不同補液方案對老年結(jié)腸癌手術(shù)患者的應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后呼吸機相關(guān)肺炎指標(biāo)的影響分析

彭曉東，岳永猛，譚興中

（巴中市中心醫(yī)院<巴中市人民醫(yī)院>麻醉科 四川 巴中 636000）

結(jié)腸癌是常見的發(fā)生于結(jié)腸部位的消化道惡性腫瘤，多發(fā)于直腸與乙狀結(jié)腸交界處，多發(fā)生于40 ～50 歲，治療時，其手術(shù)操作復(fù)雜、范圍大等因素導(dǎo)致機體產(chǎn)生強烈的應(yīng)激反應(yīng)，增加患者心腦血管并發(fā)癥的風(fēng)險[1-2]。結(jié)腸癌發(fā)病與高脂肪和低纖維飲食有關(guān)，結(jié)腸慢性炎癥使腸癌的發(fā)生率更高，患者容易發(fā)生腸道屏障，而在腸道屏障受損的情況下，會引起全身炎癥反應(yīng)嚴(yán)重、腸道水腫等反應(yīng)[3]。有學(xué)者認為，結(jié)腸癌根治術(shù)患者液體治療通常選擇限制性補液方案和標(biāo)準(zhǔn)補液方案，各方案補液量與晶、膠體比例不同，產(chǎn)生的液體治療效果不同[4]。目前大多數(shù)使用標(biāo)準(zhǔn)補液，而標(biāo)準(zhǔn)補液術(shù)后使患者體重增加5 ～10 kg，超負荷體液會導(dǎo)致患者肺水腫和死亡的危險因素[5]。而限制性輸液可以減少患者術(shù)后的肺水腫，縮短住院時間，有效減少患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生[6]。本研究旨在探討不同補液方案對老年結(jié)腸癌手術(shù)患者的應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后呼吸機相關(guān)肺炎指標(biāo)的影響，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年5 月—2020 年5 月我院收治的60 例老年結(jié)腸癌手術(shù)患者，通過隨機數(shù)表法分為A 組和B組，各30 例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。所有患者及家屬均知情簽署同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①無心、肺、腦、腎等器官功能障礙；②無嚴(yán)重貧血、凝血功能障礙；③年齡≥60 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神神經(jīng)類病史；②中樞神經(jīng)損傷；③腦電圖低電壓等。

表1 兩組老年結(jié)腸癌手術(shù)患者一般資料比較

1.2 方法

兩組手術(shù)前1 晚和手術(shù)當(dāng)天清晨進行灌腸，術(shù)前留置尿管和胃管。所有患者均使用芬太尼（規(guī)格1 mL:50 μg，廠家：宜昌人福藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20054171）4 μg/Kg、丙泊酚（規(guī)格50 mL:1.0 g，廠家：西安力邦制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20123318）2 mg/kg和順式阿曲庫銨（規(guī)格10 mg/瓶，廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060869）誘導(dǎo)。A 組從建立靜脈通道后1 h 輸入累計缺失量1/3，之后輸液速度為4 mL/（kg·min）。B 組按照米勒麻醉學(xué)常規(guī)補液方案補液，輸入液體量=補償性擴容＋生理需要量＋累計缺失量＋第三間隙缺失量。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）記錄兩組液體的輸入量、失血量和術(shù)中尿量，記錄患者術(shù)前術(shù)后胸內(nèi)液體量（TFC）。（2）以酶免法檢測NE 濃度（試劑盒由北京北方免疫試劑研究所提供），采用電化學(xué)發(fā)光法測定Cor。（3）記錄呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)生情況、炎性指標(biāo)、記錄外周血白細胞計數(shù)和C 反應(yīng)蛋白。（4）記錄兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計分析軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，兩組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組老年結(jié)腸癌手術(shù)患者術(shù)中輸液量、尿量和手術(shù)前后TFC 比較

兩組術(shù)中失血量、尿量及術(shù)前TFC 比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；A 組術(shù)中輸液量和術(shù)后TFC 均低于B 組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)中輸液量、尿量和術(shù)前術(shù)后TFC 比較（ ± s, mL）

表2 兩組患者術(shù)中輸液量、尿量和術(shù)前術(shù)后TFC 比較（ ± s, mL）

組別 例數(shù)失血量輸液量尿量A 組30580.32±65.231 650.32±350.39358.90±85.31 B 組30610.87±61.673 210.69±617.38373.65±90.58 t 1.86412.0390.649 P 0.0670.0000.519組別 例數(shù)TFC術(shù)前術(shù)后A 組3037.52±4.2941.29±7.54 B 組3038.48±4.8952.07±8.38 t 0.8085.238 P 0.4220.000

2.2 兩組老年結(jié)腸癌手術(shù)患者手術(shù)前后應(yīng)激激素比較

兩組手術(shù)前NE、Cor 水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；手術(shù)后兩組NE、Cor 水平均明顯降低，且A組NE、Cor低于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后應(yīng)激激素水平比較（ ± s）

表3 兩組患者手術(shù)前后應(yīng)激激素水平比較（ ± s）

組別 例數(shù)NE/（pg?mL-1）Cor/（ng?mL-1）術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后A 組30 333.31±39.48 286.36±41.57 265.13±16.19 224.12±13.83 B 組30 341.35±43.49 318.51±38.75 269.45±17.75 248.43±14.96 t 0.7503.0990.9856.536 P 0.4560.0030.3290.000

