宮腔鏡下電切子宮內(nèi)膜息肉術(shù)與盲視診刮術(shù)治療子宮內(nèi)膜息肉的臨床觀察

黎品莊 鐘思霞 潘錦濤

（廣東省廣州市番禺區(qū)新造醫(yī)院 廣州 511436）

子宮內(nèi)膜息肉（EP）屬于一種婦科良性疾病，主要以子宮出血、白帶異常及不孕等表現(xiàn)為主，更為嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致子宮內(nèi)膜病變[1]。目前EP 的治療主要以去除息肉、避免復(fù)發(fā)為主。手術(shù)切除是治療EP 的重要方法，主要包括盲視診刮術(shù)及宮腔鏡手術(shù)等，其中盲視診刮術(shù)治療EP 效果良好，但盲視診刮術(shù)對(duì)患者的子宮內(nèi)膜組織損傷較大[2]。宮腔鏡手術(shù)作為一種微創(chuàng)術(shù)式，已成為治療EP 的優(yōu)選方法。近年來宮腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療EP 的方法越來越多，其中宮腔鏡電切術(shù)（TCRP）作為一種常見的宮腔鏡手術(shù)方法，無論是在門診還是住院進(jìn)行治療，均能夠?qū)P安全有效切除[3]。鑒于此，本研究探究TCRP 與盲視診刮術(shù)治療EP 的臨床療效及安全性，以為EP 患者治療術(shù)式的選取提供指導(dǎo)?，F(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2021 年 9 月至 2022 年 1 月于廣州市番禺區(qū)新造醫(yī)院治療的78 例EP 患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組，各39 例。觀察組年齡 22~40 歲，平均（32.81±2.03）歲；息肉直徑1.5~3.5 cm，平均（2.28±0.31）cm；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18.2~27.5 kg/m2，平均（23.41±0.55）kg/m2；息肉類型：?jiǎn)伟l(fā)28 例，多發(fā)11 例；存在宮腔操作史10例。對(duì)照組年齡 22~38 歲，平均（33.07±1.98）歲；息肉直徑 1.4~3.5 cm，平均 （2.31±0.35）cm；BMI 18.0~27.5 kg/m2，平均（23.37±0.56）kg/m2；息肉類型：?jiǎn)伟l(fā)29 例，多發(fā)10 例；存在宮腔操作史8 例。兩組一般資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：YKJ-20210214）。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《婦產(chǎn)科學(xué)》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者簽署知情同意書；均有手術(shù)操作指征；術(shù)后病理證實(shí)為EP；精神狀態(tài)良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：近3 個(gè)月內(nèi)服用過激素類藥物治療；依從性較低，術(shù)后無法按時(shí)到院復(fù)診或隨訪；合并子宮腺肌病或子宮肌瘤；肝、腎功能不全；合并急性盆腔炎性疾病或生殖道感染。

1.3 治療方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 兩組均于月經(jīng)干凈后3~7 d 內(nèi)完成手術(shù)治療；術(shù)前1 周避免性生活；術(shù)前均進(jìn)行婦科檢查，并完善生化全項(xiàng)、凝血功能及三大常規(guī)等檢查；術(shù)前1 d 進(jìn)行會(huì)陰部護(hù)理，擦洗陰道，保持外陰干燥清潔；術(shù)前禁食、禁水8 h；兩組均于手術(shù)日清晨采用0.2 mg 米索前列醇片（國(guó)藥準(zhǔn)字H20094136）陰道上藥。

1.3.2 手術(shù)方法 兩組均采用靜脈麻醉，取膀胱截石位，采用窺陰器將陰道、宮頸暴露，鉗夾宮頸前唇，對(duì)宮腔的深度及方向進(jìn)行探查，擴(kuò)張宮口后，將宮腔鏡置入，采用生理鹽水作為膨?qū)m液，膨?qū)m壓力100~120 mm Hg；對(duì)宮腔進(jìn)行全面檢查，觀察EP 位置、大小及數(shù)量等，并對(duì)子宮內(nèi)膜、宮腔形態(tài)及宮頸管有無病變等進(jìn)行觀察。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組采用盲視診刮術(shù)治療，觀察EP 情況，采用刮匙刮除息肉并送檢。觀察組采用TCRP 治療，采用Wolf 電切鏡（德國(guó)，內(nèi)鏡9 mm），電凝功率、電切功率分別為40~60 W、80~100 W，采用環(huán)狀電切環(huán)電切息肉基底部至子宮內(nèi)膜下2 mm 淺肌層，切除組織送檢，術(shù)后再次行宮腔鏡檢查，證實(shí)息肉徹底切除。

