A 型肉毒毒素聯(lián)合針灸綜合康復(fù)治療對(duì)腦癱患兒痙攣程度及運(yùn)動(dòng)功能的影響*

張慧珍 余鴻斌 杜振歡

（江西省九江市第一人民醫(yī)院 九江 332000）

腦癱是一種以運(yùn)動(dòng)障礙、姿勢(shì)異常為主要表現(xiàn)的綜合征，多伴有聽(tīng)力、語(yǔ)言能力、智力、認(rèn)知能力與感覺(jué)等多種障礙。痙攣型腦癱發(fā)生率占腦癱總發(fā)生率的60%~70%，以關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、肢體肌肉痙攣與肌張力明顯增高為主要表現(xiàn)，可致患兒出現(xiàn)尖足、膝關(guān)節(jié)屈曲、剪刀步態(tài)等異常姿勢(shì)，病情嚴(yán)重時(shí)可引起關(guān)節(jié)攣縮病變，導(dǎo)致患兒無(wú)法正常站立行走，降低日常生活能力[1~2]。如何有效緩解患兒肢體肌肉痙攣是研究的熱點(diǎn)。小兒腦癱目前尚無(wú)特效藥物或手術(shù)療法治療，早期實(shí)施相應(yīng)的功能康復(fù)訓(xùn)練有助于改善患兒預(yù)后，但常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練起效緩慢，且對(duì)患兒治療依從性要求較高，干預(yù)效果有限[3]。A 型肉毒毒素（BTX-A）肌肉松弛作用較強(qiáng)，可作用于周?chē)\(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢，對(duì)乙酰膽堿釋放形成抑制，促使肌肉發(fā)生松弛性麻痹，有助于緩解痙攣，逐漸成為痙攣型腦癱的輔助療法[4]。中醫(yī)上腦癱屬于“萎證”范疇，其發(fā)生與筋骨失養(yǎng)、先天氣血不足有關(guān)，針刺為中醫(yī)傳統(tǒng)特殊療法，可疏通經(jīng)脈、調(diào)理氣血并改善機(jī)體臟腑功能[5]。鑒于此，本研究分析BTX-A 聯(lián)合針灸綜合康復(fù)治療腦癱患兒的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2016 年7 月至2021 年12 月接診的腦癱患兒60 例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組各30 例。治療組年齡1~7 歲，平均（3.98±0.86）歲；男18 例，女12 例。對(duì)照組年齡2~7歲，平均（4.02±0.83）歲；男 20 例，女 10 例。兩組一般資料組間對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：患兒家長(zhǎng)簽署知情同意書(shū)；符合《神經(jīng)病學(xué)》[6]中痙攣型腦癱相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭顱CT 或MRI 檢查確診。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并認(rèn)知功能障礙；合并惡性腫瘤；肝、腎等重要臟器功能障礙；其余因素引起的中樞運(yùn)動(dòng)障礙；遺傳痙攣性截癱；精神疾患；濕疹、皮膚破損等皮膚疾??；先天性腦積水。

