改良小切口腔鏡輔助手術(shù)治療甲狀腺腫瘤的療效觀察

蔡英鵬 譚健鵬 王林根

（江西省樂平市人民醫(yī)院普外科 樂平 333300）

甲狀腺腫瘤是一類發(fā)病率較高的甲狀腺疾病，包括甲狀腺腺瘤、甲狀腺囊腫等，甲狀腺癌也比較常見，該病多見于女性群體，早期通常無明顯癥狀表現(xiàn)，可通過觸診或頸部超聲檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺小腫塊[1～2]。臨床上多通過手術(shù)方式切除病灶，以改善周圍組織受壓問題，但傳統(tǒng)開放手術(shù)創(chuàng)傷較大、并發(fā)癥多，會(huì)影響患者軀體美觀度，部分患者術(shù)后還會(huì)出現(xiàn)頸部活動(dòng)受限、甲狀旁腺受損等問題[3]。改良小切口腔鏡輔助手術(shù)具有切口小、出血量少等優(yōu)點(diǎn)，各項(xiàng)手術(shù)操作在腔鏡引導(dǎo)下進(jìn)行，能夠有效降低手術(shù)難度，精準(zhǔn)切除病灶[4]。本研究通過對甲狀腺腫瘤患者進(jìn)行分析，旨在探討改良小切口腔鏡輔助手術(shù)的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年7月至2021年12月樂平市人民醫(yī)院收治的74例甲狀腺腫瘤患者為研究對象，按照隨機(jī)摸球法分為研究組與對照組，各37例。研究組男13例，女24例；年齡26～73歲，平均年齡（39.15±8.23）歲；腫瘤直徑1.0～5.7 cm，平均腫瘤直徑（3.25±1.13）cm；單發(fā)腫瘤32例，多發(fā)腫瘤5例；右側(cè)18例，左側(cè)11例，峽部8例。對照組男15例，女22例；年齡25～76歲，平均年齡（39.21±8.16）歲；腫瘤直徑1.1～5.5 cm，平均腫瘤直徑（3.11±1.19）cm；單發(fā)腫瘤31例，多發(fā)腫瘤6例；右側(cè)16例，左側(cè)12例，峽部9例。兩組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批同意[2021醫(yī)院倫審（032）號）]。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《內(nèi)科學(xué)》第9版[5]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；均為首次接受甲狀腺手術(shù)，符合手術(shù)指征；腫瘤直徑≤6.0 cm；意識清醒、溝通能力正常；患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并重要臟器功能障礙者；合并甲狀腺炎、胸骨后甲狀腺腫等其他甲狀腺疾病者；合并精神疾病者；合并凝血功能障礙者；既往有頸部手術(shù)或放療史者；存在手術(shù)禁忌證者。

1.3 手術(shù)方法 對照組實(shí)施傳統(tǒng)開放手術(shù)治療：患者取仰臥位，行氣管插管全身麻醉，于胸骨后切跡上方兩橫指位置作一長6～8 cm切口，游離頸闊肌間隙和頸前筋膜結(jié)締組織，縱向切開頸白線，牽拉開頸前肌，充分暴露甲狀腺，結(jié)扎并離斷甲狀腺血管，對甲狀腺病灶進(jìn)行切除，術(shù)中注意保護(hù)甲狀旁腺及喉返神經(jīng)，放置硅膠引流管，對切口逐層縫合。研究組實(shí)施改良小切口腔鏡輔助手術(shù)治療：患者取仰臥位，頭部微向后仰，行氣管插管全身麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，沿頸部皮紋作一長約2 cm切口，對皮膚、皮下組織、頸闊肌逐層切開，保持縱向肌群完整，并將其懸吊，暴露手術(shù)視野，使用超聲刀將頸白線切開，經(jīng)切口置入腔鏡，對頸前肌鈍性分離，使甲狀腺葉充分暴露，用超聲刀對甲狀腺血供進(jìn)行切斷，在腔鏡直視下切除病灶，操作時(shí)腔鏡有放大優(yōu)勢可保護(hù)甲狀旁腺，并且避免喉返神經(jīng)受損，將病灶完整切除后，沖洗后放置引流條，使用1號絲線對切口進(jìn)行縫合，術(shù)后24 h拔除引流條。

