快速康復(fù)外科護理對腹腔鏡下子宮內(nèi)膜癌根治術(shù)患者氧化應(yīng)激反應(yīng)的影響

李夢思,凌 虹

復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院婦產(chǎn)科，上海 200011

子宮內(nèi)膜癌是常見的婦科惡性腫瘤，目前主要的治療手段是腹腔鏡下子宮內(nèi)膜癌根治術(shù)，該手術(shù)的安全性和微創(chuàng)性得到廣泛認(rèn)可[1-2]。但腹腔鏡下子宮內(nèi)膜癌根治術(shù)還是不可避免地會給患者帶來一定創(chuàng)傷，引起應(yīng)激反應(yīng)和炎性反應(yīng)，對患者術(shù)后康復(fù)造成影響。因此，在治療過程中如何最大程度減少創(chuàng)傷，促進術(shù)后快速康復(fù)已經(jīng)成為研究熱點[3-4]?？焖倏祻?fù)外科通過優(yōu)化對圍術(shù)期患者的處理，從而減少手術(shù)創(chuàng)傷，降低術(shù)后并發(fā)癥，促進術(shù)后康復(fù)，達(dá)到術(shù)后快速康復(fù)的目的，快速康復(fù)外科護理是在此基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一種護理方式。快速康復(fù)外科護理目前在胃腸和肝膽外科等領(lǐng)域得到廣泛運用[5-6]，但在子宮內(nèi)膜癌手術(shù)方面的運用仍少有報道。本研究將快速康復(fù)外科護理運用到行腹腔鏡下子宮內(nèi)膜癌根治術(shù)的患者中，觀察其對子宮內(nèi)膜癌患者術(shù)后康復(fù)、氧化應(yīng)激反應(yīng)和并發(fā)癥等的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2019年1月至2020年12月在本院接受腹腔鏡下子宮內(nèi)膜癌根治術(shù)的患者96例，根據(jù)隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組，每組48例。觀察組平均年齡(55.76±3.63)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為(27.63±2.43)kg/m2；合并疾?。焊哐獕?例，糖尿病7例，冠心病4例；腫瘤分期：Ⅰ期33例，Ⅱ期15例。對照組平均年齡(56.15±4.13)歲；BMI為(28.17±2.61)kg/m2；合并疾?。焊哐獕?例，糖尿病8例，冠心病5例；腫瘤分期：Ⅰ期35例，Ⅱ期13例。納入標(biāo)準(zhǔn)：病理檢查證實為子宮內(nèi)膜癌；無明顯盆腔粘連；子宮大小小于12孕周；無手術(shù)和麻醉禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：腹部有手術(shù)史；合并感染性和炎癥性疾??；合并嚴(yán)重心肝腎等重要臟器功能不全；合并其他惡性腫瘤；合并免疫系統(tǒng)疾病和血液疾病；術(shù)前有放療或化療史；認(rèn)知功能障礙或合并精神疾病。兩組年齡、BMI、合并疾病和腫瘤分期等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者均簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過。

