腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡鈥激光碎石術(shù)對膽管結(jié)石患者應(yīng)激反應(yīng)的影響

劉俊良

（江西省贛州市石城縣人民醫(yī)院 石城 342700）

膽管結(jié)石作為臨床常見膽道疾病，多因膽道感染、膽汁淤積等因素引起。據(jù)報道，該病約占全部膽石癥的38%，且受多因素影響，近年來發(fā)病率逐年升高[1]。膽管結(jié)石發(fā)生后不僅會引發(fā)下腹部疼痛，隨著病情的發(fā)展還可能會引起肝膿腫、化膿性膽管炎、門靜脈高壓等并發(fā)癥，威脅患者生命安全[2]。目前，膽管結(jié)石的治療主要以手術(shù)為主，盡量取出結(jié)石，改善膽道梗阻情況，其中傳統(tǒng)開腹取石術(shù)雖可清除結(jié)石，但手術(shù)創(chuàng)傷相對較大，不利于患者術(shù)后早期康復(fù)[3]。隨著微創(chuàng)理念的發(fā)展，腹腔鏡、膽道鏡等逐漸用于膽管結(jié)石治療，其保障手術(shù)效果的同時，可減少手術(shù)創(chuàng)傷，利于患者康復(fù)[4]。鈥激光碎石術(shù)（Holmium Laser Lithotripsy,HLL）為新型碎石術(shù)，利用激光生成的能量，可促使結(jié)石與光纖末端水汽化，從而粉碎結(jié)石，具有較好應(yīng)用效果[5]。鑒于此，本研究旨在觀察腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡HLL 對膽管結(jié)石患者應(yīng)激反應(yīng)的影響?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2020 年6 月至2022 年 2 月石城縣人民醫(yī)院收治的98 例膽管結(jié)石患者，采用隨機數(shù)字表法將其分為對照組和研究組，各49 例。兩組基線資料對比，無明顯差異（P＞0.05），具有可對比性。見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：膽管結(jié)石符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，且經(jīng)CT、MRI 等影像學(xué)檢查確診；具備手術(shù)適應(yīng)證；原發(fā)性膽管結(jié)石；凝血功能、免疫系統(tǒng)正常；精神、認(rèn)知正常；患者及家屬知情同意研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并腹部感染或其他感染性疾??；心臟、肺部等臟器功能障礙；合并消化系統(tǒng)或其他部位惡性腫瘤；肝內(nèi)膽管狹窄；有腹部手術(shù)史；哺乳或妊娠期。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（倫審編號：20200317）。

表1 兩組基線資料對比（）

表1 兩組基線資料對比（）

組別 n 性別[例（%）]男女年齡（歲） 病程（年） 結(jié)石直徑（cm）膽管結(jié)石位置[例（%）]肝內(nèi) 肝外 肝內(nèi)外研究組對照組t/χ2 P 49 49 27（55.10）29（59.18）0.167 0.683 22（44.90）20（40.82）48.52±5.24 47.94±5.31 0.544 0.588 1.27±0.36 1.29±0.33 0.287 0.775 1.07±0.25 1.05±0.28 0.373 0.710 27（55.10）28（57.14）0.228 0.892 16（32.65）14（28.57）6（12.25）7（14.29）

1.2 治療方法 對照組行傳統(tǒng)開腹取石術(shù)，術(shù)中采用氣管插管全麻方式，常規(guī)消毒手術(shù)部位、鋪巾，在腹直肌右側(cè)位置做一切口，長10 cm 左右，逐層切開腹部皮膚及筋膜下組織，充分暴露膽囊并切除，然后切開膽總管前壁，置入膽道鏡觀察，并取石，確認(rèn)結(jié)石取出完畢、無出血點后，置入T 管、引流管，逐層關(guān)閉手術(shù)切口。研究組行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡HLL，術(shù)中采用氣管插管全麻方式，取患者仰臥位，將其頭部抬高20°~30°，并將右側(cè)身體抬高15°~20°，先行常規(guī)四孔法腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，主操作孔為劍突下1 cm 位置，于腹腔鏡觀察下探查腹腔情況，游離膽總管四周結(jié)締組織，暴露膽總管，先用取石鉗取膽總管切口部位結(jié)石，然后將膽道鏡置入主操作孔，仔細(xì)探查膽管情況，于膽道鏡觀察下取出明顯、易取出的大塊結(jié)石，然后用60 ml 注射器注入生理鹽水沖洗，溢出顆粒樣碎石；對于無法取出或嵌頓的結(jié)石，將鈥激光光纖條置入膽道鏡，注意光纖條頭部需越過膽道鏡，且距離＞1.5 cm；并在膽道鏡觀察下，調(diào)整激光直對結(jié)石中心，擊碎結(jié)石后用取石籃或生理鹽水灌注取石，鈥激光脈沖頻率、能量等均根據(jù)結(jié)石性質(zhì)合理調(diào)整，同時碎石時需經(jīng)膽道鏡注水口持續(xù)加壓注水，保障手術(shù)視野，避免損傷膽總管，若膽總管狹窄，必要可使用鈥激光處理；經(jīng)膽道鏡觀察確認(rèn)無結(jié)石殘留后，置入T 管、引流管，關(guān)閉手術(shù)切口。

