自體脂肪移植在乳房整形領(lǐng)域的研究進展

林泉　黎凍

[摘要]自體脂肪移植是指對自體脂肪組織進行抽吸、分離等技術(shù)處理后注射到自體需要部位的整形技術(shù)。自體脂肪移植技術(shù)在脂肪獲取、處理及移植方法等領(lǐng)域不斷發(fā)展，其在乳房整形領(lǐng)域的應用也隨之拓展。目前，自體脂肪移植已經(jīng)從早期小乳癥矯正發(fā)展至假體隆乳形態(tài)不良修復、乳腺癌術(shù)后乳房重建或形態(tài)不良整復、Poland綜合征矯正、乳頭內(nèi)陷治療、乳腺癌術(shù)后并發(fā)癥防治及乳房下垂糾正等多個領(lǐng)域。本文主要對自體脂肪移植技術(shù)在乳房整形領(lǐng)域的具體應用進行回顧，重點敘述了自體脂肪移植技術(shù)在乳房整形領(lǐng)域的技術(shù)進展，以期為臨床醫(yī)生在乳房整形領(lǐng)域應用自體脂肪移植技術(shù)提供更為合理有效的治療建議。

[關(guān)鍵詞]脂肪;自體移植物;乳房整形

[中圖分類號]R655.8? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2022）01-0165-04

Research Progress of Autologous Fat Transplantation in the Field of Breast Plastic Surgery

LIN Quan，LI Dong

（Department of Cosmetic Surgery， Guangxi Nanning East Medical Beauty Hospital，Nanning 530002，Guangxi，China）

Abstract：Autologous fat transplantation refers to the plastic technique of injecting autologous adipose tissue into the required parts of the body after suction， separation and other technical treatment.Autologous fat transplantation technology has been developing in the fields of fat acquisition， treatment and transplantation methods， and its application in the field of breast plastic surgery has also been expanded.At present， autologous fat transplantation has developed from early correction of micromammary disease to prosthetic augmentation mammary malformation repair， breast reconstruction or malformation reduction after breast cancer surgery， Poland syndrome correction， nipple inversion treatment， prevention and treatment of postoperative complications of breast cancer， and breast ptosis correction and other fields.This paper reviews the specific application of autologous fat transplantation in the field of breast plastic surgery， and focuses on the technical progress of autologous fat transplantation in the field of breast plastic surgery， in order to provide more reasonable and effective treatment opinions and suggestions for clinicians in the field of breast plastic surgery.

Key words： fat; autogenous graft; mammaplasty

自體脂肪移植是指對自體脂肪組織進行抽吸、分離等技術(shù)處理后注射到自體需要部位的整形技術(shù)。1893年，Neuber等首次利用多個自體游離的小塊脂肪組織移植至眼眶區(qū)域以修復骨髓炎造成的局部組織缺損，自此開創(chuàng)了自體脂肪移植的先河。由于自體脂肪組織具有來源豐富、取材便利、移植效果滿意、無排異反應等優(yōu)點，倍受整形外科醫(yī)師的重視。隨后的百年時間里，自體脂肪移植技術(shù)在脂肪獲取、處理及移植方法等領(lǐng)域持續(xù)改進，其在乳房整形領(lǐng)域的應用也隨之不斷拓展。目前，自體脂肪移植已經(jīng)從早期小乳癥矯正[1]發(fā)展至假體隆乳形態(tài)不良修復[2]、乳腺癌術(shù)后乳房重建或形態(tài)不良整復[3]、Poland綜合征矯正[4]、乳頭內(nèi)陷治療[5]、乳腺癌術(shù)后并發(fā)癥防治[6]及乳房下垂糾正[7]等多個領(lǐng)域。本文主要對自體脂肪移植技術(shù)在乳房整形領(lǐng)域的具體應用進行綜述，為拓展自體脂肪移植在乳房整形領(lǐng)域的應用范圍、提高乳房整形的術(shù)后效果提供一定的參考。