1.2方法

1.2.1護理方法 兩組患者均在全身麻醉下行腹腔鏡下子宮內(nèi)膜癌根治術(shù)(子宮全切+雙側(cè)附件切除+腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃)。對照組在圍術(shù)期予以常規(guī)護理，觀察組在圍術(shù)期予以快速康復(fù)外科護理。常規(guī)護理：術(shù)前予以常規(guī)評估和優(yōu)化內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，并予以常規(guī)宣教；手術(shù)當(dāng)日零點開始禁食、禁水；術(shù)前行常規(guī)清潔灌腸；術(shù)后予以靜脈自控式鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛；術(shù)中開放補液方案，不限制晶體和膠體比例；監(jiān)測體溫；術(shù)后常規(guī)留置2條引流管；術(shù)后鼓勵患者早期活動，應(yīng)用雙下肢氣壓泵治療儀(每天1次)，使用預(yù)防血栓梯度壓力彈力襪，皮下注射肝素鈣；在無惡心嘔吐的情況下術(shù)后8 h開始給予全流質(zhì)飲食，并逐步過渡飲食；術(shù)后平臥6 h后于床上接受腿部按摩等被動活動，術(shù)后1 d逐漸開始下床活動?？焖倏祻?fù)外科護理：術(shù)前評估和優(yōu)化內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，調(diào)整患者的心理狀態(tài)和營養(yǎng)狀態(tài)；術(shù)前采用多種模式對手術(shù)、麻醉和術(shù)后護理進行宣教，緩解患者的心理壓力和焦慮情緒；術(shù)前6 h禁食固體食物，麻醉前2 h口服適量的碳水化合物；術(shù)前不常規(guī)進行腸道準(zhǔn)備，只于手術(shù)當(dāng)天肛門注射開塞露2支；術(shù)后聯(lián)合靜脈自控式鎮(zhèn)痛泵和非甾體類抗炎藥物鎮(zhèn)痛、抗炎，減少阿片類藥物和長效麻醉藥物的使用；在全身麻醉基礎(chǔ)上使用區(qū)域阻滯，盡量使用低級別鎮(zhèn)痛藥物，適當(dāng)使用非甾體類抗炎藥物；術(shù)中限制性補液，盡量避免使用過多的膠體；術(shù)中全程監(jiān)測體溫并采用多種保暖措施；術(shù)后盡量減少留置管道；術(shù)前穿梯度壓力彈力襪，術(shù)前12 h皮下注射肝素鈣，術(shù)后早期活動，應(yīng)用雙下肢氣壓泵治療儀(每天3次)，使用梯度壓力彈力襪和肝素鈣至術(shù)后4周；術(shù)后2 h開始咀嚼口香糖，并開始飲水和進食清流質(zhì)食物，在無惡心嘔吐的情況下，術(shù)后6 h開始進食全流質(zhì)食物，逐步過渡飲食；輔以中醫(yī)針灸等治療；術(shù)后清醒后即可在床上活動及進行踝泵運動，術(shù)后6 h逐漸開始下床活動。

1.2.2血清標(biāo)本留取及檢測 患者入院時和術(shù)后3 d抽取肘靜脈血約5 mL，在室溫下靜置約20 min，然后以3 000 r/min離心10 min，留取血清，放置在-80 ℃冰箱中待測。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測血清總抗氧化能力(TAC)、肌紅蛋白(MYO)、缺血修飾清蛋白(IMA)、晚期氧化蛋白產(chǎn)物(AOPP)、活性氧(ROS)和丙二醇(MDA)水平，所有試劑盒為美國R&D公司產(chǎn)品，嚴(yán)格按照試劑盒說明書操作。

1.3觀察指標(biāo) 比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、術(shù)后臨床指標(biāo)和術(shù)后并發(fā)癥情況，比較兩組治療前后血清創(chuàng)傷相關(guān)指標(biāo)(TAC、MYO和IMA)和氧化應(yīng)激指標(biāo)(AOPP、ROS和MDA)水平。

2 結(jié) 果

2.1兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 兩組麻醉時間、手術(shù)時間和術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，觀察組術(shù)中體溫高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2兩組術(shù)后臨床指標(biāo)比較 觀察組進水時間、進食時間、肛門排氣時間、排便時間、下床活動時間和住院時間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后臨床指標(biāo)比較

2.3兩組治療前后血清TAC、MYO和IMA水平比較 兩組治療前血清TAC、MYO和IMA水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后兩組血清TAC水平較治療前明顯降低，血清MYO和IMA水平較治療前明顯升高，且治療后觀察組血清TAC水平高于對照組，血清MYO和IMA水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后血清TAC、MYO和IMA水平比較

2.4兩組治療前后血清AOPP、ROS和MDA水平比較 兩組治療前血清AOPP、ROS和MDA水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后兩組血清AOPP、ROS和MDA水平均較治療前明顯升高，且觀察組均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后血清AOPP、ROS和MDA水平比較

2.5兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組術(shù)后惡心嘔吐、發(fā)熱寒戰(zhàn)和腹脹發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較[ n(%)]

