中青年帶狀皰疹性眼病的臨床分析

盛 曉，陳煒江

（杭州市第三人民醫(yī)院眼科 浙江 杭州 310009）

帶狀皰疹性眼病是水痘-帶狀皰疹病毒侵犯三叉神經(jīng)第1 支和/或第2 支導(dǎo)致的眼瞼及眼球病變的疾病，包括特征性的單側(cè)眼瞼病損、結(jié)膜炎、角膜炎、葡萄膜炎、繼發(fā)性青光眼以及頑固的后遺神經(jīng)痛等表現(xiàn)，嚴(yán)重的可致失明。水痘-帶狀皰疹病毒初次感染后可長(zhǎng)期潛伏于三叉神經(jīng)節(jié)內(nèi)，當(dāng)機(jī)體免疫力下降或外界刺激如腫瘤、外傷等作用下被重新激活、復(fù)制，從而致病。老年人由于體質(zhì)弱，抵抗力相對(duì)較差，因此帶狀皰疹性眼病多見(jiàn)于老年人[1]，相關(guān)的文獻(xiàn)報(bào)道也很多。但是近年來(lái)，隨著生活節(jié)奏的變化，中青年發(fā)生帶狀皰疹性眼病者也不少見(jiàn)。現(xiàn)將我院2014 年1 月—2020 年10 月收治的中青年帶狀皰疹性眼病139 例臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2014 年1 月—2020 年10 月我院眼科和皮膚科住院治療的中青年帶狀皰疹性眼病患者139 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)病史、癥狀、體征及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，符合帶狀皰疹性眼病的診斷，即特征性的單側(cè)眼瞼病損、結(jié)膜炎、角膜炎、葡萄膜炎、繼發(fā)性青光眼以及視神經(jīng)炎等臨床表現(xiàn)；②年齡16 ～59 周歲；③住院前1 周內(nèi)發(fā)病或者住院后出現(xiàn)帶狀皰疹性眼病者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有精神疾病史者；②帶狀皰疹性眼病發(fā)病超過(guò)2 周者；③診斷不明確者。

該臨床資料中男71 例（51.08%），女68 例（48.92%）；年齡16 ～59 周歲，平均46.76 周歲，其中16 ～35 周歲21 例（15.11%），36 ～59 周歲118 例（84.89%）；所有病例均單眼發(fā)病，其中右眼63 例（45.32%），左眼76 例（54.68%）；其中合并高血壓者23 例，合并糖尿病者8 例，合并高脂血癥者12 例，合并肝臟疾?。ㄖ靖?、肝囊腫、肝功能異常及乙肝）者35 例，合并膽囊疾?。懩已住⒛懩医Y(jié)石及膽囊息肉）者13 例，合并腎移植術(shù)后者1例，合并HIV者1例，合并急性淋巴細(xì)胞白血病者1例，合并低鉀血癥者8 例，合并低蛋白血癥者5 例。

