羅哌卡因腰麻-硬膜外聯(lián)合右美托咪定在剖宮產(chǎn)中的應(yīng)用

謝錢靈 黃星輝 李群杰 林天文 姚偉瑜

（福建省泉州瑪珂邇婦產(chǎn)醫(yī)院麻醉科 泉州 362000）

剖宮產(chǎn)是臨床婦產(chǎn)科的重要手術(shù)方式之一，也被認(rèn)為是解決難產(chǎn)與部分產(chǎn)科合并癥及挽救產(chǎn)婦、圍產(chǎn)兒生命的有效手段。世衛(wèi)組織將剖宮產(chǎn)率的警戒線設(shè)置為15%，而中國(guó)的總剖宮產(chǎn)率高達(dá)46.5%，其中約有25%非醫(yī)療需要，即可通過自然分娩完成[1]。有研究表明[2]，麻醉作為剖宮產(chǎn)術(shù)中重要的環(huán)節(jié)，可對(duì)孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒的生命安全造成重要影響，但由于產(chǎn)婦的生理狀態(tài)相對(duì)特殊，剖宮產(chǎn)麻醉中需首選安全性高、效果好的麻醉方式。目前，我國(guó)剖宮產(chǎn)手術(shù)多采用硬膜外、腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉，其中單獨(dú)腰麻雖具有麻醉起效快、效果良好等特點(diǎn)，但對(duì)于產(chǎn)婦的血流動(dòng)力學(xué)影響較大，無法成為臨床首選[3～4]。而硬膜外麻醉可根據(jù)手術(shù)時(shí)間調(diào)節(jié)麻醉時(shí)間，但麻醉起效時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，且鎮(zhèn)痛效果欠佳。腰麻-硬膜外麻醉是目前臨床常用的麻醉方式，可結(jié)合上述兩種方式的優(yōu)勢(shì)，不僅保證了麻醉效果良好，還縮短了麻醉起效時(shí)間[5]。羅哌卡因與右美托咪定均為麻醉常用藥物，前者為長(zhǎng)效酰胺類局麻藥，多被用于硬膜外麻醉及硬膜外術(shù)后分娩鎮(zhèn)痛[6]，后者為α2受體激動(dòng)劑，臨床多被用于鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。有學(xué)者[7]研究發(fā)現(xiàn)，上述兩種藥物聯(lián)合具有一定的麻醉效果。本研究通過觀察剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)變化情況，分析羅哌卡因腰麻-硬膜外聯(lián)合右美托咪定麻醉對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的效果及安全性?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年1月至2021年12月泉州瑪珂邇婦產(chǎn)醫(yī)院收治的121例剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的臨床資料，根據(jù)麻醉方式不同分為A組和B組。A組58例，年齡22～38歲，平均年齡（28.05±2.31）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18.75～25.35 kg/m2，平均（23.84±1.16）kg/m2；初產(chǎn)婦37例，經(jīng)產(chǎn)婦21例；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)：Ⅰ級(jí)41例，Ⅱ級(jí)17例。B組63例，年齡22～37歲，平均年齡（27.94±2.18）歲；BMI 19.26-25.88 kg/m2，平均（23.78±1.21）kg/m2；初產(chǎn)婦40例，經(jīng)產(chǎn)婦23例；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)43例，Ⅱ級(jí)20例。兩組一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已獲泉州瑪珂邇婦產(chǎn)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理字20210823001號(hào)）。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：ASA分級(jí)＜Ⅲ級(jí)；年齡＞18歲，均接受剖宮產(chǎn)手術(shù)且符合適應(yīng)證；臨床資料完整；患者及家屬均對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)本研究藥物過敏；合并臟器功能不全及凝血功能障礙；伴神經(jīng)系統(tǒng)障礙；合并妊娠期高血壓、糖尿病等疾病。