1.3.3 術(shù)后處理 兩組術(shù)后常規(guī)靜脈滴注注射用頭孢呋辛鈉（國(guó)藥準(zhǔn)字 H20020086），1.5 g/次，2 次 /d，共3 d；口服地屈孕酮片（注冊(cè)證號(hào)H20170221）10 mg/次，2 次 /d，連續(xù) 10 d。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) （1）月經(jīng)改善效果：術(shù)后3 個(gè)月評(píng)估，患者經(jīng)期規(guī)律，月經(jīng)量減少或正常，子宮內(nèi)膜厚度正常為治愈；經(jīng)期基本規(guī)律，月經(jīng)量有所減少，子宮內(nèi)膜厚度變薄為有效；子宮內(nèi)膜異常增厚，經(jīng)期及月經(jīng)量均未改善為無效。有效例數(shù)+治愈例數(shù)=總有效例數(shù)。（2）手術(shù)參數(shù)：術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間。（3）月經(jīng)量：分別于術(shù)前、術(shù)后3 個(gè)月采用月經(jīng)失血圖（PBAC）評(píng)分，一片日用衛(wèi)生巾血染面積≤整個(gè)衛(wèi)生巾面積的1/3 為1 分；血染面積＞1/3 且≤3/5 為5 分；血染面積＞3/5 為 20 分。PBAC 評(píng)分≥100 分為月經(jīng)量過多。（4）子宮內(nèi)膜厚度：分別于術(shù)前、術(shù)后3 個(gè)月采用超聲診斷儀（德國(guó)西門子公司S2000 型）測(cè)定子宮內(nèi)膜厚度。（5）血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）水平：分別于術(shù)前、術(shù)后3 個(gè)月采集兩組空腹靜脈血，采用磁微?；瘜W(xué)發(fā)光法測(cè)定VEGF 水平，VEGF測(cè)定試劑盒（魯械注準(zhǔn)20222400777）由威海威高生物科技有限公司提供。（6）血紅蛋白水平：分別于術(shù)前、術(shù)后3 個(gè)月采集兩組空腹靜脈血，采用血液分析儀（XS-500i，希森美康公司提供）測(cè)定血紅蛋白。（7）術(shù)后隨訪3 個(gè)月，統(tǒng)計(jì)兩組并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況（超聲檢查提示子宮內(nèi)膜增厚或考慮息肉或息肉可能，再次行宮腔鏡手術(shù)，術(shù)后病理診斷為EP，則可判斷為EP 復(fù)發(fā)）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 軟件分析處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組月經(jīng)改善效果比較 觀察組月經(jīng)改善總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組月經(jīng)改善效果比較[例（%）]

2.2 兩組PBAC 評(píng)分、 子宮內(nèi)膜厚度、VEGF 水平及血紅蛋白水平比較 術(shù)前兩組PBAC 評(píng)分、子宮內(nèi)膜厚度、VEGF 及血紅蛋白比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后兩組PBAC 評(píng)分、子宮內(nèi)膜厚度、VEGF 均低于術(shù)前，血紅蛋白均高于術(shù)前，且觀察組PBAC 評(píng)分、子宮內(nèi)膜厚度、VEGF 低于對(duì)照組，血紅蛋白高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組PBAC 評(píng)分、子宮內(nèi)膜厚度、VEGF 水平及血紅蛋白水平比較（）

表2 兩組PBAC 評(píng)分、子宮內(nèi)膜厚度、VEGF 水平及血紅蛋白水平比較（）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05。

血紅蛋白（g/L）術(shù)前 術(shù)后對(duì)照組觀察組組別 n PBAC 評(píng)分（分）術(shù)前 術(shù)后子宮內(nèi)膜厚度（mm）術(shù)前 術(shù)后VEGF（ng/L）術(shù)前 術(shù)后122.42±4.74*126.35±5.31*3.448 0.001 39 39 t P 189.38±46.25 193.67±47.21 0.406 0.686 78.14±20.05*63.79±17.38*3.377 0.001 12.11±3.02 11.96±3.08 0.217 0.829 9.53±2.75*7.35±2.20*3.866 0.000 127.41±39.62 130.05±38.79 0.297 0.767 73.34±16.62*60.08±14.16*3.793 0.000 106.95±4.10 107.62±3.85 0.744 0.459

2.3 兩組手術(shù)參數(shù)比較 兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組手術(shù)參數(shù)比較（）

表3 兩組手術(shù)參數(shù)比較（）

組別 n 術(shù)中出血量（ml） 手術(shù)時(shí)間（min）對(duì)照組觀察組39 39 t P 13.71±3.39 14.64±3.12 1.261 0.211 15.24±3.62 14.08±3.45 1.449 0.152

2.4 兩組并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率比較 兩組并發(fā)癥率及復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率比較[例（%）]

3 討論

EP 屬于常見的生殖內(nèi)分泌疾病，目前EP 的具體發(fā)病機(jī)制尚未完全明晰，但內(nèi)膜局灶的雌孕激素受體表達(dá)失衡、炎癥介質(zhì)失衡及基因表達(dá)異常與EP發(fā)生具有密切聯(lián)系。目前針對(duì)無癥狀且EP 直徑較小的患者可采取保守治療，但臨床上尚無治療EP的特效藥物。手術(shù)切除是治療EP 優(yōu)選方法，子宮切除術(shù)屬于一種根治性手術(shù)，術(shù)后無復(fù)發(fā)及惡變可能，但該術(shù)式成本花費(fèi)較高且創(chuàng)傷大，針對(duì)存在惡變風(fēng)險(xiǎn)且年齡＞40 歲患者可考慮采取子宮切除術(shù)治療，但術(shù)前需詳細(xì)告知患者手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)及意義[5]。盲視診刮術(shù)是治療可疑EP 的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但在盲視下操作，受到EP 大小、位置及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)影響，往往難以將息肉完整刮除，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高[6]。