1.2 方法

（1）全身治療：鹽酸伐昔洛韋片[廠家：Glaxo Wellcome S.A.；批準(zhǔn)文號(hào)：注冊(cè)證號(hào)H20150209]1 g 口服3 次/d 抗病毒，眼部情況嚴(yán)重者加用甲強(qiáng)龍針[廠家：Pfizer Manufacturing Belgium NV；批準(zhǔn)文號(hào)：注冊(cè)證號(hào)H20170197]40 mg 靜滴1 次/d，輔以護(hù)胃、補(bǔ)鉀等治療。（2）局部治療：皮膚病損處以硼酸氯霉素溶液濕敷，2 次/d，外涂噴昔洛韋乳膏[廠家：重慶華邦制藥股份有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20000189]?；佳塾米笱醴承堑窝垡篬廠家：Santen Pharmaceutical Co.,Ltd.Noto Plant 參天制藥（中國(guó)）有限公司分裝；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20150106]滴眼4 次/d 抗感染及更昔洛韋眼用凝膠[廠家：湖北科益藥業(yè)股份有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20050406]涂眼4 次/d 抗病毒治療。對(duì)角膜炎者用重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子滴眼液[廠家：珠海億勝生物制藥有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字S19991022]或者玻璃酸鈉滴眼液[廠家：Santen Pharmaceutical Co.,Ltd.Noto Plant；批準(zhǔn)文號(hào)：注冊(cè)證號(hào)H20171192]以促進(jìn)角膜上皮修復(fù)；對(duì)虹膜睫狀體炎者用復(fù)方托吡卡胺滴眼液[廠家：Santen Pharmaceutical Co.,Ltd.Shiga Plant 參天制藥（中國(guó)）有限公司分裝）；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20180051]或者硫酸阿托品眼用凝膠[廠家：沈陽(yáng)興齊眼藥股份有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20052295]散瞳和妥布霉素地塞米松滴眼液[廠家：s.a.Alcon-Couvreur n.v.；批準(zhǔn)文號(hào)：注冊(cè)證號(hào)H20150119]及普拉洛芬滴眼液[廠家：Senju Pharmaceutical Co.,Ltd.Fukusaki Plant；批準(zhǔn)文號(hào)：注冊(cè)證號(hào)H20130682]抗炎治療；繼發(fā)性青光眼者用鹽酸卡替洛爾滴眼液[廠家：中國(guó)大冢制藥有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H10970025]滴眼2 次/d 降眼壓，眼壓控制不佳者，可予20%甘露醇[廠家：上海百特醫(yī)療用品有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20073135]100 ～200 mL 靜滴降眼壓。神經(jīng)疼痛明顯者口服加巴噴丁片[廠家：海南賽立克藥業(yè)有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20080223]0.3 g 口服3 次/d。（3）支持治療：甲鈷胺注射液[廠家：衛(wèi)材（中國(guó)）藥業(yè)有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20174048]0.5 mg 靜脈推注1 次/d 營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，復(fù)方大黃口服液[2]、維生素針及呋喃硫胺片[廠家：杭州民生藥業(yè)有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20023738]等調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能等。（4）同時(shí)治療原有基礎(chǔ)疾病。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）發(fā)病誘因：入院時(shí)詢(xún)問(wèn)患者發(fā)病前有無(wú)導(dǎo)致該疾病的因素，如：勞累、熬夜、飲酒等情況，如果沒(méi)有明確誘因，則歸入無(wú)誘因組。（2）發(fā)病季節(jié)：根據(jù)患者的入院時(shí)間進(jìn)行分類(lèi)，可分為12 ～次年2 月、3 月—5 月、6 月—8 月、9 月—11 月4 類(lèi)。（3）眼部情況：按患者的臨床表現(xiàn)進(jìn)行分類(lèi)，如單側(cè)眼瞼皮膚損害、結(jié)膜炎、角膜炎、繼發(fā)性青光眼、虹膜睫狀體炎等。（4）治療效果：觀察患者出院時(shí)疾病的恢復(fù)情況，如眼瞼病損的恢復(fù)情況、結(jié)膜有無(wú)充血、角膜熒光素染色結(jié)果、眼壓、視野、眼底檢查以及神經(jīng)痛恢復(fù)情況等。其中神經(jīng)痛的判定可采用視覺(jué)模擬評(píng)分法：即劃1 個(gè)長(zhǎng)10 cm 平行直線(xiàn)，一端為無(wú)痛，一端為劇痛，患者根據(jù)自己感受的疼痛程度在直線(xiàn)上選擇某1 個(gè)點(diǎn)以代表當(dāng)時(shí)疼痛程度[3]。疼痛程度：0 分，無(wú)痛；1 ～3 分，輕微痛；4 ～6 分，比較痛；7 ～9 分，非常痛；10 分，劇痛。根據(jù)患者入院及出院時(shí)間計(jì)算其住院天數(shù)。后續(xù)門(mén)診復(fù)診及電話(huà)隨訪時(shí)關(guān)注患者后遺神經(jīng)痛的恢復(fù)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所得數(shù)據(jù)均錄入至Excel 2019 中予以校對(duì)，采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理本研究數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)、百分率（%）描述。

2.結(jié)果

2.1 發(fā)病誘因

發(fā)病前無(wú)明顯誘因者117 例（84.17%），有勞累史者20 例（14.39%），有熬夜史者1 例（0.72%），有飲酒史者1 例（0.72%）。如圖1 所示：

