腹腔鏡與傳統(tǒng)開(kāi)腹結(jié)直腸癌根治術(shù)臨床療效對(duì)比

馬紅付

（江蘇省泰州市興化市中醫(yī)院普外科 興化 225700）

結(jié)直腸癌是一種消化道惡性腫瘤，具有發(fā)病率高、病死率高等特點(diǎn)，在中年男性人群中較為多發(fā)，且近年來(lái)其發(fā)病率逐漸升高[1]。該病可發(fā)于直腸、結(jié)腸任何部位，其中在直腸、乙狀結(jié)腸部位的發(fā)病率較高，由于其發(fā)病初期缺乏典型癥狀，在確診時(shí)病情通常已進(jìn)展至中晚期，在很大程度上增加了患者的病死風(fēng)險(xiǎn)[2]。目前，臨床對(duì)結(jié)直腸癌主張根治術(shù)治療，傳統(tǒng)開(kāi)腹結(jié)直腸癌根治術(shù)經(jīng)多年沉淀，技術(shù)已十分成熟，但存在創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢等缺點(diǎn)，不符合臨床快速康復(fù)理念，也無(wú)法滿足患者的手術(shù)要求[3～4]。近年來(lái)，腹腔鏡手術(shù)作為一種經(jīng)典微創(chuàng)術(shù)式，在臨床上的應(yīng)用日益廣泛，具有創(chuàng)傷小、視野好及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，深受患者好評(píng)[5～6]。本研究對(duì)腹腔鏡手術(shù)、傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)治療結(jié)直腸癌的效果進(jìn)行分析，旨在為結(jié)直腸癌手術(shù)治療提供更多參考依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2016年3月至2021年3月收治的50例結(jié)直腸癌患者為研究對(duì)象，按隨機(jī)

數(shù)字表法分為兩組，各25例。對(duì)照組男17例，女8例；年齡45～83歲，平均（61.19±12.30）歲；病程1～5年，平均（3.77±1.10）年；腫瘤部位：乙狀結(jié)腸14例，直腸8例，升結(jié)腸3例；TNM分期：Ⅰ期8例，Ⅱ期12例，Ⅲ期5例。研究組男16例，女9例；年齡45～85歲，平均（61.30±11.77）歲；病程1～6年，平均（3.81±1.25）年；腫瘤部位：乙狀結(jié)腸12例，直腸9例，升結(jié)腸4例；TNM分期：Ⅰ期6例，Ⅱ期13例，Ⅲ期6例。兩組基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理字201602006號(hào)）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)早期結(jié)直腸癌篩查及內(nèi)鏡診療指南》[7]中結(jié)直腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合相關(guān)影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室及病理學(xué)檢查等確診；符合手術(shù)指征；臨床資料完整；未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；對(duì)本研究?jī)?nèi)容知情并簽署知情同意書(shū)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病者；有其他類(lèi)型惡性腫瘤者；有腫瘤相關(guān)性放化療或免疫治療史者；有腹部手術(shù)史者；有凝血功能障礙者；有腹腔嚴(yán)重粘連或腹腔炎者。

1.3 治療方法 對(duì)照組行傳統(tǒng)開(kāi)腹結(jié)直腸癌根治術(shù)：全麻后視腫瘤位置進(jìn)行體位擺放，并視病灶位置和大小作手術(shù)切口。進(jìn)入腹腔后常規(guī)探查，了解腫瘤位置和周?chē)M織器官狀態(tài)，進(jìn)一步確認(rèn)患者滿足手術(shù)指征。借助紗布條對(duì)近端腸管進(jìn)行結(jié)扎，接著分離血管，并清除周?chē)馨徒Y(jié)，然后對(duì)血管根部進(jìn)行結(jié)扎，切斷腸管并切除腫瘤，最后吻合腸管，并認(rèn)真檢查出血、血運(yùn)情況，清洗腹腔后，留置引流管，縫合切口，術(shù)畢。研究組行腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)：全麻后保持仰臥位，在患者臍部下方作一1 cm左右切口，創(chuàng)建氣腹，將腹壓控制為15 mm Hg，接著在腹部病灶部位作3～4個(gè)切口為操作孔，置入腹腔鏡和相關(guān)器械，認(rèn)真探查腹腔情況，了解腫瘤位置。視治療需求對(duì)腸系膜及患側(cè)腸管進(jìn)行游離并結(jié)扎橫結(jié)腸和回腸末端，接著將腹膜剪開(kāi)并清除脂肪組織后，切斷結(jié)腸韌帶，然后切除患側(cè)半胃結(jié)腸韌帶，收緊腸系膜并分離系膜血管，結(jié)扎血管根部后清除淋巴組織。視腫瘤位置對(duì)腹部作切口后由此切口將切除的腸管拖出后吻合腸管斷端，最后吻合腸管，并認(rèn)真檢查出血、血運(yùn)情況，清洗腹腔后，留置引流管，縫合切口，術(shù)畢。術(shù)后指導(dǎo)兩組患者常規(guī)禁食，并做好止痛、補(bǔ)液等措施，72 h內(nèi)進(jìn)行抗感染治療。