近年來宮腔鏡手術(shù)已成為治療EP 的重要術(shù)式，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，于宮腔鏡下能夠直觀檢查宮腔全貌，分析EP 具體情況，了解息肉直徑、確切部位及蒂部寬度等，便于手術(shù)操作，以進(jìn)行活檢或切除，手術(shù)病灶切除率高，能夠減輕對(duì)內(nèi)膜的損傷[7~8]。TCRP 是治療EP 的經(jīng)典手術(shù)方法，采用電環(huán)切技術(shù)對(duì)息肉進(jìn)行切割，并直達(dá)息肉深處，能夠?qū)⑾⑷鈴氐浊谐?，并可同時(shí)進(jìn)行電凝止血，工作效率高[9]。盲視診刮術(shù)臨床應(yīng)用簡(jiǎn)便易行，治療EP 時(shí)可依據(jù)息肉形態(tài)、大小等選擇合適的刮匙將息肉刮出，但術(shù)中創(chuàng)面大，可能會(huì)導(dǎo)致大面積宮內(nèi)損傷，增加相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[10]。有研究報(bào)道，VEGF 作為多功能細(xì)胞生長(zhǎng)因子，能夠促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖、遷移，增加血管通透性，促進(jìn)新生血管生成，VEGF 參與了EP 的發(fā)生、發(fā)展，VEGF 水平過高會(huì)導(dǎo)致血管過度增生，導(dǎo)致月經(jīng)量增多[11]。本研究分析TCRP 與盲視診刮術(shù)治療EP 的臨床療效及安全性，研究結(jié)果顯示，觀察組月經(jīng)改善總有效率高于對(duì)照組，術(shù)后兩組PBAC 評(píng)分、子宮內(nèi)膜厚度、VEGF 水平均低于術(shù)前，血紅蛋白均高于術(shù)前，且觀察組PBAC 評(píng)分、子宮內(nèi)膜厚度、VEGF 水平低于對(duì)照組，血紅蛋白高于對(duì)照組。提示與盲視診刮術(shù)治療相比，TCRP 治療EP 能夠徹底切除息肉，有利于減少月經(jīng)量，促進(jìn)月經(jīng)周期恢復(fù)，并可降低子宮內(nèi)膜厚度及VEGF 水平，提高血紅蛋白水平。分析原因可能為盲視診刮術(shù)治療EP 采用刮匙刮除息肉，可能難以刮除子宮底及宮角部息肉，進(jìn)而無法徹底清除息肉，術(shù)后極易復(fù)發(fā)；同時(shí)術(shù)中刮除范圍大，可能導(dǎo)致大量出血，誘發(fā)宮頸管狹窄等并發(fā)癥[12]。TCRP 治療EP 能夠直視宮腔，精確定位病灶，準(zhǔn)確、徹底切除息肉，保護(hù)子宮內(nèi)膜的完整性[13]。TCRP 治療中采用環(huán)狀電切環(huán)電切息肉基底部至子宮內(nèi)膜下2 mm 淺肌層，可將息肉徹底切除，有利于完全切除EP，減少術(shù)后復(fù)發(fā)，并可保留子宮內(nèi)膜，減輕對(duì)卵巢功能的影響，能夠促進(jìn)患者術(shù)后月經(jīng)量及月經(jīng)周期的恢復(fù)；術(shù)中可采用電極凝固較大血管，避免術(shù)中出血[14]。林紅娣等[15]研究中指出，針對(duì)EP 患者，采用TCRP 治療術(shù)中出血量更少，有利于減少月經(jīng)量，提高患者的自然妊娠結(jié)局，與本研究結(jié)果較為相似。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥率及復(fù)發(fā)率比較無顯著差異。提示TCRP 與盲視診刮術(shù)治療EP 術(shù)中出血量、術(shù)后復(fù)發(fā)率均較少且手術(shù)耗時(shí)短，兩者安全性相當(dāng)，這可能與本研究納入病例數(shù)較少及隨訪時(shí)間短有關(guān)。雖然本研究得出TCRP 治療EP 臨床效果更為理想，但由于本研究中僅納入78 例EP 患者且術(shù)后僅隨訪3 個(gè)月，可能會(huì)影響研究結(jié)果的準(zhǔn)確性，故還有待臨床延長(zhǎng)隨訪時(shí)間、開展大樣本量的隨機(jī)對(duì)照研究，以進(jìn)一步證實(shí)TCRP 治療EP 的有效性及安全性。

綜上所述，TCRP 治療EP 臨床效果優(yōu)于盲視診刮術(shù)，有利于恢復(fù)患者的月經(jīng)量及月經(jīng)周期，降低VEGF 水平，提高血紅蛋白水平，促使子宮內(nèi)膜變薄。