改良臥式康復(fù)操在脫機(jī)困難患者中的應(yīng)用效果觀察

侯 宇，李 潔，劉 華

（梅州市中醫(yī)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 廣東 梅州 514000）

機(jī)械通氣的應(yīng)用有效促進(jìn)臨床急救的有效開(kāi)展，對(duì)各種危重患者進(jìn)行優(yōu)秀救治，現(xiàn)如今普遍應(yīng)用于ICU,但長(zhǎng)時(shí)間上機(jī)帶來(lái)很多嚴(yán)重合并癥，而脫機(jī)困難就是其中較為常見(jiàn)的情況，長(zhǎng)期無(wú)法脫機(jī)極容易引發(fā)吸入性肺炎等威脅生命安全的問(wèn)題[1]。因此，為探究改良臥式康復(fù)操在脫機(jī)困難患者中的應(yīng)用效果，選取2020 年1 月—12 月我院ICU 正常接診收治的60 例有創(chuàng)機(jī)械通氣脫機(jī)困難患者開(kāi)展研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月—12 月梅州市中醫(yī)醫(yī)院ICU 正常接診收治的60 例有創(chuàng)機(jī)械通氣脫機(jī)困難患者，采取電腦隨機(jī)抽取的方式分為對(duì)照組和觀察組，各30 例。觀察組年齡18 ～65 歲，平均年齡（41.34±1.51）歲，男性15 例，女性15例，因病情變化脫落4例；對(duì)照組年齡18～65歲，平均年齡（41.48±1.14）歲，男性16 例，女性14 例，因病情變化脫落2 例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本次研究患者知情并簽署同意書(shū)。

1.2 方法

對(duì)照組采取常規(guī)護(hù)理：給予患者日常生命體征檢測(cè)，常規(guī)飲食以及運(yùn)動(dòng)干預(yù)。

觀察組給予改良臥式康復(fù)操干預(yù)措施。改良臥式康復(fù)操是基于廣東省中醫(yī)醫(yī)院吳巧媚等老師臥式康復(fù)操基礎(chǔ)上改良臥式呼吸操，其基本內(nèi)容包括：首先改良臥式康復(fù)操訓(xùn)練指導(dǎo)操作均由工作5 年以上經(jīng)培訓(xùn)考核合格的2 名專業(yè)護(hù)士完成[2]。①放松練習(xí)：床上操前先行全身肌肉放松練習(xí)，從手掌及前臂做起，握緊手掌、手關(guān)節(jié)、手指頭，感覺(jué)緊張度，讓這種“緊”的感覺(jué)散布到整個(gè)手臂繼續(xù)保持緊張感直至感覺(jué)不舒服，然后很快放松，放開(kāi)手掌，持續(xù)10 ～20 s，反復(fù)進(jìn)行5 遍會(huì)感覺(jué)有股暖流從手掌心流向前臂，全身各部位均可進(jìn)行。在做某組肌肉放松練習(xí)時(shí)，全身其他部位保持放松[3]。②腹式呼吸訓(xùn)練：患者將雙手置于腹部上，在呼吸機(jī)輔助通氣暫停間歇期進(jìn)行，緩慢控制吸氣與呼氣，同時(shí)手要感覺(jué)腹部運(yùn)動(dòng)，4 ～5 次休息一下。③仰臥，手平放于身側(cè)，兩手握拳，肘關(guān)節(jié)屈伸5 ～10 次，呼吸機(jī)輔助通氣暫停間歇期可配合平靜呼吸5 ～10 次；④兩臂交替向前上方45°伸出，按自然行走規(guī)律左右交替5 ～10 次，兩腿交替膝關(guān)節(jié)屈伸5 ～10 次，以小腿與腹部垂直為標(biāo)準(zhǔn)，在呼吸機(jī)輔助通氣暫停間歇期可配合平靜呼吸5 ～10 次[4]；⑤兩腿屈膝，以大腿與腹部垂直為標(biāo)準(zhǔn)，雙臂上舉至與胸部垂直，然后雙臂外展與胸部平齊并深吸氣，兩臂放回體側(cè)時(shí)呼氣，做5 ～10 次，此操作可在呼吸機(jī)輔助通氣暫停間歇期完成[5]；⑥抬高上肢運(yùn)動(dòng)：囑患者用手指觸碰自己的胸部，再循序漸進(jìn)觸碰脖子、下巴、鼻子、前額、頭頂[6]。進(jìn)度以患者的基礎(chǔ)情況而定，循序漸進(jìn)，雙手交替進(jìn)行。⑦腹部按摩：護(hù)士協(xié)助患者取腹部天樞、氣海、中脘四穴位，患者用中指和環(huán)指順時(shí)針?lè)较蛎垦ㄐD(zhuǎn)按壓10 次，再將手掌掌根貼于中脘開(kāi)始沿四穴位置順時(shí)針?lè)较虬茨Ω共?0 次。⑧抬高下肢運(yùn)動(dòng)：仰臥，主動(dòng)進(jìn)行直腿抬高運(yùn)動(dòng)直至不能上抬，他人輔助繼續(xù)抬高5 ～15°,患者感到腰背部或者患側(cè)肢體稍感不適或輕微疼痛后緩慢放下，雙下肢交替進(jìn)行。⑨拍打經(jīng)絡(luò)收功：屈肘，視患者情況單手或交叉手，虛掌，交叉拍打前胸及腹部，單手交替拍打鎖骨外側(cè)端下緣的三角窩云門(mén)穴位，中府穴，沿著上臂內(nèi)側(cè)向下肘中尺澤穴，沿前臂入寸口出大指末端少商穴，上下交替。雙手虛掌，臥床不便患者由護(hù)士協(xié)助，交叉拍打從腹股溝向下肢前方，即從下髀關(guān)開(kāi)始，至伏兔，下膝蓋犢鼻、足三里，沿著小腿外上下巨虛，豐隆，下足的外側(cè)，直到腳趾，上下交替[7]。密切觀察患者心率若患者發(fā)生以下情況則中止操作：當(dāng)患者靶心率為最大心率（MHR）的60%～80%。計(jì)算公式：男性HR = 220-（0.7×年齡）；女性HR = 220-（0.8×年齡），或出現(xiàn)新的心律失常；呼吸頻率＞35 次/min，SpO2下降程度比靜息狀態(tài)時(shí)大10%，或SpO2＜85%；臉色發(fā)白，出汗，外觀不適，或胸痛等，應(yīng)中斷改良臥式康復(fù)操的鍛煉，待病情穩(wěn)定再評(píng)估后執(zhí)行，且中斷的時(shí)間、原因均要在觀察表中記錄[8]。