1.4 觀察指標(biāo) （1）圍術(shù)期指標(biāo)：對(duì)比兩組切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、術(shù)后腸鳴音復(fù)常時(shí)間、首次肛門(mén)排氣時(shí)間及住院時(shí)間。（2）血清致炎因子水平：術(shù)前、術(shù)后1 d時(shí)，通過(guò)酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定兩組血清白細(xì)胞介素-6（IL-6）、C反應(yīng)蛋白（CRP）及腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平，所有檢測(cè)操作嚴(yán)格遵循試劑盒說(shuō)明。（3）免疫功能指標(biāo)：術(shù)前、術(shù)后1 d時(shí)，通過(guò)流式細(xì)胞儀測(cè)定兩組外周血CD4+、CD8+及自然殺傷（NK）細(xì)胞水平，并計(jì)算CD4+/CD8+。（4）生活質(zhì)量：術(shù)前、術(shù)后12個(gè)月時(shí)，通過(guò)胃腸道生活質(zhì)量指數(shù)量表（GIQLI）[8]評(píng)估兩組生活質(zhì)量，涉及軀體功能、心理狀態(tài)、自覺(jué)癥狀、特殊疾病狀況以及社會(huì)活動(dòng)5個(gè)方面，分為36個(gè)條目，各條目均以0～4分進(jìn)行評(píng)分，總評(píng)分越高提示患者生活質(zhì)量越高。（5）并發(fā)癥發(fā)生情況：包括切口感染、腸梗阻及吻合口瘺等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS24.0軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較 研究組圍術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

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2.2 兩組血清致炎因子水平比較 術(shù)后1 d時(shí)，兩組血清IL-6、CRP及TNF-α水平較術(shù)前升高，但研究組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后1 d時(shí)血清致炎因子水平比較（±s）

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后1 d時(shí)血清致炎因子水平比較（±s）

注：與本組術(shù)前相比，#P＜0.05。

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2.3 兩組免疫功能指標(biāo)比較 術(shù)后1 d時(shí)，兩組外周血CD4+、NK細(xì)胞水平及CD4+/CD8+較術(shù)前降低，但研究組高于對(duì)照組；兩組外周血CD8+水平較術(shù)前升高，但研究組低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后1 d時(shí)免疫功能指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后1 d時(shí)免疫功能指標(biāo)比較（±s）

注：與本組術(shù)前相比，#P＜0.05。

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2.4 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較 術(shù)后12個(gè)月時(shí)，兩組軀體功能、心理狀態(tài)、自覺(jué)癥狀、特殊疾病狀況及社會(huì)活動(dòng)評(píng)分較術(shù)前提高，且研究組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)前、術(shù)后12個(gè)月時(shí)生活質(zhì)量評(píng)分比較（分，±s）

表4 兩組術(shù)前、術(shù)后12個(gè)月時(shí)生活質(zhì)量評(píng)分比較（分，±s）

注：與本組術(shù)前相比，#P＜0.05。

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2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組并發(fā)癥發(fā)生率（8.00%）較對(duì)照組（32.00%）低（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

近年來(lái)，受我國(guó)人口老齡化、人們飲食結(jié)構(gòu)及生活習(xí)慣改變等因素影響，結(jié)直腸癌發(fā)病率逐漸升高，由于該病發(fā)病初期缺乏特異性癥狀，很多患者確診時(shí)病情已處于中晚期，導(dǎo)致病死風(fēng)險(xiǎn)增加[9]。手術(shù)是現(xiàn)階段臨床治療結(jié)直腸癌的常用手段，傳統(tǒng)開(kāi)腹結(jié)直腸癌根治術(shù)已十分成熟，但會(huì)對(duì)機(jī)體造成較大創(chuàng)傷，容易引起術(shù)后強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致患者免疫功能受到一定程度抑制，還會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，影響患者術(shù)后恢復(fù)[10～11]。

