基于自我效能的護(hù)理干預(yù)對瓣膜置換術(shù)后患者自我管理能力的影響

李慧芳

心臟瓣膜置換術(shù)是治療心臟瓣膜疾病最有效的方法，能夠顯著改善心臟的循環(huán)動力學(xué)異常，其中以機(jī)械心臟瓣膜為主，比例高達(dá)98.48%[1]。我國每年約有10萬人進(jìn)行心臟瓣膜置換術(shù)治療，且人數(shù)還在逐漸上升。但有研究發(fā)現(xiàn)[2]，心臟瓣膜置換術(shù)患者術(shù)后常因疾病認(rèn)知不足、缺乏合理的康復(fù)指導(dǎo)和監(jiān)督，導(dǎo)致自我管理能力不足，出現(xiàn)抗凝不當(dāng)、不及時復(fù)診等，誘發(fā)并發(fā)癥的發(fā)生，影響預(yù)后。既往研究表明[3]，患者的自我效能與疾病的自我管理能力密切相關(guān)?；谧晕倚艿淖o(hù)理干預(yù)是以患者為中心，采用多種形式提高患者自我效能的干預(yù)方法[4]。本研究選取醫(yī)院收治的心臟瓣膜置換術(shù)患者為研究對象，探討基于自我效能的護(hù)理干預(yù)的實(shí)施效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取醫(yī)院2020年1月—2021年6月收治的92例心臟瓣膜置換術(shù)患者為研究對象，納入條件：首次進(jìn)行心臟手術(shù)治療者；自愿參與此研究；手術(shù)成功并順利出院；術(shù)后抗凝治療為口服華法林；年齡<80歲；量表調(diào)查完整；居住于本地市區(qū)內(nèi)；具備自理能力；能長期保持隨訪。排除條件：其他重要器官嚴(yán)重疾??；術(shù)后出現(xiàn)反復(fù)出血；合并甲狀腺功能亢進(jìn)，影響抗凝治療；合并有嚴(yán)重感染；自身凝血功能異常；合并有惡性腫瘤；嚴(yán)重的意識障礙、認(rèn)知功能障礙或既往有精神病史。按照組間基本特征具有可比性的原則分為對照組和觀察組，每組46例。對照組中男26例，女20例；年齡53.94±13.52歲；瓣膜置換類型：二尖瓣置換18例，主動脈置換17例，雙瓣置換11例；文化程度：小學(xué)及以下14例，初中22例，高中6例，大專及以上4例；心功能分級：Ⅰ～Ⅱ級18例，Ⅲ～Ⅳ級28例。觀察組中男28例，女18例；年齡54.23±12.37歲；瓣膜置換類型：二尖瓣置換20例，主動脈置換14例，雙瓣置換12例；文化程度：小學(xué)及以下16例，初中20例，高中7例，大專及以上3例；心功能分級：Ⅰ～Ⅱ級20例，Ⅲ～Ⅳ級26例。兩組資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 護(hù)理方法

對照組圍手術(shù)期按照心臟瓣膜置換術(shù)的護(hù)理常規(guī)開展護(hù)理工作，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上采用基于自我效能的護(hù)理干預(yù)，內(nèi)容如下：

（1）組建“自我效能”干預(yù)小組：由心外科4名護(hù)士組成“自我效能”干預(yù)小組，包括1名主治醫(yī)師、1名護(hù)士長，3名護(hù)士（高年資護(hù)師），其中護(hù)士長為小組長，負(fù)責(zé)規(guī)范護(hù)士的健康教育行為，把控護(hù)理干預(yù)的質(zhì)量。主治醫(yī)師負(fù)責(zé)用藥、檢查方案的調(diào)整，其他3名護(hù)士均為護(hù)師以上職稱，幫助患者建立自我管理檔案，負(fù)責(zé)干預(yù)的具體實(shí)施，每位護(hù)士負(fù)責(zé)15～18例患者。

（2）干預(yù)措施的設(shè)計(jì)：有文獻(xiàn)報(bào)道[5]，可通過替代經(jīng)驗(yàn)、增加個體成功經(jīng)驗(yàn)、言語勸說以及培養(yǎng)和調(diào)節(jié)情緒狀態(tài)等。結(jié)合心臟瓣膜置換術(shù)患者的特點(diǎn)，本研究選擇言語勸說，替代經(jīng)驗(yàn)，情緒和生理狀態(tài)三種途徑以增強(qiáng)患者的自我效能。