1.4 觀察指標(biāo)（1）疼痛程度：術(shù)后4、6、12、24 h采用視覺模擬評分法（VAS）評估，評分0分（無痛）～10分（難以忍受的劇痛），得分與疼痛程度呈正比。（2）甲狀旁腺功能：術(shù)前、術(shù)后1 d抽取患者空腹靜脈血各3 ml，檢測甲狀旁腺激素（PTH）水平（采用免疫化學(xué)熒光法）及鈣離子（Ca2+）水平（采用離子選擇電極法）。（3）應(yīng)激反應(yīng)：術(shù)前、術(shù)后1 d抽取患者空腹靜脈血各3 ml，離心（1 500 r/min轉(zhuǎn)速、15 cm半徑）10 min，取上層血清待檢，檢測超氧化物歧化酶（SOD）、丙二醛（MDA）、促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）水平（采用酶聯(lián)免疫吸附法）；檢測皮質(zhì)醇（Cor）水平（采用氧化酶法）。（4）并發(fā)癥發(fā)生率：比較兩組并發(fā)癥（聲音嘶啞、吞咽困難、皮下積液、切口感染等）發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料（疼痛程度、甲狀旁腺功能、應(yīng)激反應(yīng)）用（±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料（并發(fā)癥發(fā)生率）用%表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組疼痛程度比較 術(shù)后4、6、12、24 h研究組VAS評分明顯低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組疼痛程度比較（分，±s）

表1 兩組疼痛程度比較（分，±s）

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2.2 兩組甲狀旁腺功能指標(biāo)比較 術(shù)前兩組PTH、Ca2+水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后兩組PTH、Ca2+水平均低于術(shù)前，但與對照組比較，研究組水平明顯更高（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組甲狀旁腺功能指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組甲狀旁腺功能指標(biāo)比較（±s）

注：與本組術(shù)前比較，*P＜0.05。

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2.3 兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較 術(shù)前兩組SOD、MDA、Cor、ACTH水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后兩組MDA、Cor、ACTH水平高于術(shù)前，SOD水平低于術(shù)前，但與對照組相比，研究組MDA、Cor、ACTH水平更低，SOD水平更高（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較（±s）

注：與本組術(shù)前比較，*P＜0.05。

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2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 與對照組比較，研究組并發(fā)癥發(fā)生率明顯更低（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

甲狀腺腫瘤具有病種繁多、情況復(fù)雜多變等特點(diǎn)，患者甲狀腺部位出現(xiàn)腫瘤，有時(shí)會(huì)導(dǎo)致甲狀腺功能紊亂，當(dāng)對周圍組織產(chǎn)生壓迫及侵犯時(shí)，還易累及氣管、食管及神經(jīng)，引起呼吸困難、吞咽困難、聲音嘶啞等癥狀，嚴(yán)重威脅患者甲狀腺功能及身體健康[6～7]。該病病因尚不明確，多認(rèn)為與家族遺傳、激素、碘攝入等因素有關(guān)，良性腫瘤患者可通過手術(shù)方式治愈，惡性腫瘤患者通過手術(shù)則可延長生存周期[8]。

傳統(tǒng)開放手術(shù)對機(jī)體造成的創(chuàng)傷較大，術(shù)后頸前留有較長的永久性疤痕，影響美觀度[9]。改良小切口腔鏡輔助手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，能夠減少術(shù)中出血量，保護(hù)周圍血管、組織及神經(jīng)[10]。研究表明，改良小切口腔鏡輔助手術(shù)在腔鏡視野下進(jìn)行，可幫助醫(yī)師多角度、全方位地觀察患者甲狀腺情況，從而提高操作精準(zhǔn)度，縮短手術(shù)時(shí)間，減少對甲狀旁腺、喉返神經(jīng)等部位的損傷，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[11～12]。此外，該手術(shù)方式切口較小，能夠在極大程度上保留軀體美觀度，且無須放置較大的引流管，可減輕術(shù)后異物感、疼痛感，提高患者舒適度[13～14]。本研究結(jié)果顯示，與對照組比較，研究組術(shù)后VAS評分明顯更低。究其原因?yàn)?，改良小切口腔鏡輔助手術(shù)的切口較小、手術(shù)時(shí)間較短，從而能夠減輕手術(shù)創(chuàng)面疼痛感。

