超聲引導(dǎo)陰部神經(jīng)阻滯在無(wú)痛分娩第二產(chǎn)程中的應(yīng)用

曹驥、吳凡、陶曉三、徐思思

（1.南昌市第一醫(yī)院，南昌 300080；2.深圳市婦幼保健院，深圳 518028；3.深圳市中醫(yī)院，深圳 518005）

無(wú)痛分娩也稱(chēng)分娩鎮(zhèn)痛，隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展以及人們醫(yī)學(xué)認(rèn)知的逐步提高已越來(lái)越多地運(yùn)用于臨床中。椎管內(nèi)阻滯由于技術(shù)成熟可控性強(qiáng)，具有較高的安全性，是目前各大醫(yī)院運(yùn)用最廣泛、效果比較理想的分娩鎮(zhèn)痛方式[1]，但有部分研究提示全程椎管內(nèi)阻滯會(huì)引起第二產(chǎn)程宮縮乏力，可增加分娩失敗率以及陰道撕裂危險(xiǎn)[2]。而在第二產(chǎn)程通過(guò)陰部神經(jīng)阻滯阻斷兩側(cè)陰道神經(jīng)傳導(dǎo)，放松盆底肌肉組織，不僅可以起到分娩鎮(zhèn)痛的作用，而且還能減少胎兒分娩阻力，減少孕婦陰道側(cè)切率[3]。以往盲探的穿刺方式很容易損傷陰部神經(jīng)周?chē)年幉縿?dòng)靜脈，造成阻滯失敗，而且可出現(xiàn)血腫以及局麻藥中毒等情況，嚴(yán)重威脅母嬰安全，而可視化超聲技術(shù)可有效避免這種情況的發(fā)生[4]，因此本研究主要目的就是探討超聲引導(dǎo)下陰部神經(jīng)阻滯在無(wú)痛分娩第二產(chǎn)程中的臨床應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1月至2017年12月于我院住院擬行自然陰道分娩的產(chǎn)婦180例作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)為：初產(chǎn)婦，在本院住院進(jìn)行自然陰道分娩者；年齡20~40歲；孕周為38~42周；單胎，胎兒為頭位且頭盆對(duì)稱(chēng)；本人及其家屬均知曉本研究并自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)為：存在椎管內(nèi)穿刺及麻醉禁忌者；伴有嚴(yán)重性心肺疾病者；妊娠期內(nèi)伴有嚴(yán)重妊娠期疾病者，如妊娠期高血壓疾病、糖尿病及子癲等；合并胎盤(pán)或胎兒異常者；合并羊水或產(chǎn)道異常者。

根據(jù)其選擇的分娩鎮(zhèn)痛方式不同分為三組，其中陰部神經(jīng)阻滯組60例，年齡22~35歲，平均年齡(27.54±4.08)歲，體重58~76kg，平均體重(70.66±6.08)kg，孕周38~42周，平均孕周(39.90±0.92)周；椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛組60例，年齡23~36歲，平均年齡(28.04±5.32)歲，體重59~75kg，平均體重(70.02±5.48)kg，孕周39~42周，平均孕周(39.54±0.79)周；無(wú)鎮(zhèn)痛組60例，年齡21~34歲，平均年齡(26.74±4.65)歲，體重58~76kg，平均體重(69.54±7.11)kg，孕周38~41周，平均孕周(39.01±0.94)歲。三組產(chǎn)婦年齡、體重、孕周等一般資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)，且所有產(chǎn)婦均已簽署知情同意書(shū)。

1.2 研究方法 無(wú)鎮(zhèn)痛組產(chǎn)婦不采取任何鎮(zhèn)痛方式進(jìn)行分娩，椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛組產(chǎn)婦采取連續(xù)硬膜外麻醉方式進(jìn)行無(wú)痛分娩，當(dāng)宮口開(kāi)至3 cm時(shí)建立靜脈通路，在L2~3或L3~4的椎間隙進(jìn)行硬膜外穿刺，將外導(dǎo)管置入并固定于背部，回抽無(wú)血和腦脊液表示穿刺成功，然后給產(chǎn)婦注射5 mL鹽酸羅哌卡因注射液和鹽酸瑞芬太尼注射液制成的混合液，其中鹽酸羅哌卡因注射液（齊魯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20153780，規(guī)格：10 mL∶0.1g）10 mL，而鹽酸瑞芬太尼注射液濃度為20μg/ml，由0.9%氯化鈉注射液100 mL將注射用鹽酸瑞芬太尼 （宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030197，規(guī)格：1 mg）2 mg稀釋而成。然后再根據(jù)產(chǎn)婦疼痛情況持續(xù)泵入100 mL混合液進(jìn)行鎮(zhèn)痛，產(chǎn)婦自控給藥量為6 mL/次，鎖定時(shí)間為15 min。而陰部神經(jīng)阻滯組產(chǎn)婦在第一產(chǎn)程鎮(zhèn)痛方式與椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛一樣，其宮口開(kāi)全后進(jìn)入第二產(chǎn)程時(shí)則停止椎管內(nèi)用藥，附加使用可視化超聲引導(dǎo)下的陰部神經(jīng)阻滯方式進(jìn)行鎮(zhèn)痛。