1.3 治療方法 入院后兩組患兒均接受腦神經(jīng)活性藥物、維生素、營(yíng)養(yǎng)支持等常規(guī)治療。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組行常規(guī)物理康復(fù)治療，基于Vojita 手法與Bobath 療法等實(shí)施訓(xùn)練，包含站立架器材訓(xùn)練、半跪、蹲下站起及踏步器、直跪、負(fù)重訓(xùn)練、上下臺(tái)階、平衡板、平衡木器材訓(xùn)練等，并對(duì)脛前肌、臀大肌、股四頭肌實(shí)施漸進(jìn)抗阻力訓(xùn)練，每周訓(xùn)練5 d，每天1 h，連續(xù)干預(yù)6 周。在上述干預(yù)基礎(chǔ)上，治療組接受BTX-A 聯(lián)合針灸綜合康復(fù)治療。（1）BTX-A：采用蘭州生物制品研究所生產(chǎn)的BTX-A，每安瓿含100 U。使用前將生理鹽水緩慢推注至瓶?jī)?nèi)，將其稀釋至25~50 U/ml。根據(jù)患兒體質(zhì)量、痙攣程度、靶肌肌肉體積大小明確注射點(diǎn)數(shù)與注射劑量，每部位選擇6~8 個(gè)注射點(diǎn)，注射劑量為3~12 U/kg，注射前回抽注射器，垂直進(jìn)針至肌腹，每個(gè)點(diǎn)注射5~10 U，每組肌群最大注射量為50 U。完成注射后患兒需在治療室內(nèi)觀察60 min。并叮囑家長(zhǎng)注射部位24 h 內(nèi)切勿擦洗，24~48 h 后再實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練。防止出現(xiàn)免疫抵抗，3 個(gè)月內(nèi)一般不得重復(fù)注射。（2）針刺：取體針與頭針，體針穴位取足三里、曲池、肩髃、睛明、合谷、瞳子髎、肝俞、解溪、攢竹、四白、腎俞，取一次性不銹鋼1.5 寸毫針消毒，斜刺進(jìn)帽狀腱膜下層頭部穴位（15°~30°），再沿穴位推進(jìn)0.5~1.5 寸，捻針1~2 min，每10 分鐘捻針1 次，留針30 min。頭針穴位取四神針（百會(huì)前后約 1.5 寸處，共 4 針）、智三針(神庭與左右本神)、腦三針（腦戶(hù)、左右腦空）、顳三針(耳尖上寸發(fā)際處 1 針，前后各 1 寸 2 針)。

1.4 觀察指標(biāo) （1）視覺(jué)誘發(fā)電位（VEP）。干預(yù)前后用肌電位儀（Nicolet Viking Quest 型）測(cè)定電位，患兒戴閃光刺激眼罩，用10%水合氯醛誘導(dǎo)入眠，刺激頻率為1.9 Hz，時(shí)間為250 ms，次數(shù)為150 次，觀察 P100 波潛伏期（ms）與振幅（μV）。（2）痙攣程度。用改良Ashworth 痙攣評(píng)定量表評(píng)估患兒干預(yù)前后痙攣程度[7]。0 級(jí)（0 分）：無(wú)肌張力增加；Ⅰ級(jí)（1分）：肌張力輕度增加，受累部分被動(dòng)屈伸時(shí)實(shí)施關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM）檢查末突然卡住，有很小的阻力出現(xiàn)；Ⅰ+級(jí)（2 分）：肌張力輕度增加，受累部分ROM檢查后50%內(nèi)突然卡住，后續(xù)檢查始終存在較小的阻力；Ⅱ級(jí)（3 分）：肌張力明顯增加，受累部分容易移動(dòng)，但ROM 檢查時(shí)多存在明顯阻力；Ⅲ級(jí)（4 分）：ROM 檢查有困難，肌張力增高明顯；Ⅳ級(jí)（5 分），受累部分不能屈伸，僵直。（3）運(yùn)動(dòng)功能。用88 項(xiàng)粗大運(yùn)動(dòng)功能測(cè)試量表（GMFM-88）評(píng)分于干預(yù)前、后對(duì)患兒粗大運(yùn)動(dòng)功能做出評(píng)估[8]，包括臥位與翻身、爬與跪、坐位、行走與跑跳、站立位等，總分為100 分，分值高低與粗大運(yùn)動(dòng)功能呈正比。（4）日常生活能力。干預(yù)前、后用日常生活能力評(píng)分量表（ADL）評(píng)估患兒日常生活能力[9]，包含進(jìn)食、個(gè)人衛(wèi)生、排便、更衣、認(rèn)識(shí)交流、器具使用、步行、轉(zhuǎn)移、創(chuàng)傷運(yùn)動(dòng)等，總分為100 分，分值與患兒日常生活能力呈正比。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組VEP 比較 兩組干預(yù)前VEP 的P100 波潛伏期與振幅對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組VEP 的P100 波潛伏期低于干預(yù)前，振幅高于干預(yù)前，且治療組VEP 的P100 波振幅高于對(duì)照組，潛伏期低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表 1。