1.3 觀察指標(biāo) （1）圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)：記錄兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，如手術(shù)用時、術(shù)中出血量等，并記錄術(shù)后首次排氣與總住院時間。（2）結(jié)石取出率：術(shù)后1 周，行CT 復(fù)查結(jié)石清除情況，記錄兩組患者結(jié)石完全取出例數(shù)。（3）應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)：術(shù)前、術(shù)后1 d，采集兩組空腹肘靜脈血4 ml，以3 000 r/min 轉(zhuǎn)速離心處理，取血清分別置于2 支玻璃試管內(nèi)，置入-20℃冰箱內(nèi)貯存、待檢；取1 支血清標(biāo)本，用化學(xué)發(fā)光免疫分析法測定皮質(zhì)醇（Cortisol, Cor）、腎上腺素（Epinephrine,EP）水平。（4）炎性因子水平：取兩組術(shù)前、術(shù)后1 d 另一血清標(biāo)本，用放射免疫分析法測定白細(xì)胞介素-6（Interleukin 6,IL-6）、腫瘤壞死因子-α（Tumor Necrosis Factor-α,TNF-α）水平，用濁度法測定 C 反應(yīng)蛋白（C-Reactive Protein,CRP）水平。（5）并發(fā)癥：記錄兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)，如膽管出血、胰腺炎、膽瘺、切口感染等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS23.0 軟件處理，計量資料以（）表示，用t檢驗；計數(shù)資料用%表示，用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)對比 研究組手術(shù)用時、術(shù)后首次排氣時間、總住院時間均較對照組短；術(shù)中出血量較對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)對比（）

表2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)對比（）

總住院時間（d）研究組對照組組別 n 手術(shù)用時（min）術(shù)中出血量（ml）術(shù)后首次排氣時間（h）49 49 t P 91.22±8.94 115.24±9.87 12.626 0.000 47.88±9.28 98.67±11.25 24.379 0.000 23.62±3.58 37.45±4.81 16.146 0.000 6.85±1.34 12.22±1.58 18.144 0.000

2.2 兩組結(jié)石取出率對比 研究組結(jié)石完全取出48 例，結(jié)石取出率為97.96%；對照組結(jié)石完全取出40 例，結(jié)石取出率為81.63%。組間結(jié)石取出率對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=7.127，P=0.008）。

2.3 兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平對比 兩組術(shù)前Cor、EP 水平對比無顯著差異（P＞0.05）；兩組術(shù)后 1 d Cor、EP 水平均較術(shù)前升高，但研究組各指標(biāo)水平較對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平對比（）

表3 兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平對比（）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05。

EP（pg/ml）術(shù)前 術(shù)后1 d研究組對照組組別nCor（nmol/L）術(shù)前 術(shù)后1 d 49 49 t P 175.68±21.26 175.76±21.35 0.019 0.985 338.58±26.35*421.25±36.33*12.894 0.000 112.25±10.26 113.07±10.52 0.391 0.697 226.35±22.46*351.24±28.65*24.014 0.000

2.4 兩組炎性因子水平對比 兩組術(shù)前IL-6、TNF-α、CRP 水平對比無顯著差異（P＞0.05）；兩組術(shù)后 1 d IL-6、TNF-α、CRP 水平均較術(shù)前升高，但研究組各指標(biāo)水平較對照組低（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組炎性因子水平對比（）

表4 兩組炎性因子水平對比（）

注：與術(shù)前相比較，*P＜0.05。

CRP（mg/L）術(shù)前 術(shù)后1 d研究組對照組組別 n IL-6（ng/L）術(shù)前 術(shù)后1 d TNF-α（ng/L）術(shù)前 術(shù)后1 d 49 49 t P 55.63±5.67 55.71±5.93 0.068 0.946 91.24±8.45*113.24±10.65*11.328 0.000 4.52±0.84 4.71±0.92 1.068 0.288 9.55±1.03*16.57±1.58*26.054 0.000 10.24±1.25 10.34±1.25 0.396 0.693 25.61±3.25*37.88±3.26*18.658 0.000

2.5 兩組并發(fā)癥對比 研究組術(shù)后發(fā)生1 例膽管出血、1 例切口感染，發(fā)生率為 4.08%（2/49）；對照組術(shù)后發(fā)生 3 例膽管出血、1 例胰腺炎、1 例膽瘺、4 例切口感染，發(fā)生率為18.37%（9/49）。組間并發(fā)癥發(fā)生率對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.018，P=0.025）。

