早期康復(fù)護(hù)理在腦梗死患者康復(fù)管理中的應(yīng)用*

王小麗 陳彩琴 黃麗 游海洋

（江西省上饒市廣信區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 上饒 334100）

腦梗死又稱缺血性腦卒中，具有極高的發(fā)病率、致殘率和致死率，常并發(fā)后遺癥（如偏癱、肢體功能障礙、神經(jīng)功能障礙等）[1]。目前，臨床治療腦梗死的方法眾多，其中神經(jīng)保護(hù)機(jī)制是主要的治療途徑之一[2]?，F(xiàn)有研究指出，腦梗死后肢體運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)與腦功能重組及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性有密切聯(lián)系，在腦梗死發(fā)病后24～48 h進(jìn)行早期康復(fù)介入，可有效刺激受損神經(jīng)元，提高神經(jīng)元可塑性，促進(jìn)新的突觸形成，從而加快神經(jīng)、肢體功能恢復(fù)[3]。不過(guò)腦梗死患者多為老年群體，心理與生理適應(yīng)性差，因此很難高度遵循醫(yī)囑訓(xùn)練。早期康復(fù)護(hù)理模式是指在疾病早期對(duì)患者進(jìn)行良肢位擺放、日常按摩護(hù)理、生活能力訓(xùn)練、康復(fù)訓(xùn)練等一系列護(hù)理措施干預(yù)，目的在于促進(jìn)患肢血液循環(huán)、神經(jīng)和肢體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)[4]。本研究分析早期康復(fù)護(hù)理在腦梗死患者康復(fù)管理中的應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 按照隨機(jī)數(shù)字表法將上饒市廣信區(qū)人民醫(yī)院2020年12月至2021年12月收治的60例腦梗死患者分為兩組，各30例。對(duì)照組男18例，女12例；年齡55～82歲，平均（68.64±8.81）歲。干預(yù)組男17例，女13例；年齡56～84歲，平均（70.02±8.86）歲。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理字2020120276號(hào)）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合腦梗死臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，且經(jīng)CT檢查確診；臨床癥狀為頭暈嘔吐、肢體活動(dòng)不利、意識(shí)模糊或昏迷；患者及家屬對(duì)本研究?jī)?nèi)容知情，自愿參與并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：腦出血、肝性腦病等疾病者；伴凝血功能障礙者；有精神疾病史者；存在心、肝、腎等重要臟器功能不全者。

1.3 干預(yù)方法 兩組入院后嚴(yán)格做好生命體征監(jiān)測(cè)，根據(jù)病情進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善微循環(huán)、抗血小板聚集等對(duì)癥治療。對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理模式：日常保持病房安靜，做好病房的清潔；按照清淡、易消化原則叮囑患者注意飲食；指導(dǎo)患者多按摩患肢，可下床后在家屬的保護(hù)下適當(dāng)走動(dòng)。干預(yù)組采用早期康復(fù)護(hù)理：（1）患肢運(yùn)動(dòng)。臥床期間患者為健側(cè)臥位時(shí)，健側(cè)上肢隨意放置，患側(cè)上肢向前伸出，軟枕放于上肢下，健側(cè)下肢膝關(guān)節(jié)輕度屈曲，患側(cè)下肢維持屈髖屈膝位，并在下方放置軟枕；患者為患側(cè)臥位時(shí)，患側(cè)上肢向前伸，手掌向上打開，在患側(cè)上肢下方墊上軟枕，患側(cè)下肢伸展，健側(cè)下肢維持屈髖屈膝位，在健側(cè)下肢下方放置軟枕；患者為仰臥位時(shí)，頭部放置軟枕，面部轉(zhuǎn)向患側(cè)，軟墊墊于患側(cè)肩胛骨下，患側(cè)上肢肩胛骨盡量向前伸，向上提，兩個(gè)上肢向外伸展45°，軟墊墊于患側(cè)上肢、患側(cè)腰部髖部。每隔2 h更換一次體位。（2）患肢按摩。取患肢相應(yīng)穴位，采用摩、揉、振等手法對(duì)肢體實(shí)施按摩，用手指、手掌和肘部按壓身體表面，力量由輕到重，20 min/次。（3）翻身?；颊哐雠P位，伸直上肢左右擺動(dòng)，借由慣性推動(dòng)下肢向一側(cè)翻動(dòng)。（4）日常生活訓(xùn)練。指導(dǎo)患者獨(dú)立完成日常生活活動(dòng)（如刷牙、洗臉、吃飯等），活動(dòng)能力良好后，指導(dǎo)患者進(jìn)行行走、爬樓梯等訓(xùn)練，教會(huì)患者開智能電視，進(jìn)行調(diào)臺(tái)，強(qiáng)化患者記憶。（5）語(yǔ)言訓(xùn)練。根據(jù)患者失語(yǔ)情況展開訓(xùn)練，指導(dǎo)患者喉頭張合、舌頭伸縮訓(xùn)練，教患者進(jìn)行“嗚、哦、啊”等簡(jiǎn)單的語(yǔ)氣詞發(fā)音訓(xùn)練，之后逐步向詞語(yǔ)、短句過(guò)渡，練習(xí)過(guò)程中注重音量、音調(diào)、語(yǔ)速、語(yǔ)言清晰度等問(wèn)題。同時(shí)與家屬溝通，激發(fā)說(shuō)話的欲望，保持良好的心態(tài)。