（3）干預(yù)措施的實(shí)施

1）替代經(jīng)驗(yàn)：①舉辦病友會，請術(shù)后恢復(fù)好、積極樂觀、自我管理經(jīng)驗(yàn)豐富的1～2例患者現(xiàn)身說法，分享自我管理經(jīng)驗(yàn)，如自我監(jiān)測血壓、心率、術(shù)后遵醫(yī)囑服藥、科學(xué)運(yùn)動、聽心臟瓣膜音等，1～2個月1次，每次時間為20～30 min。該患者實(shí)施替代經(jīng)驗(yàn)干預(yù)前經(jīng)過護(hù)理人員的培訓(xùn)，知曉替代經(jīng)驗(yàn)接受的步驟、溝通技巧以及注意事項(xiàng)等。同時與患者進(jìn)行情感交流，了解患者的心理狀態(tài)，給予心理支持[5]，使患者堅(jiān)信通過自身努力和自我管理能夠回歸正常的家庭生活和工作，樹立患者信心。介紹同病室病友相互認(rèn)識，提高患者的信息支持度以及社會支持度，鼓勵患者積極面對自身疾病及手術(shù)。②舉辦健康講座：采用線上教育的方式，由相關(guān)專家講解（提前錄制好，發(fā)放至微信群中），內(nèi)容涉及心臟瓣膜置換術(shù)后自我管理知識、實(shí)踐兩個方面，如自我管理知識方面包括：認(rèn)真介紹華法林本身存在的危險(xiǎn)性、抗凝效果的影響因素，強(qiáng)調(diào)定期復(fù)查、遵醫(yī)囑服藥的重要性等。自我管理實(shí)踐包括術(shù)后心臟康復(fù)運(yùn)動、科學(xué)飲食、自我監(jiān)測等。共分為2次課，每次30 min，患者病情允許的情況下可自行觀看，觀看后進(jìn)行打卡。

2）言語勸說：①微信群健康教育。組建“瓣膜之友”微信群，由管理員將“心臟瓣膜置換術(shù)患者出院自我管理手冊”在群眾分享。每周結(jié)合手冊的內(nèi)容開展1～2個話題的討論。并通過微信群及時通知患者復(fù)診，節(jié)假日發(fā)放祝福等。②門診隨訪。在復(fù)診時監(jiān)測凝血指標(biāo)，醫(yī)師可調(diào)整用藥劑量，實(shí)現(xiàn)個體化用藥。護(hù)士可及時準(zhǔn)確掌握患者的用藥信息，糾正患者不正確的行為并積極控制危險(xiǎn)因素，指導(dǎo)患者規(guī)律性、科學(xué)性用藥。③電話隨訪。每2周電話隨訪1次，詢問患者的心臟恢復(fù)、飲食、用藥、自我監(jiān)測情況，給予相應(yīng)的指導(dǎo)。

3）情緒和生理狀態(tài)：①設(shè)置咨詢室。設(shè)置心臟手術(shù)患者關(guān)愛咨詢室，為患者及其家屬提供咨詢服務(wù)，進(jìn)行個體化訪談，尊重患者的隱私，了解患者的護(hù)理需求及心理狀態(tài)，給予相應(yīng)的指導(dǎo)。②在微信公眾號中發(fā)送心理調(diào)節(jié)知識及情緒調(diào)節(jié)視頻。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）自我效能：于干預(yù)前后采用一般自我效能感量表（GSES）[6]進(jìn)行調(diào)查，該量表共包含10個條目，每個條目采用Liker4級評分法，1、2、3、4分分別代表完全不正確、有點(diǎn)正確、多數(shù)正確、完全正確。總分10～40分，分?jǐn)?shù)越高，自我效能感越高。

（2）自我管理能力：采用相關(guān)文獻(xiàn)設(shè)計(jì)的“成人健康自我管理能力測評量表”[7]，共包含日常生活管理、癥狀管理、情緒管理、信息管理和社會管理5個維度，共28個條目，每個條目采用Liker5級評分法（1～5分），總分28～140分，分?jǐn)?shù)越高，自我管理能力越好。該量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.875。

（3）用藥依從性量表：采用Morisky服藥依從性量表（MMAS-8）[8]評價(jià)術(shù)后用藥依從性，該量表包括4個項(xiàng)目，包括能否遵醫(yī)囑完成服藥次數(shù)、劑量、時間以及是否遵醫(yī)囑不間斷長期服藥，每個方面根據(jù)程度不同采用4級評分法（1～4分），滿分為16分。依從性佳的判定標(biāo)準(zhǔn)為總分≥12分。如果4項(xiàng)中有2項(xiàng)為“偶爾做得到”或1項(xiàng)為“根本做不到”即使總分≥12分，也判定為依從性不佳。

（4）心血管不良事件：患者術(shù)后3個月內(nèi)出現(xiàn)血栓、栓塞或出血等的發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件分析處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間率比較行χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后自我效能、自我管理能力比較

