān)系，對(duì)受精卵著床具有重要意義[8]，三維超聲是目前唯一能夠同時(shí)客觀評(píng)價(jià)粘連部位子宮容積、子宮內(nèi)膜厚度及血流情況的檢查手段，通過三維超聲對(duì)宮腔粘連進(jìn)行診斷及程度分級(jí)極具臨床價(jià)值。

2 宮腔粘連的診斷、分類研究

2.1宮腔粘連的診斷方法概述 目前診斷宮腔粘連的手段有子宮輸卵管造影(HSG)、二維超聲(包括超聲宮腔造影)、三維超聲、磁共振成像(MRI)、宮腔鏡檢查。宮腔鏡檢查是診斷宮腔粘連的金標(biāo)準(zhǔn)，作為一種侵入性的檢查手段，臨床使用的范圍有限制。HSG可同時(shí)了解宮腔形態(tài)及輸卵管通暢情況，但對(duì)宮腔粘連的診斷靈敏度和特異度還需要提高[9]。研究發(fā)現(xiàn)宮腔粘連患者子宮內(nèi)膜變薄[10],經(jīng)陰道二維超聲可以很好地測(cè)量子宮內(nèi)膜厚度，但對(duì)宮腔粘連的診斷效能較低，通過子宮宮腔鹽水造影可提高診斷效能，使靈敏度達(dá)71.2%，特異度達(dá)94.1%[11]。MRI因?yàn)闄z查時(shí)間長(zhǎng)、費(fèi)用高等原因目前未作為常規(guī)篩查手段。

2.2三維超聲對(duì)宮腔粘連的診斷效能研究 三維超聲是一種無創(chuàng)檢查手段，是在二維超聲基礎(chǔ)上通過軟件有效進(jìn)行子宮腔的三維重建，清晰顯示宮腔粘連程度、范圍及形態(tài)，目前在臨床得到廣泛應(yīng)用[12]。三維超聲對(duì)顯示子宮內(nèi)膜纖維灶具有優(yōu)勢(shì)，還能測(cè)量子宮內(nèi)膜厚度及宮腔容積，并量化評(píng)價(jià)指標(biāo)[13]。宮腔容積對(duì)于評(píng)價(jià)宮腔粘連具有重要意義，其可以在纖維灶出現(xiàn)之前發(fā)生改變[14]。三維超聲在對(duì)疑似宮腔粘連的患者進(jìn)行診斷時(shí)具有較高的診斷效能[12]。 STADTMAUER等[15]認(rèn)為三維超聲對(duì)纖維瘢痕的顯示和定位與宮腔鏡相當(dāng)。SESHADRI等[16]通過Meta分析發(fā)現(xiàn)三維超聲聯(lián)合宮腔鹽水造影對(duì)宮腔粘連具有更好的診斷效能。AMIN等[17]結(jié)合臨床提出超聲檢查標(biāo)準(zhǔn)化流程，采用閉塞率(OBR，OBR=粘連面積/內(nèi)膜總面積)來描述宮腔粘連的嚴(yán)重程度，對(duì)臨床具有一定的指導(dǎo)意義。李明明等[18]結(jié)合二維、三維超聲表現(xiàn)綜合評(píng)分并制訂綜合評(píng)分表，認(rèn)為超聲綜合評(píng)分診斷輕度宮腔粘連的靈敏度和準(zhǔn)確度最高，對(duì)重度宮腔粘連的診斷特異度最高。

2.3三維超聲對(duì)宮腔粘連的評(píng)估研究 經(jīng)陰道三維超聲的優(yōu)勢(shì)在于對(duì)子宮內(nèi)膜容積及相關(guān)血流參數(shù)的測(cè)量，既往的研究發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜血流參數(shù)與宮腔粘連患者的治療效果、預(yù)后明顯相關(guān)[19]。YAN等[13]通過對(duì)三維超聲與宮腔鏡的比較，發(fā)現(xiàn)宮腔粘連輕、中、重度組間子宮內(nèi)膜厚度和宮腔體積均有明顯差異；輕、重度組血管指數(shù)(Vi)、血流指數(shù)(Fi)和血管化血流指數(shù)(VFi)均有明顯差異；進(jìn)一步比較發(fā)現(xiàn)，注射用六氟化硫微泡靜脈注射前后，各組血流參數(shù)(Vi、Fi、VFi)均有明顯差異。MOHAMED等[20]發(fā)現(xiàn)重度宮腔粘連患者宮腔鏡術(shù)后子宮內(nèi)膜容積、Vi、Fi和VFi均顯著增加，14名女性(占35%)子宮內(nèi)膜血流參數(shù)改善，15名女性(占37.5%)月經(jīng)改善。李明明等[21]通過對(duì)子宮內(nèi)膜容積及血流參數(shù)的檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)宮腔粘連組的這些檢測(cè)指標(biāo)均顯著低于對(duì)照組，而且隨著宮腔粘連等級(jí)的增加，子宮內(nèi)膜容積顯著減小；宮腔粘連組患者Fi和VFi顯著低于對(duì)照組。劉鑫等[22]認(rèn)為經(jīng)陰道三維超聲診斷宮腔粘連準(zhǔn)確率為96.67%，宮腔粘連組和對(duì)照組Fi、VFi、Vi及子宮內(nèi)膜容積比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，對(duì)照組子宮內(nèi)膜厚度明顯高于宮腔粘連組。目前宮腔粘連血流變化的研究還需要進(jìn)一步開展?？傊?，三維超聲在顯示子宮形態(tài)、子宮內(nèi)膜厚度、血流參數(shù)測(cè)定等方面所具有的優(yōu)勢(shì)是其他檢查手段所不具有的，目前其已經(jīng)在臨床上得到應(yīng)用。