1? 歷史回顧

1895年，Czerny等率先報道了利用自體脂肪移植技術(shù)將脂肪瘤移植至乳房處，重建因乳腺癌部分切除術(shù)造成的乳房畸形。1917年，Bartlett等以超量移植方式將皮下脂肪移植于乳房切除后畸形處，第一次明確提出了脂肪移植的超量原則。1985年，Bircoll等應用負壓抽吸采集脂肪組織后注射移植至乳房，完成了首例現(xiàn)代意義的自體脂肪移植隆乳術(shù)。1987年，出于可能干擾早期乳腺癌診斷及出現(xiàn)術(shù)后脂肪組織壞死等因素考慮，美國整形外科學會（American society of plastic and reconstructive surgeon，ASPS）決定禁止開展自體脂肪移植隆乳術(shù)[8]。隨著研究不斷深入，2009年ASPS宣稱脂肪移植可以安全地用于隆乳或糾正其他原因造成的乳房畸形[9]。2008年，Pinsolle報道了Poland綜合征的應用[4]。2020年，Kalaaji提出自體脂肪移植配合中央隧道技術(shù)可以有效糾正乳頭內(nèi)陷[5]。2019年，Gutowski發(fā)現(xiàn)自體脂肪移植可能以改變基因表達的方式改善乳腺癌放療后組織纖維化的問題[10]。

2? 脂肪供區(qū)選擇

因為人體不同位置的脂肪細胞在組織學、生物化學等方面存在差異，其代謝能力、血供情況也不盡相同，所以不同部位的脂肪組織活性和移植后脂肪組織保留率可能存在不同。Coleman等根據(jù)臨床經(jīng)驗發(fā)現(xiàn)不同部位的脂肪組織移植后成活率沒有明顯差異[11]。Rohrich等學者通過動物實驗發(fā)現(xiàn)也支持了Coleman的觀點[12]。但是，Shohreh等比較腹部和大腿提取脂肪移植于面部后發(fā)現(xiàn)，大腿處提取出脂肪的成活率更高[13]。由于沒有確切的研究證據(jù)表明身體某一供區(qū)的脂肪組織移植成活率最高，因此自體脂肪移植供區(qū)的選擇一般可根據(jù)醫(yī)療安全、治療目的、醫(yī)師喜好及患者要求等因素綜合考量。在應用自體脂肪移植進行乳房整形時，一般選擇腹部和大腿作為脂肪移植的供區(qū)。首先，相比其他部位而言，腹部和大腿可以提供充足的脂肪組織用于隆乳或乳房重建，且術(shù)中無需更換體位。其次，腹部和大腿脂肪組織分為深淺兩層，獲取深層脂肪可以有效避免抽吸導致的局部皮膚欠平整及皮膚壞死等并發(fā)癥。再次，既往研究顯示下腹部和大腿外側(cè)組織中含有較多的脂肪干細胞（Adipose-derived stem cells，ADSCs），這一因素可能對提高移植后脂肪組織保留率有幫助。

3? 采集技術(shù)

脂肪組織采集的方法可以分為直接切割法和負壓抽吸法兩大類。直接切割法對脂肪組織損傷小，但是供區(qū)損傷較大。Eduardo等通過動物實驗發(fā)現(xiàn)，負壓抽吸法獲取的脂肪組織活力高于直接切割獲取的脂肪組織[14]。1987年，Klein等首次將腫脹麻醉液充注在抽吸部位然后再進行脂肪負壓抽吸，這種方法稱為濕法抽脂技術(shù)（也稱超量灌注脂肪抽吸法或腫脹脂肪抽吸技術(shù)）。水動力抽脂是在腫脹麻醉的基礎(chǔ)上以水流噴射代替負壓吸引，能夠更加柔和地將脂肪組織自供區(qū)分離，降低了采集過程中脂肪組織的損傷。Harats等對比了干法抽脂、濕法抽脂和水動力抽脂三種方法獲取脂肪細胞的數(shù)量和活性，發(fā)現(xiàn)濕法抽脂獲取的脂肪細胞數(shù)量最高，而水動力吸脂法獲取的脂肪細胞活力最好[15]。