兩組患者干預(yù)前的自我效能評分、自我管理能力評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組干預(yù)后的自我效能評分、自我管理評分比對照組更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后自我效能、自我管理能力比較

2.2 兩組患者出院后3個月的用藥依從性及心血管不良事件比較

與對照組相比，觀察組出院后3個月的用藥依從性更高，心血管不良事件更少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者出院后3個月的用藥依從性及心血管不良事件比較

3 討論

心臟瓣膜疾病中90%的患者需要進(jìn)行瓣膜置換手術(shù)，該手術(shù)可有效改善心臟功能，提高患者的生活質(zhì)量。目前我國已經(jīng)接受或?qū)⑿行呐K瓣膜置換術(shù)的人數(shù)已經(jīng)超過200萬，而且近年來隨著風(fēng)濕性心臟病患者的增多，行瓣膜置換的患者呈現(xiàn)上升的趨勢。但手術(shù)只是治療的第一步，機(jī)械瓣膜植入心臟后可發(fā)生局部血流動力學(xué)改變，誘發(fā)心臟內(nèi)膜的凝血反應(yīng)，導(dǎo)致瓣膜周圍血栓的形成。這一方面影響了瓣膜的閥門功能，另一方面當(dāng)栓子脫落可導(dǎo)致肺栓塞、腦栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及患者的生命安全[9]。因此，該類患者術(shù)后需要使用抗凝藥物防止機(jī)械瓣膜血栓形成。心臟瓣膜置換術(shù)后心臟功能的維護(hù)和抗凝治療是一個較為漫長的過程，需要患者保持良好的用藥依從性、自我監(jiān)測、合理飲食、科學(xué)運(yùn)動、定期復(fù)查等，這顯然要求患者具備良好的自我管理能力[10]?？当匕篬11]的研究指出，傳統(tǒng)管理模式下的心臟瓣膜置換術(shù)患者抗凝治療質(zhì)量不理想，主要與依從性下降、隨意調(diào)整藥物用量、自己決定復(fù)查時間有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后的自我效能、自我管理能力均高于對照組（P<0.05）。張尹紅等[12]研究顯示，心臟瓣膜置換術(shù)后患者的自我效能處于一個偏低水平，可影響患者術(shù)后自我管理的積極性和生活質(zhì)量。既往有研究證實(shí)[13-14]，基于自我效能的護(hù)理干預(yù)能夠提升患者主觀判斷及自我行為的信心，充分挖掘自身資源和潛能，提高自我管理的能力?；谧晕倚艿淖o(hù)理干預(yù)一方面通過替代經(jīng)驗(yàn)的傳授，不僅增加了患者對自我管理知識的掌握，而且獲得了解決問題的途徑，讓患者發(fā)自內(nèi)心的相信自己能夠戰(zhàn)勝疾病，提高自我效能；同時還能減少了患者的孤獨(dú)感，減輕不良情緒。另一方面通過言語勸說，通過微信群、門診隨訪、電話隨訪三管齊下，充分利用醫(yī)護(hù)資源，實(shí)現(xiàn)“低水平、廣覆蓋”，既培養(yǎng)了患者解決自身健康問題的能力，又滿足了患者的個性化需求，不僅提高了患者的自我管理能力，還通過與患者之間充分互動，提高了患者參與的積極性，進(jìn)而達(dá)到改善生活的目的[15]。這有利于患者提高對疾病的控制感，進(jìn)而改善了自我效能和自我管理能力。

本研究結(jié)果顯示，出院后3個月觀察組較對照組用藥依從性更高，心血管事件更少（P<0.05）。易一樂等[16]研究報(bào)道，心臟瓣膜置換術(shù)后患者的用藥依從性為58.70%，與本研究中對照組數(shù)據(jù)相似。而且另有研究顯示[17]，心臟瓣膜置換術(shù)后，用藥依從性高的患者不良事件的發(fā)生率低于用藥依從性差的患者，與本研究結(jié)果基本一致。傳統(tǒng)的心臟瓣膜置換術(shù)后管理模式大多為知識的推送和灌輸，缺乏互動性，不僅患者參與積極性不高，而且缺乏對患者實(shí)際情況的了解?；谧晕倚艿淖o(hù)理干預(yù)，通過替代檢驗(yàn)、言語勸說的實(shí)施，在傳送知識的同時，實(shí)現(xiàn)了與患者的互動，不僅能夠了解患者存在的問題，解決困惑，而且能夠起到監(jiān)督和支持效果，進(jìn)而提高了患者術(shù)后抗凝管理水平和用藥的依從性。

綜上所述，基于自我效能的護(hù)理干預(yù)能夠提高心臟瓣膜置換術(shù)患者的自我效能和自我管理能力，促進(jìn)患者遵醫(yī)囑服藥，減少心血管不良事件的發(fā)生。