先天性上瞼下垂弱視眼治療前后光學(xué)相干斷層掃描的分析

殷小龍，鄧燕，熊偉偉，張悅之，于春紅

（南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院，南昌 330006）

弱視是在視覺發(fā)育期，由于單眼出現(xiàn)斜視、高度屈光不正、屈光參差、以及形覺剝奪等異常視覺經(jīng)驗(yàn)引起的單眼或雙眼最佳矯正視力低于或雙眼視力相差2行以上者，均列為弱視[1]。弱視按病因劃分有以下幾種：形覺剝奪性弱視、屈光參差性弱視、屈光不正弱視、斜視性弱視，其中先天性上瞼下垂是兒童形覺剝奪弱視常見的病因。光學(xué)相干斷層掃描(Optical Coherence Tomography，OCT)是近年迅速發(fā)展起來(lái)的一種成像技術(shù)，它利用弱相干光干涉儀的基本原理，檢測(cè)生物組織不同深度層面對(duì)入射弱相干光的背向反射或幾次散射信號(hào)，通過(guò)掃描，可得到生物組織二維或三維結(jié)構(gòu)圖像，具有無(wú)創(chuàng)、非接觸的特點(diǎn)，對(duì)視網(wǎng)膜靈敏度、分辨率高[2]。本研究擬利用OCT比較先天性上瞼下垂導(dǎo)致的剝奪性弱視患者治療前后的黃斑中心區(qū)及黃斑周圍視網(wǎng)膜厚度的差別，探討剝奪性弱視的發(fā)病機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2018年1月至2020年12月南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院小兒眼科就診的單眼先天性上瞼下垂導(dǎo)至的剝奪性弱視患者30例做為實(shí)驗(yàn)組，其中男16例，女14例，年齡3～8歲；弱視眼屈光度等效球徑+2.00～-0.50 DS，散光度＜1.50 D；矯正視力均0.8。對(duì)照組30例，視力1.0及以上，屈光度等效球徑+0.50～-0.50 DS，散光度0.50 D。先天性上瞼下垂患者經(jīng)檢查評(píng)估均有手術(shù)指征，均行上瞼下垂矯正手術(shù)，術(shù)后行弱視治療綜合訓(xùn)練，包括配鏡、遮蓋、精細(xì)作業(yè)、光刷等治療，治療6個(gè)月后進(jìn)行OCT檢查。所有實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組患者均進(jìn)行眼前節(jié)、眼后段檢查，排外角膜病、白內(nèi)障、視網(wǎng)膜病變等其它眼病。經(jīng)1%阿托品眼膏散瞳檢影，測(cè)定屈光度數(shù)以及矯正視力。本研究遵守《赫爾辛基宣言》，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并簽署知情同意書。

1.2 方法 采用Spectralis OCT(德國(guó)海德堡公司)進(jìn)行測(cè)量，檢查前清潔并消毒儀器頭托架、頦托架和鏡頭。檢查時(shí)患者取坐位，下頜置于頜架上，病人的前額觸及前額托架，調(diào)整至眼睛與頭托架柱上的紅色標(biāo)記齊平，內(nèi)注視。眼睛是未散瞳狀態(tài)，檢查黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度(Macular Retinal Thickness，MRT)的模式采用“Fast Macular Thickness Map”，中心為黃斑中心凹，深度為300 m，1、3、6 mm做為直徑，掃描以6條放射狀線性形式，相鄰線之間的夾角30°。每眼掃描參數(shù)相同，測(cè)量結(jié)果由儀器自帶分析軟件進(jìn)分析。分區(qū)：黃斑部以黃斑中心凹為中心，分別以直徑為1 mm、3 mm、6 mm畫同心圓，對(duì)應(yīng)的分區(qū)依次為中央?yún)^(qū)、內(nèi)環(huán)區(qū)、外環(huán)區(qū)，經(jīng)過(guò)同心圓的中點(diǎn)，做2條相互垂直的放射線，將內(nèi)、外環(huán)分為4個(gè)象限，為顳側(cè)、鼻側(cè)、上方、下方。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 20.0軟件，以（±s）來(lái)表示計(jì)量資料。弱視眼治療前后及正常眼黃斑中心厚度及黃斑各分區(qū)厚度，經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)顯示為近似正態(tài)分布。弱視眼與對(duì)照組的正常眼之間、弱視眼在治療前后的比較采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α＜0.05。