采用負壓抽吸法采集脂肪組織時，供區(qū)脂肪組織在負壓作用下自供區(qū)撕脫后通過吸脂管進入收集器。抽吸時負壓水平都是脂肪組織存活的重要因素。Cheriyan等指出，高負壓（-700 mmHg/93 kPa）及低負壓（-250 mmHg/33 kPa）水平下所獲脂肪細胞的數(shù)量及活力存在明顯差異[16]。吸脂管直徑對于脂肪移植后體積保持率也可能存在影響。Kirkham等在-635 mmHg（84.7 kPa）負壓水平下以3 mm與5 mm直徑抽脂管從成年女性腹部抽取脂肪組織，實驗結(jié)果提示5 mm直徑組移植后脂肪組織保留率更高[17]。Eduardo等認為，直徑為3 mm與5 mm的抽脂管獲取的脂肪組織活性沒有顯著性差異。負壓抽吸法采集脂肪組織時負壓水平和管道直徑影響脂肪組織活性的具體機制尚不明確，可能與負壓狀態(tài)下水分蒸發(fā)加速甚至發(fā)生沸騰現(xiàn)象有關(guān)，也可能與脂肪組織受到機械應力的作用后細胞膜的完整性被破壞或細胞有絲分裂障礙有關(guān)。

4? 處理技術(shù)

經(jīng)濕法抽脂技術(shù)采集的脂肪組織中除了脂肪組織外還含有大量水分、藥物（如：利多卡因、腎上腺素等）、破碎的脂肪細胞和血細胞等雜質(zhì)。這些雜質(zhì)除了降低單位體積中脂肪細胞數(shù)量外，還可影響脂肪組織活性，因此，有必要通過特殊處理技術(shù)對獲取的脂肪組織進行純化。根據(jù)2007年ASAPS的統(tǒng)計結(jié)果顯示，靜置法是美國醫(yī)生在自體脂肪移植隆乳時最常用的脂肪處理技術(shù)，占45%;離心法和過濾法則位居其后，各占34%[18]。2018年Jan-Willem等調(diào)查發(fā)現(xiàn)，離心法是歐洲醫(yī)生自體脂肪移植隆乳術(shù)中最常用的脂肪處理方法，占全部病例數(shù)量的38.1%，洗滌法則占21.2%，靜置法占13.1%[19]。目前，脂肪組織純化的方法還沒有標準的處理方法，臨床上缺乏足夠的客觀證據(jù)表明何種方法更具有優(yōu)勢。

隨著對脂肪移植理論研究的深入，對脂肪組織處理的目的除了提高脂肪細胞濃度和去除雜質(zhì)外，還拓展至獲取脂肪干細胞等特定組織成分，以便于進一步提高脂肪移植后容積保持率。2008年，Yoshimura等首次在臨床中將自體脂肪組織酶解后獲取的富含ADSCs的血管基質(zhì)片段（Stromal vascular fraction，SVF）混合至純化的脂肪組織中完成移植，證明這種方法可以有效提高脂肪移植成活率[20]。魯峰提出，將兩個10 ml注射器中的脂肪組織以10 ml/s的流速通過特制轉(zhuǎn)換頭反復推注1 min，隨后離心后即可獲得SVF膠（SVF-gel）[21]。這種提取SVF的方法避免了Yoshimura在使用膠原酶分離提取SVF可能存在的安全風險，擴大了SVF在臨床的應用范圍。