在分娩的整個(gè)過(guò)程中嚴(yán)格實(shí)施無(wú)菌操作以及嚴(yán)密監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦相關(guān)生命體征指標(biāo)，并有助產(chǎn)士在產(chǎn)床旁密切觀察產(chǎn)程、宮縮以及胎兒胎心等情況，以便及時(shí)處理出現(xiàn)的異常情況。若產(chǎn)婦的會(huì)陰彈性較差、陰道口狹小或會(huì)陰部出現(xiàn)了炎癥、水腫等情況時(shí)，宜行會(huì)陰側(cè)切以便胎兒順利娩出。若宮口開(kāi)全后，對(duì)不能陰道自然分娩或者出現(xiàn)妊娠合并癥需要縮短第二產(chǎn)程者，則運(yùn)用產(chǎn)鉗進(jìn)行助產(chǎn)，如宮口開(kāi)全2 h胎兒仍未順利娩出，則與產(chǎn)婦及其家屬商量予以剖宮產(chǎn)的方式進(jìn)行分娩。

1.3 觀察指標(biāo) 比較所有產(chǎn)婦中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)情況、陰道裂傷及側(cè)切情況、產(chǎn)鉗助產(chǎn)以及縮宮素使用情況，同時(shí)采用視覺(jué)模擬評(píng)分（visualanaloguescale，VAS）對(duì)所有產(chǎn)婦第一、二產(chǎn)程的疼痛情況進(jìn)行評(píng)定，VAS總分為0~10分，分?jǐn)?shù)越高則表示分娩時(shí)的疼痛程度越重。另外詳細(xì)記錄胎兒胎心情況，并于新生兒出生后5min進(jìn)行阿普加(apgar)評(píng)分，包括了肌張力、脈搏、皺眉動(dòng)作、外貌、呼吸等檢查內(nèi)容，常用于評(píng)估新生兒身體狀況，其分?jǐn)?shù)越高表示身體狀況越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 本研究所用統(tǒng)計(jì)分析軟件為SPSS 20.0，計(jì)量資料以（±s）表示，多組比較采用方差分析，組間兩兩比較采用Q檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同分娩鎮(zhèn)痛方式產(chǎn)婦分娩情況比較 三組產(chǎn)婦中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率和陰道裂傷率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而陰道側(cè)切率、縮宮素使用率以及產(chǎn)鉗助產(chǎn)率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中兩兩比較結(jié)果顯示，陰部神經(jīng)阻滯組和無(wú)鎮(zhèn)痛組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），其均明顯低于椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 不同分娩鎮(zhèn)痛方式產(chǎn)婦分娩過(guò)程情況比較[n(%)]

2.2 不同分娩鎮(zhèn)痛方式產(chǎn)婦VAS評(píng)分比較 三組產(chǎn)婦第一、二產(chǎn)程的VAS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中第一產(chǎn)程VAS評(píng)分兩兩比較顯示，陰部神經(jīng)阻滯組和椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但均明顯低于無(wú)鎮(zhèn)痛組（P＜0.05），而第二產(chǎn)程VAS評(píng)分兩兩比較顯示，陰部神經(jīng)阻滯組明顯低于椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛組（P＜0.05），而后者又明顯低于無(wú)鎮(zhèn)痛組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 不同分娩鎮(zhèn)痛方式產(chǎn)婦VAS評(píng)分比較(±s)

表2 不同分娩鎮(zhèn)痛方式產(chǎn)婦VAS評(píng)分比較(±s)

注：與無(wú)鎮(zhèn)痛組相比，*P＜0.05；與椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛組相比，#P＜0.05。

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2.3 不同分娩鎮(zhèn)痛方式胎兒情況比較 三組產(chǎn)婦的胎兒胎心及新生兒Apgar評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

無(wú)痛分娩是為了消除或緩解產(chǎn)婦在分娩過(guò)程當(dāng)中所發(fā)生的疼痛情況而采取的一系列措施，目前無(wú)痛分娩已被廣泛地應(yīng)用于我國(guó)各大醫(yī)院[5-6]。由于產(chǎn)婦在分娩過(guò)程中可產(chǎn)生劇烈的生理疼痛，此時(shí)產(chǎn)婦不僅情緒緊張、焦慮，也因?yàn)榇罅康哪芰肯亩鴮?dǎo)致宮縮乏力、產(chǎn)程延長(zhǎng)，而且可導(dǎo)致過(guò)度通氣，耗氧量增加，可引起胎兒低氧血癥和酸中毒[7]。因此，給予有效的干預(yù)措施緩解產(chǎn)婦疼痛，既能確保母嬰的身心健康，也能降低剖宮產(chǎn)率。

表3 不同分娩鎮(zhèn)痛方式胎兒情況比較(±s)

表3 不同分娩鎮(zhèn)痛方式胎兒情況比較(±s)