表1 兩組 VEP 比較（）

表1 兩組 VEP 比較（）

振幅（μV）干預(yù)前 干預(yù)后 t P對(duì)照組治療組組別 n 潛伏期（ms）干預(yù)前 干預(yù)后 t P 30 30 8.648 22.022 0.000 0.000 4.967 9.927 0.000 0.000 t P 102.10±1.84 101.69±1.92 0.844 0.402 97.62±2.16 89.52±2.34 13.932 0.000 23.20±2.48 23.12±2.50 0.124 0.901 26.40±2.51 30.58±3.27 5.554 0.000

2.2 兩組痙攣程度比較 兩組干預(yù)前的Ashworth 痙攣評(píng)分相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組干預(yù)后的Ashworth 痙攣評(píng)分均低于干預(yù)前，且治療組Ashworth 痙攣評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組Ashworth 痙攣評(píng)分比較（分，）

表2 兩組Ashworth 痙攣評(píng)分比較（分，）

組別 n 干預(yù)前 干預(yù)后 t P對(duì)照組治療組30 30 3.011 5.901 0.004 0.000 t P 2.50±0.65 2.47±0.62 0.183 0.855 2.01±0.61 1.51±0.46 3.585 0.001

2.3 兩組運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較 兩組干預(yù)前GMFM-88 評(píng)分相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組GMFM-88 評(píng)分高于干預(yù)前，且治療組GMFM-88 評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較（分，）

表3 兩組運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較（分，）

組別 n 干預(yù)前 干預(yù)后 t P對(duì)照組治療組30 30 11.194 16.635 0.000 0.000 t P 45.18±4.30 45.31±4.26 0.118 0.907 59.24±5.37 72.01±7.69 7.457 0.000

2.4 兩組日常生活能力比較 兩組干預(yù)前ADL 評(píng)分相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組ADL 評(píng)分高于干預(yù)前，且治療組ADL 評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表 4。

表4 兩組日常生活能力比較（分，）

表4 兩組日常生活能力比較（分，）

組別 n 干預(yù)前 干預(yù)后 t P對(duì)照組治療組30 30 7.036 11.554 0.000 0.000 t P 57.41±7.48 57.32±7.62 0.046 0.963 70.44±6.85 81.12±8.32 5.428 0.000

3 討論

小兒大腦尚未發(fā)育完善，腦癱兒中有60%以上屬于痙攣型腦癱，其肢體痙攣促使相應(yīng)肌群過(guò)度活動(dòng)，能量消耗增加，容易出現(xiàn)疲勞，且肌肉長(zhǎng)期處于過(guò)度收縮狀態(tài)，骨骼生長(zhǎng)與肌肉長(zhǎng)度、體積不匹配，易引起軟組織痙攣、肌肉骨骼變形，嚴(yán)重影響其日后運(yùn)動(dòng)功能，殘疾率高，日常生活能力低[10~11]。對(duì)腦癱患兒，臨床常采用康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)，因患兒神經(jīng)尚處于發(fā)育節(jié)段，具有較強(qiáng)的可塑性，經(jīng)Vojta 療法、Botath療法可對(duì)小兒肢體與大腦形成良好的刺激作用，形成新的神經(jīng)元側(cè)支，促進(jìn)新的突觸聯(lián)系建立，有助于促進(jìn)神經(jīng)纖維髓鞘化，釋放大量突觸遞質(zhì)，使突觸電位增加，促進(jìn)大腦功能與肢體功能恢復(fù)，同時(shí)糾正患兒異常運(yùn)動(dòng)模式與姿勢(shì)，調(diào)動(dòng)全身骨骼肌，促使其形成正常的運(yùn)動(dòng)模式，改善患兒肌張力、糾正尖足內(nèi)收等異常姿勢(shì)[12~13]。但隨著臨床干預(yù)發(fā)現(xiàn)，康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容相對(duì)單調(diào)枯燥，患兒易出現(xiàn)厭倦、抵觸等不良情緒，降低治療依從性，影響康復(fù)效果。