5? 處理裝置

既往脂肪處理多為手工進行，不但處理速度慢、效果不穩(wěn)定，而且難以保證脂肪組織絕對不被外界環(huán)境污染。Mark等通過調(diào)查88例自體脂肪移植的患者后發(fā)現(xiàn)，使用REVOLVE系統(tǒng)比傳統(tǒng)的Coleman技術(shù)能夠更快速地處理脂肪組織，并且在大容量脂肪移植（>75 ml）時更加經(jīng)濟[22]。Yang等認為，PWAS系統(tǒng)能夠更有效地清除脂肪組織中的油脂[23]。Carrie等研究發(fā)現(xiàn)過濾法制備的移植物中脂肪含量最高，而吸附法制備的移植物脂肪含量最低，離心法獲得的大顆粒脂肪組織旋轉(zhuǎn)移植物（>1 000μm）較多[24]。

6? 注射技術(shù)

乳房從解剖結(jié)構(gòu)上可分為皮膚、皮下層、腺體層、腺體后間隙層、胸大肌層及胸大肌后間隙層。自體脂肪移植隆乳時注射的層次存在很多不同意見。多數(shù)學者建議將移植脂肪放置在皮下層、胸大肌內(nèi)或胸大肌后間隙，并應避免乳房實質(zhì)中[25]。Zhu等建議將脂肪按照3L/3M”原則，即注射時采用多點、多隧道、多平面、邊退針、邊注射的原則進行注射[26]。脂肪移植注射時除了應遵循“3L/3M”原則外，還應注意保持注射時低速和低壓，以期減少脂肪細胞的機械性損傷。Lee等研究發(fā)現(xiàn)，以0.5～1.0 ml/s速度進行脂肪注射后脂肪體積保持率較3～5 ml/s者為高[27]。

單次移植至乳房中的脂肪組織最大體積主要取決于原有乳房的體積、胸廓大小及皮膚彈性等因素。為了解決脂肪移植后期組織吸收的問題，有醫(yī)生嘗試通過多次注射或超量注射的方式保證脂肪移植后的效果。脂肪移植中的超量注射是指單次脂肪移植量超過預計脂肪體積保留量，以保證移植后脂肪組織保留率能夠滿足預期。但是乳房組織的血管疏松且延展性差，單次注射過多脂肪組織可增加組織內(nèi)組織間液壓力，導致局部毛細血管血流灌注減少，不利于脂肪組織成活。有學者建議實際脂肪移植量控制在預計脂肪體積保留量的140%之內(nèi)為宜[28]。

目前，脂肪移植主要是通過注脂針注射的方式將脂肪組織移植至受區(qū)。Kling等調(diào)查了456名美國整形外科醫(yī)師協(xié)會醫(yī)師發(fā)現(xiàn)，約有97%的醫(yī)師使用手持注射器進行脂肪移植注射[29]。Rosing等統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，多數(shù)醫(yī)生使用3 ml、5 ml或10 ml注射器配合直徑為2～3 mm鈍頭注脂管進行乳房脂肪移植，這種方法不但能確保脂肪組織以較小的體積均勻植入受區(qū)，而且可以減少誤入血管的危險[30]。

7? 提高脂肪體積保持率的輔助措施

7.1 受區(qū)的處理：Yamaguchi等發(fā)現(xiàn)，脂肪移植后局部血供障礙可降低移植后脂肪組織保留率[31]。體外預擴張器（BRAVA）是Roger Khouri發(fā)明的首個獲準用于臨床的外部容量擴張器，最初用主要用于非手術(shù)隆乳術(shù)，后其應用范圍逐漸擴展到乳房脂肪移植領(lǐng)域。BARVA通過周期性負壓作用可以增加乳房脂肪移植前受區(qū)內(nèi)血管密度，從而增加脂肪移植后受區(qū)的再血管化速度，提高移植后脂肪組織保留率[32]。

7.2 干細胞輔助的脂肪移植：Yoshimura等首次將CAL技術(shù)應用于臨床中，發(fā)現(xiàn)CAL可有效提高移植后脂肪體積保留量[20]。2013年，Kolle等完成了世界首例CAL技術(shù)人體單中心雙盲對照試驗，研究結(jié)果表明CAL能夠顯著提高脂肪體積保留量[33]。