2 結(jié)果

2.1 黃斑中心區(qū)及黃斑周圍區(qū)視網(wǎng)膜厚度在弱視眼與正常眼之間的的比較 弱視眼黃斑中心區(qū)平均厚度為(165.06±11.12)μm，正常眼黃斑中心區(qū)平均厚度為(156.31±8.46)μm。黃斑中心區(qū)厚度在弱視眼與對(duì)照組的正常眼之間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；而在內(nèi)、外環(huán)的顳側(cè)、鼻側(cè)、上方、下方，二者之間的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

2.2 黃斑中心區(qū)及黃斑各分區(qū)視網(wǎng)膜厚度在弱視眼治療前后的比較 弱視眼治療后視網(wǎng)膜厚度在黃斑中心區(qū)為157.35±9.61μm，比治療前變薄，二者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。而弱視眼治療后，黃斑視網(wǎng)膜厚度在內(nèi)環(huán)和外環(huán)的顳側(cè)、鼻側(cè)、上方、下方都沒有明顯改變，二者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

3 討論

弱視是在視覺發(fā)育敏感期內(nèi)兒童的常見眼病，有統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)弱視的全球患病率約為1%~44%［3］，既往的觀念認(rèn)為弱視患者并無(wú)眼球的器質(zhì)性改變，有動(dòng)物和人體研究表明，弱視的產(chǎn)生過(guò)程涉及視覺通路的各層水平，例如廣泛的視覺皮層、外側(cè)膝狀核和視網(wǎng)膜［4－5］。隨著科學(xué)的進(jìn)步，當(dāng)今醫(yī)學(xué)成像技術(shù)已經(jīng)在醫(yī)學(xué)中起著重要的作用，如光學(xué)相干斷層掃描成像技術(shù)，可進(jìn)行活體眼組織顯微鏡結(jié)構(gòu)的非接觸式、非侵入性斷層成像，廣泛用于眼內(nèi)疾病尤其是視網(wǎng)膜疾病的診斷。隨著人們對(duì)弱視患者的眼部結(jié)構(gòu)不斷更深層次的研究，發(fā)現(xiàn)弱視患者的眼部結(jié)構(gòu)與正常人相比有差異，目前還沒有得到完全統(tǒng)一的看法，但這也啟發(fā)我們對(duì)弱視的發(fā)病機(jī)制做進(jìn)一步的研究。多層次、多方面研究弱視的發(fā)病機(jī)制，電生理水平、分子水平、影像學(xué)方面均有顯著進(jìn)展。OCT做為一種成像技術(shù)，檢測(cè)結(jié)果與活體組織學(xué)檢測(cè)RNFL厚度的結(jié)果存在顯著的相關(guān)性[6]，吳楊楊等對(duì)單眼屈光參差性弱視患者的OCT檢查進(jìn)行meta分析，認(rèn)為屈光參差性弱視黃斑區(qū)及視盤周圍RNFL厚度高于對(duì)側(cè)非弱視眼，且弱視主要引起黃斑中心凹1 mm區(qū)域內(nèi)厚度增加[7]，有研究認(rèn)為，形覺剝奪性弱視眼中細(xì)微或未被發(fā)現(xiàn)的視網(wǎng)膜異常也可能導(dǎo)致視力損害[4]。金梅等研究認(rèn)為，近視患者在黃斑外環(huán)的顳側(cè)、上方的視網(wǎng)膜厚度與屈光度有關(guān)，屈光度高，則網(wǎng)膜更薄弱[8]。

表1 黃斑中心區(qū)及黃斑周圍區(qū)視網(wǎng)膜厚度在弱視眼與對(duì)照組之間的比較（±s，μm）

?