1.3 觀察指標(biāo)

排除其他對(duì)護(hù)理效果影響的客觀因素，綜合比對(duì)最終護(hù)理效果。臨床護(hù)理效果根據(jù)兩組參與患者改良巴氏評(píng)定量表（BI 指數(shù)）評(píng)分、患者的機(jī)械通氣時(shí)間、拔管時(shí)間、ICU 住院時(shí)間、機(jī)械通氣相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率、脫機(jī)成功時(shí)間等指標(biāo)做為參考依據(jù)。改良巴氏評(píng)定量表（BI指數(shù)）評(píng)分分值為100 分，分?jǐn)?shù)越高代表患者日常生活能力越強(qiáng)。脫機(jī)成功以患者主觀上舒適，生理學(xué)參數(shù)穩(wěn)定（心率、呼吸頻率無(wú)明顯增加），血?dú)夥治鰺o(wú)酸中毒和低氧血癥，能成功進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)（即停機(jī)后帶人工鼻0.5 ～1 h，無(wú)呼吸窘迫等臨床表現(xiàn)）為成功脫機(jī)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

干預(yù)后，結(jié)果顯示，觀察組BI 指數(shù)評(píng)分高于對(duì)照組，機(jī)械通氣時(shí)間、拔管時(shí)間、ICU 住院時(shí)間及脫機(jī)成功時(shí)間均短于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組有創(chuàng)機(jī)械通氣脫機(jī)困難患者最終護(hù)理效果比較（ ± s）

表1 兩組有創(chuàng)機(jī)械通氣脫機(jī)困難患者最終護(hù)理效果比較（ ± s）

BI 指數(shù)/分機(jī)械通氣時(shí)間/d干預(yù)前干預(yù)后觀察組 3063.87±2.6589.77±3.313.55±1.65對(duì)照組 3064.15±2.3375.19±4.116.68±2.22 t[χ2]0.43815.1406.198 P＞0.05＜0.05＜0.05組別 例數(shù)脫機(jī)成功時(shí)間/d觀察組 303.69±2.13 6.56±2.59 1(3.33)5.11±2.19對(duì)照組 307.05±2.29 10.55±3.37 6(20.00)9.45±3.21 t[χ2]4.9235.142[4.034]6.121 P＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05組別 例數(shù)拔管時(shí)間/d ICU 住院時(shí)間/d并發(fā)癥發(fā)生率/%