7.3 富血小板血漿（Platelet-rich plasma， PRP）/富血小板纖維蛋白（Platelet-rich fubrin，PRF）：PRP是自體全血經(jīng)過離心后得到富含PDGF、TGF-β1、VEGF和EGF等多種血小板源性生長因子的血漿。大多數(shù)研究認為PRP與脂肪組織混合后能釋放多種生長因子，促進脂肪干細胞（ASCs）的增殖和分化，改善脂肪組織的血供，阻止脂肪細胞的凋亡。Li等發(fā)現(xiàn)脂肪移植時PRP/脂肪細胞（V/V）的最佳濃度為20%，即1 ml移植物中含有0.2 mlPRP和0.8ml脂肪[34]。Yu等認為富含血小板的纖維蛋白（PRF）可以促進脂肪的自分泌，產(chǎn)生更多的生長因子，它可能通過促進血管形成和成脂分化，抑制細胞凋亡和調(diào)節(jié)膠原蛋白的產(chǎn)生而提高脂肪保留率[35]。

7.4 藥物作用：既往研究顯示，脂肪組織植入受區(qū)后受到多種生長因子的調(diào)控。因此，有學者認為在脂肪組織中加入特定藥物能夠提高脂肪組織移植成活率。Cin等研究發(fā)現(xiàn)迷迭香乙醇溶液可以增加了大鼠脂肪移植物的保留體積，并減少移植后囊腫的形成[36]。Pietruski等提出腫脹液中加入乙酰半胱氨酸（NAC）能降低自體脂肪移植中的氧化應激程度，從而增加自體脂肪移植后的生存能力[37]。但是，目前藥物對自體脂肪脂肪移植容積保留率的作用多集中于動物實驗階段，尚無循證醫(yī)學的支持。

8? 并發(fā)癥、效果及安全性評價

自體脂肪在乳房整形領(lǐng)域應用中最常見的是脂肪壞死、囊腫形成和鈣化，此外還可能出現(xiàn)感染、肉芽腫、條索、瘀斑、氣胸等罕見并發(fā)癥[38]。自體脂肪移植隆乳或乳房重建的安全性問題是世界性難題，對于移植脂肪組織中所含的干細胞與乳房切除術(shù)過程中可能殘留的癌細胞之間的關(guān)系仍存在疑問，尤其是CAL技術(shù)中高濃度脂肪干細胞與乳腺組織的關(guān)系。在許多體外和體內(nèi)模型中均發(fā)現(xiàn)脂肪移植可能促進腫瘤發(fā)生發(fā)展，但是這些實驗難以準確模擬臨床結(jié)果，因此結(jié)論常出現(xiàn)沖突。盡管存在數(shù)例關(guān)于自體脂肪移植后出現(xiàn)腫瘤加速生長甚至復發(fā)的案例報道，但是這些案例的發(fā)病機制尚難以確定[39]。對于脂肪移植用于隆乳或乳腺癌后治療的安全性，由于當前缺乏大型的對照研究需要長期隨訪。

9? 展望

隨著對自體脂肪移植相關(guān)基礎(chǔ)理論的研究深入，自體脂肪移植后脂肪體積保持率不斷提高，在乳房整形領(lǐng)域的應用范圍也不斷擴大。但是，自體脂肪移植在乳房整形領(lǐng)域還存在兩個頗具爭議的問題，一是移植過程中在脂肪獲取、處理方面缺乏一套標準化流程，另一方面，脂肪移植后對乳腺組織的轉(zhuǎn)歸影響尚不明確。相信隨著更大規(guī)模的基礎(chǔ)實驗研究和臨床循證醫(yī)學分析，這些問題能夠有一個更為明確的答案。

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[收稿日期]2020-12-14

本文引用格式：林泉，黎凍.自體脂肪移植在乳房整形領(lǐng)域的研究進展[J].中國美容醫(yī)學，2022，31（1）：165-169.