中醫(yī)認(rèn)為小兒腦癱發(fā)生的病機(jī)在于先天不足，肝臟受損，影響心腦發(fā)育，精血無(wú)法入筋骨，使其失去濡養(yǎng)，而損傷心神，或受熱毒影響而阻礙靜脈，耗損氣血，肢體廢而不舉，或胎中受抑、難產(chǎn)，致使腦髓失養(yǎng)。針灸中，體針可調(diào)和經(jīng)絡(luò)臟腑，頭針能益髓、醒腦、開(kāi)竅，其中陽(yáng)明經(jīng)穴屬多氣多血之經(jīng)，刺激可起到扶助正氣，有助于改善痙攣，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)。針刺大腦相應(yīng)功能區(qū)域可促進(jìn)其局部血供改善，促進(jìn)腦細(xì)胞代謝，對(duì)受損細(xì)胞進(jìn)行修復(fù)，促進(jìn)腦細(xì)胞的分化與新生，重塑神經(jīng)結(jié)構(gòu)，利于重建神經(jīng)功能，并可改善顱內(nèi)血液循環(huán)，促進(jìn)大腦皮質(zhì)電活動(dòng)改善，優(yōu)化腦細(xì)胞代償功能，提高肌張力，改善患者肌肉痙攣與運(yùn)動(dòng)功能[14~15]。BTX-A 屬于細(xì)菌外毒素，是血凝素、神經(jīng)毒素與非血凝蛋白的復(fù)合體，與運(yùn)動(dòng)終板上的細(xì)胞膜有較高的親和性，注射后可與局部運(yùn)動(dòng)終板的細(xì)胞膜迅速結(jié)合并進(jìn)入細(xì)胞質(zhì)，拮抗乙酰膽堿的釋放，阻斷神經(jīng)肌肉接頭的興奮性收縮耦連，對(duì)肌肉收縮形成抑制，緩解肢體痙攣，有助于改善患兒異常姿勢(shì)，矯正經(jīng)痙攣肌所致的功能性畸形，促進(jìn)拮抗肌與肌肉肌之間的肌力平衡重建，進(jìn)而改善患兒運(yùn)動(dòng)功能[16~17]。BTX-A 注射后肌張力明顯降低，此時(shí)指導(dǎo)患兒實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練，可促進(jìn)屈肌、伸肌的協(xié)調(diào)與控制功能重建，促進(jìn)患兒粗大運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，提高日常生活能力，改善其生存質(zhì)量[18]。本研究中，干預(yù)后兩組VEP 的P100 波潛伏期、Ashworth 痙攣評(píng)分均低于干預(yù)前，振幅、GMFM-88 評(píng)分、ADL 評(píng)分均高于干預(yù)前，且治療組潛伏期、Ashworth 痙攣評(píng)分低于對(duì)照組，振幅、GMFM-88 評(píng)分、ADL 評(píng)分高于對(duì)照組。提示BTX-A 聯(lián)合針灸綜合康復(fù)治療可改善腦癱患兒神經(jīng)電生理，緩解肌肉痙攣程度，改善運(yùn)動(dòng)功能，提高患兒日常生活能力。綜上所述，BTX-A 聯(lián)合針灸綜合康復(fù)可有效改善腦癱患兒神經(jīng)電生理，減輕肌肉痙攣程度，提高日常生活能力、運(yùn)動(dòng)功能，臨床應(yīng)用效果顯著。