圖1 發(fā)病誘因

2.2 發(fā)病季節(jié)

12 月～次年2 月發(fā)病者39 例（28.06%），3 月—5 月發(fā)病者35 例（25.18%），6 月—8 月發(fā)病者36 例（25.90%），9 月—11 月發(fā)病者29 例（20.86%）。如圖2 所示：

圖2 發(fā)病季節(jié)

2.3 眼部情況

單側(cè)眼瞼皮膚損害（眼瞼腫脹及皰疹）86例（61.86%），其中不合并其他眼部情況的為28 例（20.14%）；結(jié)膜炎99 例（71.22%），其中不合并其他眼部情況的為31 例（22.30%）；角膜炎30 例（21.58%），其中不合并其他眼部情況的為2 例（1.44%）；繼發(fā)性青光眼17 例（12.23%），均合并有其他眼部情況；虹膜睫狀體炎7 例（5.04%），均合并有其他眼部情況。

2.4 治療效果

經(jīng)過(guò)積極合理的治療，所有患者出院時(shí)眼瞼腫脹明顯好轉(zhuǎn)、皰疹愈合，無(wú)明顯結(jié)膜炎，角膜上皮修復(fù)良好，繼發(fā)青光眼患者出院時(shí)眼壓下降至正常范圍，視野無(wú)明顯損害，眼底檢查未見(jiàn)杯盤(pán)比增大等青光眼征象，虹膜睫狀體炎患者治愈，無(wú)明顯虹膜后粘連。患者住院天數(shù)2 ～11 d，平均住院天數(shù)6.62 d。15 例患者有帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛，該后遺癥均在3 ～6 個(gè)月內(nèi)恢復(fù)。

3.討論

帶狀皰疹性眼病是水痘-帶狀皰疹病毒侵犯三叉神經(jīng)第1 支和/或第2 支，引起的包括眼瞼皮膚、眼球及眼附屬器官病變的常見(jiàn)而嚴(yán)重的疾病。兒童期初次感染水痘-帶狀皰疹病毒時(shí)表現(xiàn)為隱性感染或水痘，極少引起眼部病變[4]。在水痘愈合后，水痘-帶狀皰疹病毒可長(zhǎng)期潛伏于脊髓神經(jīng)后根神經(jīng)節(jié)和三叉神經(jīng)的神經(jīng)元內(nèi)，當(dāng)機(jī)體免疫力下降或在其他因素影響下，如腫瘤、感染、外傷等，水痘-帶狀皰疹病毒可被再次激活、復(fù)制，從而導(dǎo)致一系列疾病。

水痘-帶狀皰疹病毒引起的眼瞼皰疹可出現(xiàn)在全部眼瞼皮膚和鼻部皮膚，多為單側(cè)性，一般不超過(guò)鼻中線(xiàn)，呈帶狀分布[5]。除了侵犯眼瞼外，水痘-帶狀皰疹病毒還可引起結(jié)膜炎、角膜炎、葡萄膜炎、繼發(fā)性青光眼等常見(jiàn)眼部病變，以及眶尖綜合征[6]、急性視網(wǎng)膜壞死[7]等少見(jiàn)病變。此外，也有眼部帶狀皰疹致動(dòng)眼神經(jīng)麻痹[8]以及帶狀皰疹病毒性角膜炎合并青光眼及面神經(jīng)麻痹的報(bào)道[9]。

帶狀皰疹性眼病的發(fā)生與機(jī)體免疫功能下降有關(guān)，多見(jiàn)于老年人，關(guān)于中青年帶狀皰疹性眼病的報(bào)道相對(duì)較少。從本資料可以看出，中年患者有118 例（84.89%），明顯多于青年患者的21 例（15.11%）。而年齡最小的16周歲患者，合并有急性淋巴細(xì)胞白血病。隨著年齡增加，人們患高血壓、糖尿病、肝臟疾病等的可能性增加，帶狀皰疹性眼病的發(fā)病率也有所增加。不過(guò)與老年人相比，中青年帶狀皰疹性眼病的預(yù)后較好，最常見(jiàn)的是結(jié)膜炎99 例（71.22%），其中不合并其他眼部情況的為31 例（22.30%），以及患側(cè)眼瞼皮膚損害86 例（61.86%），其中不合并其他眼部情況的為28 例（20.14%）。