3 討 論

腹腔鏡下子宮內(nèi)膜癌根治術(shù)由于手術(shù)創(chuàng)傷往往會對患者造成較大影響，且術(shù)后恢復(fù)也較慢?？焖倏祻?fù)外科護理作為一種能夠促進患者術(shù)后康復(fù)和減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的護理方式，已經(jīng)被廣泛運用于多種根治性手術(shù)中，并且取得了較好的效果。與快速康復(fù)外科護理比較，傳統(tǒng)圍術(shù)期護理具有很多弊端[7-10]：術(shù)前長時間禁食和過度的腸道準(zhǔn)備會導(dǎo)致患者口渴、饑餓、腸道菌群紊亂和產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)；術(shù)中和術(shù)后開放性補液，增加了機體的心臟負(fù)荷和組織水腫，導(dǎo)致機體圍術(shù)期的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率明顯增加；術(shù)中低體溫可導(dǎo)致患者在復(fù)溫過程中產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，損傷機體的凝血功能和白細(xì)胞功能，并且增加心血管不良反應(yīng)的發(fā)生率；術(shù)后放置引流管，尤其是長期放置可導(dǎo)致患者術(shù)后疼痛和感染，進一步加重患者的應(yīng)激反應(yīng)，從而刺激神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，導(dǎo)致機體出現(xiàn)胰島素抵抗等一系列問題，最終造成術(shù)后多器官功能損傷；術(shù)中和術(shù)后鎮(zhèn)痛不徹底，導(dǎo)致機體應(yīng)激反應(yīng)加重；術(shù)后活動延遲會降低肌肉強度，增加肌肉量的丟失，損害肺功能和機體抗氧化能力，加重靜脈血流瘀滯和促進血栓形成，對患者術(shù)后康復(fù)具有不利影響?；谏鲜霾蛔?，本研究將在快速康復(fù)理念基礎(chǔ)上發(fā)展起來的快速康復(fù)外科護理運用到腹腔鏡下子宮內(nèi)膜癌根治術(shù)患者的圍術(shù)期護理中，結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中體溫明顯高于對照組，說明術(shù)中采取保溫措施對患者低體溫的預(yù)防具有重要作用。此外，與對照組比較，觀察組進水時間、進食時間、肛門排氣時間、排便時間、下床活動時間和住院時間均縮短，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率降低，與文獻(xiàn)報道的結(jié)果類似[11]。說明快速康復(fù)外科護理通過采取一系列針對圍術(shù)期護理的優(yōu)化措施，促進了患者術(shù)后康復(fù)，減少了并發(fā)癥，改善了患者的預(yù)后，顯著加快了患者的術(shù)后康復(fù)進程。

TAC是反映機體抗氧化能力強弱的重要指標(biāo)，其水平降低提示抗氧化能力減弱，同時TAC還能夠間接反映氧自由基的活動水平，是機體氧化損傷的重要評價指標(biāo)[12]。MYO是反映肌源性組織損傷程度的指標(biāo)，手術(shù)操作可損傷各種肌源性組織，導(dǎo)致MYO的釋放，引起血清MYO水平升高，因此MYO在某種程度上也反映了手術(shù)對機體的損傷程度[13]。IMA是人體血清清蛋白的代謝產(chǎn)物，手術(shù)引起組織缺血缺氧時，無氧代謝增加，自由基產(chǎn)生增多，血清IMA水平明顯升高[14]，其同樣也反映了手術(shù)后組織損傷程度。本研究結(jié)果顯示，治療后兩組血清TAC水平較治療前明顯降低，血清MYO和IMA水平較治療前明顯升高，且治療后觀察組血清TAC水平高于對照組，血清MYO和IMA水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示手術(shù)對患者的機體造成了一定的氧化損傷和組織損傷，但采用快速康復(fù)外科護理能減輕機體氧化損傷和組織損傷的程度。

手術(shù)創(chuàng)傷能夠?qū)е吕w維蛋白原、血小板、組胺和血管活性腸肽的釋放，造成微循環(huán)障礙，引起臟器缺血再灌注損傷，使機體產(chǎn)生ROS，而ROS水平升高可以導(dǎo)致機體氧化應(yīng)激反應(yīng)加強、代謝功能障礙和細(xì)胞損傷[15]。MDA是機體脂質(zhì)過氧化的代謝終產(chǎn)物，血清MDA水平可反映ROS所導(dǎo)致的脂質(zhì)過氧化程度[13]。AOPP是一種新型的蛋白質(zhì)氧化應(yīng)激標(biāo)志物，其水平升高可促進機體炎癥因子的合成及全身炎性反應(yīng)的發(fā)生[16]。本研究結(jié)果顯示，治療后兩組血清AOPP、ROS和MDA水平均較治療前明顯升高，且觀察組均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示手術(shù)可使患者的氧化應(yīng)激反應(yīng)水平升高，但在圍術(shù)期使用快速康復(fù)外科護理的患者其氧化應(yīng)激反應(yīng)水平低于使用常規(guī)護理的患者。

綜上所述，將快速康復(fù)外科護理應(yīng)用于腹腔鏡下子宮內(nèi)膜癌根治術(shù)患者可減輕患者機體氧化損傷和組織損傷，降低氧化應(yīng)激反應(yīng)水平，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，加快患者的術(shù)后康復(fù)。