表2 黃斑中心區(qū)及黃斑各分區(qū)視網(wǎng)膜厚度在弱視眼治療前后的比較（±s，μm）

表2 黃斑中心區(qū)及黃斑各分區(qū)視網(wǎng)膜厚度在弱視眼治療前后的比較（±s，μm）

?

本研究把先天性上瞼下垂所致的剝奪性弱視患者做為實(shí)驗(yàn)組，進(jìn)行黃斑區(qū)視網(wǎng)膜OCT檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組的黃斑中心區(qū)厚度比對(duì)照組厚，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與黃斑發(fā)育的特殊性相關(guān)聯(lián)。三個(gè)月齡的胚胎，黃斑區(qū)及后極部的視網(wǎng)膜發(fā)育同步，隨月齡增大，黃斑部視網(wǎng)膜的發(fā)育減慢，6個(gè)月齡的胚胎，黃斑部的視網(wǎng)膜較周邊厚，七、八個(gè)月齡的胚胎，黃斑部的視網(wǎng)膜開始一直變薄，直到出生四個(gè)月時(shí)才基本發(fā)育完全[9]。嬰兒出生早期，受視覺刺激不充分，黃斑區(qū)的視網(wǎng)膜變薄的速度減慢，跟正常眼比較更厚。Yoon等[10]利用OCT技術(shù)檢測(cè)，認(rèn)為弱視眼的黃斑區(qū)視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層的厚度，與正常眼比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，Botabekova等[11]利用OCT，對(duì)兒童弱視按不同類型分組檢查，發(fā)現(xiàn)弱視眼的視網(wǎng)膜中心區(qū)從OCT檢查來(lái)看，有結(jié)構(gòu)改變，這對(duì)于單眼弱視的患者改變更顯著。劉雙珍等[12]對(duì)遠(yuǎn)視性弱視患者，通過(guò)視網(wǎng)膜厚度分析儀檢查，發(fā)現(xiàn)其黃斑中心凹的視網(wǎng)膜厚度明顯高于正常眼。本研究利用OCT對(duì)先天性上瞼下垂所致的剝奪性弱視進(jìn)行測(cè)量，結(jié)果同樣顯示，弱視眼黃斑中心凹的視網(wǎng)膜厚度高于正常眼。

虞林麗等[13]對(duì)遠(yuǎn)視性弱視眼行視網(wǎng)膜厚度分析儀檢查，認(rèn)為視網(wǎng)膜厚度在不同程度的弱視眼之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。推測(cè)弱視的程度與視網(wǎng)膜的發(fā)育障礙程度無(wú)明顯相關(guān)性。早期因弱視眼視網(wǎng)膜的發(fā)育障礙，導(dǎo)致不能得到正常的視刺激，從而弱視眼在大腦相應(yīng)的神經(jīng)元發(fā)生萎縮[14]，弱視眼的弱視程度與神經(jīng)元的萎縮程度相關(guān)。弱視類型不同，發(fā)病機(jī)制也不同。有研究者認(rèn)為，弱視在丘腦外側(cè)膝狀體、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞、視網(wǎng)膜方面都有異常[15]。本文研究先天性上瞼下垂所致的剝奪性弱視患者視網(wǎng)膜黃斑區(qū)的變化，發(fā)現(xiàn)其黃斑中心區(qū)視網(wǎng)膜增厚，而黃斑周圍視網(wǎng)膜無(wú)明顯變化，與前人對(duì)其它類型弱視的研究結(jié)果基本一致，本文未按弱視程度分組討論，今后可以拓展這方面的研究。