2.3 兩組老年結(jié)腸癌手術(shù)患者發(fā)生呼吸機相關(guān)肺炎情況及治療后各項炎性指標(biāo)比較

A 組發(fā)生呼吸機相關(guān)肺炎5 例，顯著低于B 組的13 例，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者治療前炎性指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后A 組低于B 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者發(fā)生呼吸機相關(guān)肺炎及治療后炎性指標(biāo)比較（ ± s）

表4 兩組患者發(fā)生呼吸機相關(guān)肺炎及治療后炎性指標(biāo)比較（ ± s）

白細胞數(shù)/（×109?L-1）治療前治療后A 組30512.17±0.598.94±0.61 B 組301311.89±0.8110.35±0.31 χ2[t]5.079[1.530][11.287]P 0.0240.1310.000組別 例數(shù)呼吸機相關(guān)肺炎例數(shù)C 反應(yīng)蛋白/（mg?L-1）治療前治療后A 組3086.92±11.4374.87±8.54 B 組3088.52±9.6482.51±6.87 χ2[t][0.581][3.818]P 0.5600.000組別 例數(shù)

2.4 兩組老年結(jié)腸癌手術(shù)患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

術(shù)后，A 組不良反應(yīng)總發(fā)生率40.00%低于B 組的76.67%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n（%）]

3.討論

結(jié)腸癌主要分為腺癌、黏液腺癌、末分化癌，大體形態(tài)呈息肉狀、潰瘍型等，可沿腸壁環(huán)形發(fā)展，沿腸管縱徑上下蔓延，常發(fā)生高血壓、心動過緩等不良反應(yīng)[7]。結(jié)腸癌根治術(shù)容易引發(fā)患者強烈的應(yīng)激反應(yīng)，有報告指出通過對患者術(shù)中麻醉深度的檢測和調(diào)節(jié)，能降低術(shù)后認知功能障礙及心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生[8]。目前在臨床上對于治療此類病采用不同的補液方案，其中以標(biāo)準(zhǔn)補液方案和限制性補液方案為主要治療方案，使用標(biāo)準(zhǔn)補液方案患者術(shù)中各項指標(biāo)不能達到預(yù)期效果，且不良反應(yīng)較多，而限制性補液方案可以減少患者的術(shù)后并發(fā)癥。根據(jù)國內(nèi)外學(xué)者對擇期手術(shù)應(yīng)用限制性輸液的研究，發(fā)現(xiàn)其可以維持較佳的微循環(huán)灌注，利于組織的生長愈合、器官功能的穩(wěn)定。減輕病灶水腫，減輕炎癥反應(yīng)、減少失血量。改善肺功能及組織氧化，從而縮短術(shù)后住院時間[9]。本文結(jié)果顯示，使用限制性補液方案患者術(shù)中輸液量、TFC 明顯少于使用標(biāo)準(zhǔn)補液方案的患者，分析是限制性補液減少了肺水腫，而肺水腫會改變患者的肺環(huán)境，增強肺泡細菌感染力，降低機體對細菌的清除能力。

有研究顯示，手術(shù)對患者機體損傷較大，可導(dǎo)致機體產(chǎn)生強烈的應(yīng)激反應(yīng)，其中NE、Cor 是臨床常用的應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)[10]。NE 是一種神經(jīng)遞質(zhì)，主要由交感節(jié)后神經(jīng)元和腦內(nèi)腎上腺素能神經(jīng)末梢合成和分泌，也是一種激素。Cor 是由腎上腺皮質(zhì)球狀帶分泌，受下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)調(diào)節(jié)，在應(yīng)激反應(yīng)中對其他反應(yīng)起到“允許作用”[11]。研究結(jié)果顯示，使用限制性補液方案患者NE、Cor 水平明顯低于使用標(biāo)準(zhǔn)補液方案患者，分析是因晶體液血管內(nèi)存留時間較短，輸入后快速進入組織間液，血漿容量膨脹效果差，標(biāo)準(zhǔn)補液方案難以滿足機體對血容量及體液分布的要求。C 反應(yīng)蛋白是機體受到感染或組織損傷時血漿中一些急劇上升的蛋白質(zhì)，激活補體和加強吞噬細胞起調(diào)理作用；白細胞數(shù)是人體血液中重要的血細胞，能吞噬異物并產(chǎn)生抗體作用。本文結(jié)果顯示，使用限制性補液方案的手術(shù)患者呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)生情況明顯低于使用標(biāo)準(zhǔn)補液方案的患者，制性補液方案的手術(shù)患者白細胞數(shù)和C 反應(yīng)蛋白明顯低于使用標(biāo)準(zhǔn)補液方案的患者，分析可能是與腸內(nèi)營養(yǎng)改善有關(guān)，促進血液循環(huán)及營養(yǎng)物質(zhì)的吸收，同時抑制了炎性介質(zhì)的釋放，抑制全身炎性反應(yīng)的發(fā)生，且術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為40.00%，低于使用標(biāo)準(zhǔn)補液方案的患者，進一步說明限制性補液方案能減少患者的不良反應(yīng)發(fā)生率，提高生存質(zhì)量。

綜上所述，老年結(jié)腸癌手術(shù)患者采用不同的補液方案其治療效應(yīng)也不同，限制性輸液的治療效果優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)輸液，術(shù)后呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)生情況低于標(biāo)準(zhǔn)輸液，且不良反應(yīng)發(fā)生率低。