3 討論

膽管結(jié)石作為膽石癥常見類型，其具有較高發(fā)病率，且病程長，若不及時治療，膽管梗阻可能會引發(fā)多種并發(fā)癥，嚴(yán)重會危及患者生命安全。目前，膽管結(jié)石的治療主要以保守藥物治療、手術(shù)治療兩種，其中藥物治療雖可緩解臨床癥狀，但用藥效果易受個體差異影響，且停藥后易復(fù)發(fā)，治療效果有限[7]。而外科手術(shù)可有效清除膽管內(nèi)結(jié)石，遏制疾病進展。但膽管結(jié)石手術(shù)方案種類較多，且不同方案療效不一，而明確最佳手術(shù)方案，可為未來臨床治療膽管結(jié)石提供參考依據(jù)。

既往臨床多采用開腹膽道鏡取石術(shù)治療膽管結(jié)石，于膽道鏡觀察下可有效清除結(jié)石，但臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，該術(shù)對嵌頓結(jié)石取出效果有限，加之手術(shù)視野較大，機體損傷嚴(yán)重，可能會引發(fā)術(shù)后劇烈疼痛，影響康復(fù)進程[8]。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)得到臨床廣泛應(yīng)用，其在腹腔鏡及膽道鏡觀察下，可有效取出結(jié)石，且手術(shù)切口較少，利于患者快速康復(fù)[9]。但腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)難以有效取出體積較大、鹿角樣結(jié)石，從而可能會導(dǎo)致結(jié)石殘留，增加復(fù)發(fā)風(fēng)險[10]。HLL 為新型激光技術(shù)，其產(chǎn)生的能量可使光纖末端與結(jié)石之間的水汽化，形成微小的空泡，并將能量傳至結(jié)石，使結(jié)石粉碎成粉末狀，相比傳統(tǒng)超聲或機械碎石，鈥激光對組織穿透力較弱，可減輕膽管壁及四周組織損傷[11]?，F(xiàn)已有研究證實，HLL 具有較好應(yīng)用效果，且取石期間，還可處理膽道狹窄情況[12]。本研究結(jié)果顯示，研究組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)優(yōu)于對照組，且結(jié)石取出率較對照組高，說明膽管結(jié)石患者采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡HLL 治療取石效果好，利于患者早期康復(fù)。分析原因在于，傳統(tǒng)開腹手術(shù)術(shù)中剝離結(jié)石、膽囊及四周粘連組織，會損傷腹壁，加之長時間暴露腹腔，從而可能會影響術(shù)后胃腸功能恢復(fù)[13]。而腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡HLL 手術(shù)切口較小，可減少切口出血量，且腹腔鏡觀察下術(shù)野清晰，利于結(jié)石快速取出，同時HLL 對組織穿透深度淺，從而可減少組織損傷，促使患者轉(zhuǎn)歸[14~15]。相關(guān)研究指出，手術(shù)創(chuàng)傷會促使藍(lán)斑-交感-腎上腺髓質(zhì)軸興奮，引發(fā)機體應(yīng)激反應(yīng)，且會刺激炎性因子釋放，從而可能導(dǎo)致術(shù)后劇烈疼痛，影響身體機能恢復(fù)[16~17]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，研究組術(shù)后1 d Cor、EP、IL-6、TNF-α、CRP 水平均較對照組低，說明膽管結(jié)石患者采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡HLL 治療可降低應(yīng)激反應(yīng)，減少炎性因子釋放。分析原因在于，傳統(tǒng)開腹手術(shù)切口范圍大，且術(shù)中臟器暴露時間較長，從而可能會影響臟器功能，促使炎性因子釋放，且會引發(fā)機體強烈應(yīng)激反應(yīng)，而腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡HLL 手術(shù)縮小手術(shù)切口，且術(shù)中對腹腔器官及相關(guān)組織干擾較小，從而可減輕機體應(yīng)激反應(yīng)，減少炎性因子釋放[18]。此外，在術(shù)后并發(fā)癥方面，研究組并發(fā)癥發(fā)生率較低，說明腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡HLL 可在一定程度上減少并發(fā)癥發(fā)生，這一結(jié)果可能與手術(shù)視野清晰、切口小等有關(guān)，未來仍需進一步觀察。但本研究并未觀察兩組術(shù)后疼痛情況，且未探討腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡HLL 治療遠(yuǎn)期療效，研究結(jié)果存有局限，未來仍延長隨訪時間、展開大樣本量研究探討。

綜上所述，膽管結(jié)石患者采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡HLL 治療取石效果好，可減輕機體應(yīng)激反應(yīng)，降低炎性因子水平，減少并發(fā)癥發(fā)生，促進患者康復(fù)。