1.3 麻醉方法 術(shù)前常規(guī)8 h禁食，4 h禁飲，取平臥位，連接心電監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)血壓、心率（HR）、血氧飽和度等生命體征的變化情況。術(shù)前30 min內(nèi)予以硫酸阿托品注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H41020324）0.5 mg肌肉注射，給予鼻導(dǎo)管吸氧2～3 L/min，開通靜脈通路，給予復(fù)方乳酸鈉葡萄糖注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20043158）以20 mg/（kg·h）的速率進(jìn)行輸注。麻醉前給予羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20193230）500 ml靜脈滴注。在此基礎(chǔ)上，A組注射0.9%氯化鈉注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20023682）100 ml；5 min后經(jīng)3～4腰椎間隙行腰硬聯(lián)合麻醉，于蛛網(wǎng)膜下腔注射0.5%鹽酸羅哌卡因注射液（注冊(cè)證號(hào)H20140766）12 mg，固定硬膜外導(dǎo)管，在行剖宮產(chǎn)期間若HR＜55次/min則給予阿托品0.5 mg靜脈注射。B組將右美托咪定替換生理鹽水，即將鹽酸右美托咪定注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20090248）0.5μg/kg靜脈推注，并于15 min內(nèi)推注完，其余操作均與A組一致。

1.4 觀察指標(biāo)（1）圍術(shù)期指標(biāo)。記錄兩組麻醉起效、產(chǎn)婦拔管后自主排尿時(shí)間及1、5 min新生兒阿氏（Apgar）評(píng)分。（2）血流動(dòng)力學(xué)。在麻醉前（T0）、注藥完畢后10 min（T1）、注藥完畢后30 min（T2）、手術(shù)結(jié)束即刻（T3）連續(xù)測(cè)量和記錄平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）水平變化情況。（3）應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)。于T0、麻醉即刻（T4）及剖宮產(chǎn)術(shù)后（T5）時(shí)間點(diǎn)抽取患者的空腹靜脈血3 ml，以3 000 r/min離心處理10 min，取上清液待檢，采用增強(qiáng)化學(xué)發(fā)光法（ECL）檢測(cè)皮質(zhì)醇（Cor）水平；采用化學(xué)比色法檢測(cè)丙二醛（MDA）及超氧化物歧化酶（SOD）水平；采用放射免疫法檢測(cè)內(nèi)皮素（ET）水平。（4）不良反應(yīng)。統(tǒng)計(jì)兩組惡心嘔吐、皮膚瘙癢、尿潴留、低血壓等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比 B組麻醉起效及拔管后自主排尿時(shí)間均短于A組（P＜0.05）；兩組出生1、5 min的新生兒Apgar評(píng)分對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比（±s）

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比（±s）

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2.2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)比 兩組T0與T3時(shí)HR、MAP對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組T1～T2時(shí)MAP、HR均比T0低，而B組波動(dòng)比A組更小，更穩(wěn)定（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)比（±s）

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)比（±s）

注：與本組T0相比，*P＜0.05。

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2.3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比 T0、T5時(shí)兩組MDA、SOD、ET及Cor水平對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；T4時(shí)B組MDA高于A組，SOD、ET及Cor水平均低于A組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比（±s）

表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比（±s）

注：與本組T0相比，*P＜0.05。

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2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比 B組不良反應(yīng)發(fā)生率（17.46%）與A組（13.79%）相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比[例（%）]

3 討論

近年來，我國(guó)越來越多的孕產(chǎn)婦選擇剖宮產(chǎn)術(shù)生產(chǎn)，雖可減輕產(chǎn)婦生產(chǎn)的疼痛程度、降低高危孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒的死亡率，但有創(chuàng)手術(shù)分娩可提高硬膜外粘連的發(fā)生率，從而導(dǎo)致麻醉藥物的效果無法滿足手術(shù)需要，且會(huì)增加麻醉不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)[8～9]。因此，選擇良好的麻醉藥物輔助提高麻醉效果對(duì)降低圍產(chǎn)期不良妊娠結(jié)局具有重要意義。有文獻(xiàn)表明[10～11]，腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉的方式經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔注入麻醉藥物，對(duì)脊神經(jīng)起到麻醉作用后可減少對(duì)機(jī)體內(nèi)循環(huán)的影響，從而保護(hù)重要臟器的血供，降低對(duì)胎兒及孕產(chǎn)婦不良影響的風(fēng)險(xiǎn)。