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目前主流且技術(shù)較為成熟的分娩鎮(zhèn)痛方法為椎管內(nèi)阻滯，具有較強(qiáng)的安全性和可控性[8]，由于支配子宮收縮的短腎上腺素能神經(jīng)元來(lái)源于腰及盆神經(jīng)叢，而分娩過(guò)程在進(jìn)行硬膜外阻滯可阻斷腰及盆神經(jīng)叢[9]，可使產(chǎn)婦子宮平滑肌在第二產(chǎn)程中長(zhǎng)時(shí)間被阻斷，纖維的收縮頻率也被降低，從而導(dǎo)致產(chǎn)婦宮縮乏力，進(jìn)而導(dǎo)致分娩失敗以及陰道撕裂的風(fēng)險(xiǎn)增加[10-11]。而陰部神經(jīng)阻滯是通過(guò)阻斷兩側(cè)陰道神經(jīng)傳導(dǎo)的方式來(lái)進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛，還可使盆底肌肉組織完全放松，使胎兒娩出的阻力減少，另外不會(huì)影響子宮的自律神經(jīng)故不會(huì)影響子宮的收縮[12]。

由于個(gè)體差異以及解剖變異，采用傳統(tǒng)盲探的穿刺方式進(jìn)行陰部神經(jīng)阻滯很容易損傷陰部神經(jīng)周?chē)年幉縿?dòng)、靜脈，對(duì)產(chǎn)婦和胎兒均可造成嚴(yán)重影響，因此陰部神經(jīng)阻滯作為一種分娩鎮(zhèn)痛方法曾一度被擯棄[13]。但是隨著可視化超聲技術(shù)的發(fā)展，將該項(xiàng)技術(shù)與陰部神經(jīng)阻滯融合，不僅能夠直觀的觀察到神經(jīng)、周?chē)M織以及藥物的擴(kuò)散，明確穿刺效果，而且能夠發(fā)現(xiàn)局部的解剖變異，具有非常好的阻滯效果[14-16]。因此本研究對(duì)三組不同分娩鎮(zhèn)痛方式的產(chǎn)婦進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，相較于全程采用椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦，第二產(chǎn)程采取陰部神經(jīng)阻滯的方式進(jìn)行鎮(zhèn)痛可明顯降低產(chǎn)婦陰道側(cè)切率、縮宮素使用率以及產(chǎn)鉗助產(chǎn)率，而相較于無(wú)痛分娩的產(chǎn)婦，陰部神經(jīng)阻滯組產(chǎn)婦轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率、陰道裂傷方面、產(chǎn)婦陰道側(cè)切率、縮宮素使用率以及產(chǎn)鉗助產(chǎn)率方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明陰部神經(jīng)阻滯不僅可以起到分娩鎮(zhèn)痛效果，還不會(huì)增加不良事件的發(fā)生。

在產(chǎn)婦分娩過(guò)程中，由于子宮的強(qiáng)烈收縮以及胎兒娩出過(guò)程中對(duì)產(chǎn)婦陰道和會(huì)陰部的大程度伸展，可讓產(chǎn)婦產(chǎn)生宮縮痛及陰道和會(huì)陰部局部燒灼樣疼痛[17]。而VAS評(píng)分是目前臨床中廣泛使用的對(duì)疼痛進(jìn)行評(píng)估的一種評(píng)分方式，其更加易于操作且更加直觀，可由產(chǎn)婦自行評(píng)分，具有較強(qiáng)的客觀性[18]。大量研究發(fā)現(xiàn)，自然陰道分娩的疼痛主要出現(xiàn)在產(chǎn)婦第一產(chǎn)程和第二產(chǎn)程[19-20]。本研究比較三組孕婦第一、二產(chǎn)程疼痛評(píng)估結(jié)果顯示VAS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中第一產(chǎn)程VAS評(píng)分兩兩比較顯示，陰部神經(jīng)阻滯組和椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但均明顯低于無(wú)鎮(zhèn)痛組，而第二產(chǎn)程VAS評(píng)分兩兩比較顯示，陰部神經(jīng)阻滯組明顯低于椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛組，而后者又明顯低于無(wú)鎮(zhèn)痛組，說(shuō)明第二產(chǎn)程采用陰部神經(jīng)阻滯的無(wú)痛分娩方式鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于全程椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛分娩方式，具有良好的分娩鎮(zhèn)痛效果。

另外，三組產(chǎn)婦所產(chǎn)胎兒胎心及新生兒Apgar評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示第二產(chǎn)程采取陰部神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛的方式與傳統(tǒng)椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛以及無(wú)鎮(zhèn)痛分娩方式，并未影響胎兒心率以及降低新生兒出生后5min Apgar評(píng)分，具有較好的安全性。

綜上所述，在無(wú)痛分娩第二產(chǎn)程中應(yīng)用超聲引導(dǎo)下陰部神經(jīng)阻滯具有明顯鎮(zhèn)痛優(yōu)勢(shì)，可有效降低產(chǎn)婦陰道損傷，同時(shí)對(duì)胎兒也無(wú)不良影響，具有良好的安全性，因此具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。