3.討論

ICU 病房將相關(guān)危重患者集中起來(lái)，更進(jìn)一步保持人力、物力和技術(shù)上的有效支持，使得患者能夠得到良好的救治效果。ICU 所設(shè)置的中心監(jiān)護(hù)站，可以更為直接觀察所有監(jiān)護(hù)的病床。并且對(duì)于每個(gè)病床占面積都相對(duì)于常規(guī)病房較寬，床位間用玻璃或布簾相隔。ICU 配有床邊監(jiān)護(hù)儀、中心監(jiān)護(hù)儀、多功能呼吸治療機(jī)、麻醉機(jī)、心電圖機(jī)、除顫儀、起搏器、輸液泵、微量注射器、氣管插管及氣管切開(kāi)所需急救器材、CPM 關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)治療護(hù)理器等設(shè)備?？梢赃M(jìn)行各種緊急的基礎(chǔ)搶救以及生命體征監(jiān)測(cè)，而ICU 患者病情重，病情變化快，并發(fā)癥多，預(yù)后不佳，身心健康受到極大影響，治療配合度不高，因此治療以及護(hù)理工作難度均較高。大多數(shù)ICU 病房患者均會(huì)采取機(jī)械通氣干預(yù)措施，此項(xiàng)技術(shù)最早可以追溯到羅馬帝國(guó)時(shí)代，哪個(gè)時(shí)期的相關(guān)記載寫(xiě)到，通過(guò)已死動(dòng)物咽部的蘆葦向氣管吹氣，會(huì)發(fā)現(xiàn)動(dòng)物的肺可以達(dá)到最大的膨脹。而后相應(yīng)的研究不斷深入，發(fā)現(xiàn)通過(guò)干預(yù)肺部的張合，可以延長(zhǎng)存活時(shí)間，直到1864 年，第一個(gè)負(fù)壓呼吸機(jī)的專利被美國(guó)人申請(qǐng)，再到1950 年左右，麻醉科醫(yī)生Ibsen開(kāi)始嘗試氣管切開(kāi)的方式進(jìn)行正壓通氣。隨著現(xiàn)如今相關(guān)醫(yī)療設(shè)施以及醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，機(jī)械通氣技術(shù)更是很大的增加了相關(guān)疾病的存活概率。但是現(xiàn)如今在臨床上依然存在一定的脫機(jī)困難案例，故而采取有效的脫機(jī)困難患者干預(yù)措施，促進(jìn)患者有效脫機(jī)是非常具有實(shí)際意義的課題。

而相關(guān)探究顯示，對(duì)于脫機(jī)困難的因素有很多，基本上可以包括以下幾點(diǎn)：（1）導(dǎo)致呼吸肌功能不全的因素或原發(fā)性疾病未得到有效解決，比如一些中樞系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病，以及相關(guān)腦外傷、腫瘤和腦卒中等，損傷到腦干的呼吸中樞相關(guān)疾病，這個(gè)根本因素未得到有效解決，則會(huì)導(dǎo)致脫機(jī)困難問(wèn)題出現(xiàn)。（2）呼吸肌疲勞或衰弱，對(duì)于長(zhǎng)期臥床或缺乏有效空間訓(xùn)練，造成所有肌肉出現(xiàn)廢用性萎縮，包括相應(yīng)呼吸肌，以及肺部各種感染造成分泌物排除不暢、引起呼吸道阻力增加，支氣管痙攣造成呼吸肌做功增加等因素引起呼吸肌疲憊以及衰弱；當(dāng)然需要注意的是，營(yíng)養(yǎng)不良情況也會(huì)造成呼吸肌衰弱，所以對(duì)這些患者應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)免疫支持治療。（3）心功能不全和休克時(shí)，心排出量降低，氧輸送減少，從而降低呼吸肌的血供和氧供量，導(dǎo)致呼吸肌做功能力下降。通俗地講，呼吸肌自己都吃不飽，怎么更好的為機(jī)體服務(wù)？此外，左心衰、肺水腫引起肺功能降低、氣道阻力增加，也可導(dǎo)致呼吸功能明顯增加，從而影響脫機(jī)。（4）患者的心理問(wèn)題是導(dǎo)致脫機(jī)失敗的最主要的非心肺性因素。故而綜合而言，想要對(duì)脫機(jī)困難患者采取干預(yù)措施，要做到盡早進(jìn)行脫機(jī)訓(xùn)練并積極做好相關(guān)原發(fā)病的治療和患者思想工作，并按照步驟完成脫機(jī)策略。

而隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，臨床上對(duì)ICU 機(jī)械通氣脫機(jī)困難患者采用康復(fù)運(yùn)動(dòng)進(jìn)行干預(yù)的實(shí)際效果越來(lái)越高，通過(guò)早期有效干預(yù)可改善患者的預(yù)后。早期實(shí)施臥式康復(fù)操鍛煉，可以減輕患者焦慮情緒，有效延長(zhǎng)睡眠時(shí)間，對(duì)提高患者堅(jiān)持自主訓(xùn)練及促進(jìn)功能康復(fù)有一定作用。而呼吸操訓(xùn)練能促進(jìn)患者形成符合人體呼吸機(jī)械力學(xué)原理的深而慢的呼吸模式[9]，此模式有利于增加患者氣體交換及肺泡攝氧能力，緩解呼吸不適癥狀。腹式呼吸可去除肋間肌輔助呼吸肌做功，使之保持松弛和休息狀態(tài)，降低呼吸肌的氧耗量，增強(qiáng)肺順應(yīng)性及氣道防御能力，增加潮氣量，提高呼吸效率。臥式呼吸運(yùn)動(dòng)中擴(kuò)胸、屈伸腿部運(yùn)動(dòng)可促進(jìn)肌肉和內(nèi)臟的微循環(huán)，促進(jìn)患者早期下床活動(dòng)，幫助其最大限度地恢復(fù)日常生活能力。機(jī)械通氣患者在呼吸功能障礙并應(yīng)用機(jī)械通氣的情況下，常發(fā)生腹脹、納差等胃腸功能障礙，應(yīng)用通下法按摩技術(shù)等可以改善胃腸癥狀，并提高脫機(jī)成功率。最后的拍打經(jīng)絡(luò)收工，選取上肢的手太陰肺經(jīng)，補(bǔ)肺益氣、調(diào)暢氣機(jī)、疏通經(jīng)絡(luò)的作用[10]，下肢的足陽(yáng)明胃經(jīng)，可消除腹脹，促進(jìn)下肢血液循環(huán)等作用。改良臥式康復(fù)操干預(yù)措施對(duì)臥式康復(fù)操及臥式呼吸操進(jìn)行融合改良運(yùn)用，制定改良臥式康復(fù)操流程及中斷流程觀察指標(biāo)，并根據(jù)患者個(gè)體化情況調(diào)整改良臥式康復(fù)操訓(xùn)練計(jì)劃并有效執(zhí)行，本文結(jié)果顯示：觀察組護(hù)理干預(yù)效果優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

除了對(duì)有效的脫機(jī)訓(xùn)練方式進(jìn)行探究之外，實(shí)際臨床工作中，更是要對(duì)原發(fā)病進(jìn)行積極有效的尋找和治療。同時(shí)隨著人們相關(guān)理念的改變，對(duì)心理干預(yù)更是顯得越來(lái)越重要。尤其是現(xiàn)如今隨著人們的各方面觀念的轉(zhuǎn)變，對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的要求也更加高，患者現(xiàn)如今不光想要治療好疾病，更需要開(kāi)心且舒適的接受治療，因此當(dāng)下對(duì)于全新醫(yī)療模式的探究也在不斷進(jìn)行。而實(shí)際情況下，在臨床脫機(jī)困難患者，需配合科學(xué)、有效護(hù)理措施，以滿足患者護(hù)理需求，改善患者身心狀態(tài)，提高患者治療積極性。這一護(hù)理目的的根本就在于轉(zhuǎn)變常規(guī)護(hù)理思路，以往的護(hù)理措施多數(shù)情況下是以醫(yī)生、疾病等因素為主要載體，換句話說(shuō)就是以往的常規(guī)護(hù)理措施更多的是強(qiáng)調(diào)實(shí)際的疾病問(wèn)題，而忽略在整個(gè)過(guò)程中患者自身的實(shí)際生理以及心理需求，因此現(xiàn)如今的許多護(hù)理理念，內(nèi)在核心都是將患者放在實(shí)際護(hù)理中心，而相應(yīng)的，可以探究結(jié)合持續(xù)性人文關(guān)懷護(hù)理，此護(hù)理觀念強(qiáng)調(diào)“以患者為本”，突出護(hù)理關(guān)懷性的持續(xù)性護(hù)理干預(yù)措施，結(jié)合患者病情、護(hù)理需求開(kāi)展針對(duì)性護(hù)理操作[11]，滿足患者生理上、心理上等多方面護(hù)理需求，確?；颊咛幱谏硇氖孢m狀態(tài)，讓患者感受到來(lái)自醫(yī)院及家庭的關(guān)懷和支持，以改善其不良情緒，提高患者治療依從性，進(jìn)而促進(jìn)患者康復(fù)。

綜上所述，針對(duì)脫機(jī)困難患者的護(hù)理方式上，應(yīng)用改良臥式康復(fù)操護(hù)理措施，既能夠有效提高預(yù)期干預(yù)效果，更能夠縮短拔管時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間以及降低并發(fā)癥發(fā)生比例，而且還能夠增加醫(yī)患關(guān)系和諧發(fā)展。值得臨床應(yīng)用。