1.4 觀察指標(biāo) （1）神經(jīng)缺損評(píng)分：采取美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)時(shí)間為干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月后，量表包含意識(shí)、面癱、感覺、凝視等12個(gè)項(xiàng)目，總分42分。（2）肢體運(yùn)動(dòng)功能：評(píng)價(jià)時(shí)間為干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月后，采用Fugl-Meyer評(píng)分法，內(nèi)容為無(wú)支撐坐位、健側(cè)與患側(cè)展翅反應(yīng)、支撐與無(wú)支撐下站立、患側(cè)與健側(cè)站立7個(gè)項(xiàng)目，采用0～2級(jí)評(píng)分法，總分14分，低于14分視為平衡功能障礙，得分越低肢體平衡功能障礙越嚴(yán)重。（3）日常生活能力：采用日常生活能力（ADL）量表評(píng)估，評(píng)價(jià)時(shí)間為干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月后，量表包含穿衣（0、5、10分）、進(jìn)餐（0、5、10分）、洗澡（0、5分）、修飾（洗臉、刷牙等）（0、5分）、用廁（0、5、10分）、大便（0、5、10分）、小便（0、5、10分）、平地走45 m（0、5、10、15分）、床椅轉(zhuǎn)移（0、5、10、15分）、上下樓梯（0、5、10分）10項(xiàng)。滿分100分，0～20分為完全依賴，25～45分為重度依賴，50～70分為中度依賴，75～95分為輕度依賴，100分為獨(dú)立。（4）生活質(zhì)量評(píng)分：采用卒中專門生存質(zhì)量量表（SSQOL）評(píng)定，評(píng)價(jià)時(shí)間為干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月后，量表包含精力（3項(xiàng)）、上肢功能（5項(xiàng)）、語(yǔ)言（5項(xiàng)）、自理能力（5項(xiàng)）、活動(dòng)（6項(xiàng)）、家庭角色（3項(xiàng)）、情緒（5項(xiàng)）、個(gè)性（3項(xiàng)）、社會(huì)角色（5項(xiàng)）、視力（3項(xiàng)）、思維（3項(xiàng)）、工作/勞動(dòng)（3項(xiàng)）12個(gè)領(lǐng)域，共49項(xiàng)，1～5級(jí)評(píng)分，生活質(zhì)量差評(píng)分低。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量數(shù)據(jù)用（±s）表示，行t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組SSQOL評(píng)分比較 干預(yù)組干預(yù)后SSQOL評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組SSQOL評(píng)分比較（分，±s）

表1 兩組SSQOL評(píng)分比較（分，±s）

注：與同組干預(yù)前比較，*P＜0.05。

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2.2 兩組NIHSS評(píng)分比較 干預(yù)組干預(yù)后NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組NIHSS評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組NIHSS評(píng)分比較（分，±s）

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2.3 兩組Fugl-Meyer、ADL評(píng)分比較 干預(yù)組干預(yù)后Fugl-Meyer、ADL評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組Fugl-Meyer、ADL評(píng)分比較（分，±s）