在帶狀皰疹的治療方面，目前多采用以下幾種方法：（1）抗病毒藥物：如本資料中采用的伐昔洛韋，它是阿昔洛韋的前體藥物[10]，口服吸收效果好，它可以在體內(nèi)通過(guò)首過(guò)效應(yīng)轉(zhuǎn)化為阿昔洛韋，從而發(fā)揮抗病毒作用，生物利用度高，安全性好。除此之外，還有阿昔洛韋、泛昔洛韋、溴夫定和膦甲酸鈉等系統(tǒng)抗病毒藥物。除了全身用藥以外，還有局部的抗病毒治療，如本文提到的噴昔洛韋乳膏，作為一種輔助用藥，療效確切。另外，重組人干擾素α-2b 噴霧劑用于皮損處，可以增加局部干擾素藥物濃度，同時(shí)提高機(jī)體免疫，與全身抗病毒藥物聯(lián)合使用，可以縮短病程，不良反應(yīng)少[5]。對(duì)于本文研究的帶狀皰疹性眼病患者，在眼科的局部用藥方面，可采用更昔洛韋眼用凝膠，它可以抑制皰疹病毒DNA 的復(fù)制，作為一種輔助用藥，可以一定程度上緩解患者的臨床癥狀。（2）糖皮質(zhì)激素：它是腎上腺皮質(zhì)分泌的甾體激素之一，其主要成分是皮質(zhì)醇，具有強(qiáng)烈的抗炎作用，可以減少神經(jīng)損傷。雖然目前尚缺乏充足確切的證據(jù)證明糖皮質(zhì)激素治療帶狀皰疹的療效，但是有研究表明，在急性期，全身抗病毒藥物和糖皮質(zhì)激素聯(lián)合應(yīng)用可以減輕中度到重度疼痛[5]。但是使用時(shí)需警惕糖皮質(zhì)激素可能帶來(lái)的大量不良反應(yīng)，如：加重消化道潰瘍、升高血糖、引起骨質(zhì)疏松等情況，所以要嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證。對(duì)于本文提到的帶狀皰疹性角膜炎的患者，有研究表明在抗病毒的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用皮質(zhì)激素眼藥水可以縮短病程，減少角膜瘢痕的形成[11]。臨床上較為常用的是氟米龍滴眼液，氟米龍是一種中效糖皮質(zhì)激素，局部應(yīng)用時(shí)可以減輕眼部炎癥反應(yīng)，抑制角膜的變態(tài)反應(yīng)[12]，而且它的半衰期短，代謝快，局部應(yīng)用時(shí)繼發(fā)性青光眼的發(fā)生率很低，安全性較高[13]。（3）鎮(zhèn)痛治療：帶狀皰疹早期即可出現(xiàn)劇烈的神經(jīng)痛，如果不及時(shí)治療，會(huì)給患者的生活造成巨大的困擾，產(chǎn)生頑固的帶狀皰疹后神經(jīng)痛[14]。臨床上常用的有藥物治療，如加巴噴丁、普瑞巴林等。另外，還有介入治療，如神經(jīng)阻滯、脈沖射頻等。（4）中醫(yī)中藥：如本文提到的復(fù)方大黃口服液，另外，還有龍膽瀉肝湯、雙敗毒湯、連花清瘟膠囊等。帶狀皰疹性眼病患者除了治療帶狀皰疹以外，針對(duì)眼部情況，可根據(jù)受累部位及病情，給予對(duì)癥處理。經(jīng)過(guò)合理的治療，本資料中所有患者出院時(shí)眼部情況穩(wěn)定，在3 ～6 個(gè)月隨訪期內(nèi)未發(fā)現(xiàn)明顯后遺癥。

綜上所述，中青年帶狀皰疹性眼病并不少見(jiàn)，年齡越小，越要警惕腫瘤以及其他全身合并癥的可能性。與老年人相比，雖然中青年帶狀皰疹性眼病的預(yù)后較好，但仍應(yīng)予以重視，避免漏診、誤診，及時(shí)治療，減少后遺癥。