羅哌卡因是純左旋式異構(gòu)體，與右旋式異構(gòu)體相比，其具有藥理毒性更低、作用時(shí)間更長(zhǎng)的優(yōu)勢(shì)[12]。作為腰麻-硬膜外麻醉的常用藥物，其可通過與神經(jīng)膜受體的結(jié)合對(duì)鈉離子（Na+）通道起到阻滯作用，從而抑制神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)[13]。但羅哌卡因單獨(dú)使用時(shí)亦可提高低血壓、心動(dòng)過緩等中樞神經(jīng)及心血管系統(tǒng)的毒副反應(yīng)發(fā)生率，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。右美托咪定是臨床麻醉學(xué)領(lǐng)域應(yīng)用較為廣泛的高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)藥，其可對(duì)中樞神經(jīng)與外周神經(jīng)系統(tǒng)的α2受體產(chǎn)生藥理作用，發(fā)揮鎮(zhèn)靜催眠、抗焦慮、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)等功效[14]。本研究結(jié)果顯示，B組麻醉起效及拔管后自主排尿時(shí)間均短于A組；兩組T1～T2時(shí)MAP、HR均比T0低，而B組波動(dòng)比A組更小，更穩(wěn)定，結(jié)果提示羅哌卡因腰麻-硬膜外聯(lián)合右美托咪定麻醉應(yīng)用于剖宮產(chǎn)中麻醉效果較好，可減少血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)。分析原因可能為：羅哌卡因可通過對(duì)Na+流入神經(jīng)高纖維細(xì)胞內(nèi)的阻滯作用，阻滯神經(jīng)纖維沖動(dòng)產(chǎn)生的可逆性，穩(wěn)定發(fā)揮鎮(zhèn)痛與麻醉的雙重作用，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)。聯(lián)合右美托咪定使用可產(chǎn)生協(xié)同作用，利于提高麻醉效果、延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間；此外，右美托咪定可對(duì)兒茶酚胺類物質(zhì)的釋放起到抑制效果，通過調(diào)節(jié)神經(jīng)元及脊髓后角α2腎上腺素受體，阻斷疼痛信號(hào)的傳導(dǎo)，發(fā)揮鎮(zhèn)痛、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)的效果。

相對(duì)于患者而言，手術(shù)既作為一個(gè)治療的過程，又會(huì)對(duì)機(jī)體造成一定程度的創(chuàng)傷。麻醉、手術(shù)與相關(guān)心理及軀體刺激可作為嚴(yán)重的應(yīng)激源貫穿圍術(shù)期，在長(zhǎng)期處于應(yīng)激狀態(tài)下可導(dǎo)致機(jī)體器官系統(tǒng)長(zhǎng)期高負(fù)荷的運(yùn)轉(zhuǎn)，最終影響手術(shù)效果及預(yù)后恢復(fù)[15]。本研究結(jié)果顯示，T4時(shí)B組MDA高于A組，而SOD、ET及Cor水平均低于A組，提示羅哌卡因腰麻-硬膜外聯(lián)合右美托咪定麻醉可減輕產(chǎn)婦的應(yīng)激反應(yīng)，這可能與右美托咪定可改善心肌氧供需平衡，穩(wěn)定圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)有關(guān)；此外，通過對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)α2受體腦干藍(lán)斑區(qū)域的激動(dòng)作用，降低交感活性產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用，從而減輕應(yīng)激反應(yīng)。丁力等[16]回顧性分析82例剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的臨床資料并根據(jù)不同麻醉方法進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，羅哌卡因復(fù)合右美托咪定硬膜外麻醉可減輕產(chǎn)婦的應(yīng)激反應(yīng)，安全有效，與本研究結(jié)果一致。

綜上所述，羅哌卡因腰麻-硬膜外聯(lián)合右美托咪定麻醉應(yīng)用于剖宮產(chǎn)中麻醉效果較好，可減少血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，減輕產(chǎn)婦的應(yīng)激反應(yīng)，且未增加不良反應(yīng)，值得推廣應(yīng)用。