甲狀旁腺具有調(diào)節(jié)機(jī)體鈣濃度的作用，在行甲狀腺切除術(shù)時(shí)，若操作不當(dāng)誤將甲狀旁腺摘除，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重低血鈣[15]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后兩組PTH、Ca2+水平明顯降低，但與對照組比較，研究組明顯更高。究其原因?yàn)椋牧夹∏锌谇荤R輔助手術(shù)在腔鏡視野下進(jìn)行，能夠輔助醫(yī)師準(zhǔn)確切除病灶，降低誤操作風(fēng)險(xiǎn)，從而保護(hù)甲狀旁腺功能。SOD具有特殊生理活性，作為機(jī)體內(nèi)重要的抗氧化酶，能夠阻斷氧自由基對細(xì)胞的破壞，及時(shí)修復(fù)受損細(xì)胞，保護(hù)蛋白質(zhì)巰基；MDA是臨床常用的膜脂過氧化指標(biāo)，能夠反映生物膜受到氧自由基損傷的程度；Cor由腎上腺皮質(zhì)分泌，是一種甾體糖皮質(zhì)激素，能夠促進(jìn)血壓、血糖水平的升高，調(diào)節(jié)機(jī)體代謝；ACTH由垂體前葉分泌，能夠維持腎上腺正常形態(tài)及功能，刺激腎上腺皮質(zhì)增生。甲狀腺腫瘤患者在行甲狀腺切除術(shù)時(shí)，受到術(shù)中創(chuàng)傷刺激，體內(nèi)會(huì)大量產(chǎn)生氧自由基，從而導(dǎo)致抗氧化與氧化反應(yīng)失衡，SOD水平降低，MDA升高，與此同時(shí)，Cor、ACTH的合成及分泌量也會(huì)增加[16～17]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后兩組SOD水平明顯降低，MDA、Cor、ACTH水平明顯提高，但研究組SOD水平明顯更高，MDA、Cor、ACTH水平明顯更低。究其原因?yàn)?，改良小切口腔鏡輔助手術(shù)能夠有效降低手術(shù)損傷，減輕疼痛、出血等因素對機(jī)體造成的刺激，因而對機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)影響較小。

王瑞勝[18]研究發(fā)現(xiàn)，腔鏡輔助頸部小切口手術(shù)治療的并發(fā)癥發(fā)生率為7.40%，明顯低于傳統(tǒng)開放手術(shù)治療的29.61%，提示腔鏡輔助頸部小切口手術(shù)具有較高的安全性，能夠降低并發(fā)癥發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，研究組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組。究其原因?yàn)?，改良小切口腔鏡輔助手術(shù)的精細(xì)度更高，能夠減少術(shù)中操作對周圍血管及神經(jīng)的破壞，且該手術(shù)方式用時(shí)短、切口小，能夠縮短暴露時(shí)間，降低感染風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，改良小切口腔鏡輔助手術(shù)治療甲狀腺腫瘤患者，術(shù)后疼痛程度低，對甲狀旁腺功能的損傷及應(yīng)激反應(yīng)的影響較小，安全性較高，值得推廣。但本研究選取樣本量較少，研究時(shí)間較短，未對炎癥反應(yīng)等指標(biāo)進(jìn)行觀察，可能對結(jié)果的準(zhǔn)確性造成一定影響，產(chǎn)生研究偏倚，之后將增加樣本量，采用多中心研究、隨機(jī)雙盲實(shí)驗(yàn)進(jìn)行深入分析，以提高研究結(jié)果的準(zhǔn)確性。