2.4目前國內(nèi)三維超聲在宮腔粘連分類中的應(yīng)用 (1)國內(nèi)學(xué)者將宮腔粘連的三維超聲表現(xiàn)主要分為以下4種類型[23-25]。Ⅰ型：子宮內(nèi)膜顯示清晰，子宮內(nèi)膜部分不連續(xù)，于不連續(xù)處可見不規(guī)則的低回聲區(qū)或低回聲帶，且與子宮肌層相連，范圍≤1/2宮腔長(zhǎng)徑；Ⅱ型：宮腔輕度分離，分離內(nèi)徑在1 cm內(nèi)，分離宮腔內(nèi)可見稍高回聲帶，與宮腔前后壁相連；Ⅲ型：子宮內(nèi)膜顯示欠佳，厚度較薄，小于0.2 cm，與周圍肌層分界不清，可見多處不規(guī)則的低回聲，累及宮腔范圍>1/2宮腔長(zhǎng)徑；Ⅳ型：宮腔重度分離，分離內(nèi)徑在1 cm以上，為宮頸內(nèi)口完全性粘連，引起宮腔積血。將Ⅰ型定義為輕度粘連，Ⅱ型定義為中度粘連，Ⅲ、Ⅳ型定義為重度粘連。(2)國內(nèi)也有學(xué)者將宮腔粘連根據(jù)經(jīng)陰道三維超聲檢查結(jié)果分為輕、中、重度[26-29]。輕度：子宮內(nèi)膜部分不連續(xù)，內(nèi)膜厚度>5 mm，不連續(xù)區(qū)域可見不規(guī)則低回聲區(qū)，范圍比宮腔長(zhǎng)徑的1/4略小，宮腔可見分離；中度：子宮內(nèi)膜部分不連續(xù)，內(nèi)膜厚度為2～5 mm，不連續(xù)區(qū)能夠見到不規(guī)則低回聲區(qū)或者低回聲帶，累及1/4～3/4宮腔，宮腔內(nèi)能夠見到散在分離；重度：子宮內(nèi)膜不連續(xù)，內(nèi)膜厚度<2 mm，與周圍肌層無法分清，范圍超過宮腔長(zhǎng)徑的3/4。該分類方法的優(yōu)點(diǎn)在于同時(shí)納入了子宮內(nèi)膜厚度及粘連范圍進(jìn)行評(píng)估，國內(nèi)其他研究者也依據(jù)該標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類，子宮內(nèi)膜厚度分類標(biāo)準(zhǔn)參照BARADWAN等[30]的相關(guān)方法，該方法還需要進(jìn)一步進(jìn)行研究論證。(3)李明明等[18]結(jié)合二維、三維超聲表現(xiàn)制訂了超聲綜合評(píng)分法，見表1。

表1 超聲綜合評(píng)分法

超聲特別是經(jīng)陰道三維超聲在測(cè)量宮腔粘連形態(tài)、子宮內(nèi)膜厚度、子宮內(nèi)膜血流情況時(shí)具有明顯優(yōu)勢(shì)。上述第一種三維超聲分類法主觀性較強(qiáng)，且無明確標(biāo)準(zhǔn)制訂依據(jù)。第二種三維超聲分類法采用2、5 mm作為子宮內(nèi)膜厚度分界標(biāo)準(zhǔn)，且當(dāng)以5 mm作為分組標(biāo)準(zhǔn)，兩組(>5 mm組，≤5 mm組)預(yù)后具有明顯差異，而子宮內(nèi)膜厚度≥7 mm被認(rèn)為妊娠概率較高、可以進(jìn)行人工授精等相關(guān)治療；粘連范圍<1/4、1/4～3/4、>3/4(March標(biāo)準(zhǔn))目前在臨床應(yīng)用中較為普遍，可作為超聲分類指標(biāo)之一。目前宮腔粘連三維超聲分類標(biāo)準(zhǔn)并不一致，而且未納入血流參數(shù)、OBR等參數(shù)，還需要對(duì)此開展大樣本量的研究。

3 小結(jié)與展望

盡管目前宮腔粘連診斷仍然以宮腔鏡為金標(biāo)準(zhǔn)，但仍需要通過超聲等手段綜合評(píng)估療效及預(yù)后，而隨著超聲技術(shù)近些年的發(fā)展，三維超聲圖像分辨率及重建效果越來越好。通過VOCAL等軟件及相關(guān)三維測(cè)量技術(shù)，可直觀地觀察子宮形態(tài)、測(cè)量子宮內(nèi)膜厚度及相關(guān)血流參數(shù)。由于三維超聲檢查操作簡(jiǎn)單、無創(chuàng)、可重復(fù)，探討其在宮腔粘連診斷、分級(jí)、綜合評(píng)估中的應(yīng)用是目前的研究熱點(diǎn)。三維超聲對(duì)宮腔粘連的分類及預(yù)后評(píng)估的可靠性還需要進(jìn)一步開展大量研究來驗(yàn)證。