表3 兩組Fugl-Meyer、ADL評(píng)分比較（分，±s）

注：與同組干預(yù)前比較，*P＜0.05。

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3 討論

腦損傷后功能恢復(fù)的機(jī)制尚未明確，目前普遍認(rèn)為與腦的功能重組和可塑性有關(guān)。但大腦皮層支配區(qū)域較大，肢體功能精細(xì)復(fù)雜，功能恢復(fù)相對(duì)困難[6]。有研究認(rèn)為，康復(fù)訓(xùn)練可促進(jìn)腦梗死邊緣區(qū)微血管超微結(jié)構(gòu)恢復(fù)及血管新生，從而減少腦梗死灶體面積，并通過(guò)調(diào)解相關(guān)腦功能重塑因子，增強(qiáng)神經(jīng)干細(xì)胞的存活和遷移至缺血區(qū)的能力，改善腦梗死預(yù)后[7]。通過(guò)康復(fù)訓(xùn)練可刺激腦梗死患肢感覺和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，誘發(fā)神經(jīng)軸突、突觸重組再生，實(shí)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)的重建，最終改善肢體運(yùn)動(dòng)異常癥狀[8]。Moore JL等[9]研究指出，住院康復(fù)期間進(jìn)行高強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，可顯著提高腦梗死患者步行和平衡能力。研究認(rèn)為，生命體征平穩(wěn)，神經(jīng)學(xué)癥狀不再進(jìn)展后48 h內(nèi)是進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練的最佳時(shí)期，此階段進(jìn)行康復(fù)介入可減少肌肉萎縮、關(guān)節(jié)攣縮等問(wèn)題，將康復(fù)效果達(dá)到最佳狀態(tài)。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后干預(yù)組Fugl-Meyer評(píng)分、ADL評(píng)分高于對(duì)照組，初步判斷早期康復(fù)護(hù)理模式有利于促進(jìn)患者肢體功能與日常生活能力提升。張巧利等[10]研究指出，早期康復(fù)護(hù)理在提高腦梗死患者生活能力與減輕神經(jīng)功能受損程度方面優(yōu)勢(shì)明顯；Wu WX等[11]研究顯示，缺血性腦卒中后早期和強(qiáng)化康復(fù)訓(xùn)練有利于下肢功能恢復(fù)。分析原因?yàn)椋海?）早期臥床期間進(jìn)行體位要求，可糾正中樞神經(jīng)異常運(yùn)動(dòng)模式，減少患肢周圍神經(jīng)和肌肉受損，保護(hù)正常肢體關(guān)節(jié)系統(tǒng)，預(yù)防肢體癱瘓或肌痙攣癥狀加重，同時(shí)缺損的神經(jīng)通過(guò)正確的肢體動(dòng)作學(xué)習(xí)正常神經(jīng)運(yùn)動(dòng)，可促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)，這也為后期康復(fù)護(hù)理措施創(chuàng)造了有利條件[12]。（2）早期患肢按摩具有疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血的作用，可促進(jìn)局部血液循環(huán)，改善軟組織缺氧、缺血狀態(tài)，減少血小板聚集，因此增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)功能[13～14]。（3）翻身可預(yù)防褥瘡，同時(shí)減少長(zhǎng)時(shí)間不運(yùn)動(dòng)而導(dǎo)致的肌肉萎縮、下肢深靜脈血栓等問(wèn)題。（4）日常生活訓(xùn)練可在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中向中樞神經(jīng)系統(tǒng)提供大量的淺、深感覺沖動(dòng)輸入，激活病灶周圍腦神經(jīng)細(xì)胞活性，誘發(fā)腦組織的重組與代償，重建肌群間的功能協(xié)調(diào)，避免肢體痙攣和肌萎縮，盡可能達(dá)到協(xié)調(diào)和自然[15]。Xie Q等[16]研究指出，運(yùn)動(dòng)可通過(guò)上調(diào)Caveolin-1/VEGF信號(hào)通路，促進(jìn)樹突狀修飾和突觸可塑性，從而改善局灶性腦缺血/再灌注誘導(dǎo)的神經(jīng)功能缺損。Tamakoshi K等[17]研究指出，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可通過(guò)預(yù)防神經(jīng)元死亡和皮質(zhì)萎縮，以及通過(guò)保留樹突狀結(jié)構(gòu)來(lái)促進(jìn)感覺運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。（5）語(yǔ)言訓(xùn)練可通過(guò)唇、舌、咽及相關(guān)發(fā)聲器官的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，反復(fù)刺激腦梗死損傷的語(yǔ)言中樞，重新建立皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)與皮質(zhì)語(yǔ)言功能區(qū)的纖維聯(lián)系，提高神經(jīng)元興奮性，并促進(jìn)腦局部代謝，從而幫助語(yǔ)言功能恢復(fù)[18]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后干預(yù)組NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組，證實(shí)早期康復(fù)護(hù)理改善腦梗死患者神經(jīng)功能的效果理想?；颊咴谥w、語(yǔ)言、活動(dòng)等功能上得到不同程度的恢復(fù)，這有利于提高患者情緒體驗(yàn)及生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后干預(yù)組SSQOL評(píng)分高于對(duì)照組，說(shuō)明早期康復(fù)護(hù)理有助于促進(jìn)患者生活質(zhì)量改善。

綜上所述，采用早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)腦梗死患者效果顯著，能促進(jìn)患者神經(jīng)功能、肢體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，提升患者日常生活能力，促使患者生活質(zhì)量得到改善。