近年來(lái)，隨著微創(chuàng)技術(shù)不斷發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)因滿足腫瘤根治條件，在結(jié)直腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用日益廣泛[12]。相比于傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)，其具備以下優(yōu)點(diǎn)：（1）作為微創(chuàng)術(shù)式，僅需作數(shù)個(gè)小切口，可有效減輕手術(shù)創(chuàng)傷，減少術(shù)中出血，降低術(shù)后切口感染、吻合口瘺等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，有助于縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間；（2）借助數(shù)字?jǐn)z像技術(shù)將鏡頭拍攝圖像傳輸至處理系統(tǒng)，并呈現(xiàn)于顯示屏上，可獲得清晰且開(kāi)闊的術(shù)野，從而有效提高手術(shù)操作的精準(zhǔn)度，避免損傷腹腔臟器，促進(jìn)淋巴完全清除；（3）對(duì)患者機(jī)體創(chuàng)傷小，可減輕術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)機(jī)體免疫功能影響??；（4）小切口更滿足患者對(duì)美觀方面的要求，有助于提升治療滿意度。本研究結(jié)果顯示，研究組切口長(zhǎng)度、術(shù)后腸鳴音復(fù)常時(shí)間、首次肛門(mén)排氣時(shí)間及住院時(shí)間較對(duì)照組短，術(shù)中出血量較對(duì)照組少；研究組并發(fā)癥發(fā)生率（8.00%）較對(duì)照組（32.00%）低，提示在結(jié)直腸癌根治術(shù)中應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)治療具有切口小、出血少、并發(fā)癥少及術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短等諸多優(yōu)勢(shì)，這與于秀芝[13]的研究結(jié)果基本一致。

臨床發(fā)現(xiàn)，手術(shù)創(chuàng)傷可引起術(shù)后機(jī)體炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致患者機(jī)體免疫功能受到一定程度抑制[14～15]。IL-6、TNF-α均屬于多效性細(xì)胞因子，當(dāng)機(jī)體受創(chuàng)傷或感染時(shí)，血清IL-6、TNF-α水平會(huì)迅速上升，因此二者均可作為反映機(jī)體損傷的敏感性指標(biāo)；CRP屬于一種急性時(shí)相蛋白，在機(jī)體受感染或組織損傷時(shí)，其水平會(huì)急劇上升，且與組織損傷程度正相關(guān)。T淋巴細(xì)胞亞群在機(jī)體免疫系統(tǒng)中發(fā)揮著重要作用，通過(guò)檢測(cè)相關(guān)指標(biāo)水平可有效反映機(jī)體細(xì)胞免疫功能，腫瘤患者常伴免疫功能減退，并以外周血CD4+水平下降、CD8+水平上升為主要表現(xiàn)[16]。NK細(xì)胞作為機(jī)體重要的免疫細(xì)胞，有抗腫瘤、抗病毒感染及免疫調(diào)節(jié)等多種作用。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1 d時(shí)，兩組IL-6、CRP及TNF-α水平均高于術(shù)前，但研究組較低；術(shù)后1 d時(shí)，兩組外周血CD4+、NK細(xì)胞水平及CD4+/CD8+均低于術(shù)前，但研究組較高，而外周血CD8+水平高于術(shù)前，但研究組較低，提示在結(jié)直腸癌根治術(shù)中應(yīng)用傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)均會(huì)導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，影響其免疫功能，但后者因具有創(chuàng)傷小、對(duì)腹腔臟器損傷程度輕等優(yōu)點(diǎn)，所以術(shù)后機(jī)體炎癥反應(yīng)相對(duì)較輕，且對(duì)免疫功能的影響也相對(duì)較小。兩組術(shù)后12個(gè)月時(shí)生活質(zhì)量評(píng)分均高于術(shù)前，且研究組較高，提示在結(jié)直腸癌根治術(shù)中應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)對(duì)于患者生活質(zhì)量的提升效果優(yōu)于傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)。王東等[17]也獲得了與此趨同的研究結(jié)果。綜上所述，與傳統(tǒng)開(kāi)腹結(jié)直腸癌根治術(shù)相比，腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)具有切口小、出血少、并發(fā)癥少、術(shù)后炎癥反應(yīng)輕及恢復(fù)時(shí)間短等諸多優(yōu)勢(shì)，更有助于減輕對(duì)患者機(jī)體免疫功能產(chǎn)生的影響，提升患者生活質(zhì)量。