鈦制彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療兒童尺橈骨骨折的價(jià)值

王鵬儒 寧向君 包夢(mèng)沙

（漯河醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第二附屬醫(yī)院小兒骨科 河南漯河 462007）

尺骨位于上肢前臂內(nèi)側(cè)，與橈骨組成前臂骨，當(dāng)前臂受到嚴(yán)重暴力打擊時(shí)可引發(fā)骨折，也是兒童常見的骨折類型之一。尺骨骨折常合并下尺橈關(guān)節(jié)脫位，在受到直接或間接暴力損傷后可在尺骨下1/3發(fā)生嚴(yán)重骨折，若未及時(shí)給予處理會(huì)殘留疼痛，影響前臂旋轉(zhuǎn)功能[1～2]。兒童群體的骨干塑形矯正能力相對(duì)較強(qiáng)，大部分患兒在接受閉合復(fù)位石膏外固定治療后均可獲得不錯(cuò)的臨床療效，但部分患兒由于受到的損傷較為嚴(yán)重，骨折移位相對(duì)明顯，手法復(fù)位無法完全對(duì)骨折部位進(jìn)行矯正，易出現(xiàn)前臂畸形愈合與成角移位的情況，從而影響前臂旋轉(zhuǎn)功能[3～4]。近年來，隨著內(nèi)固定治療的發(fā)展，鋼板內(nèi)固定與髓內(nèi)釘內(nèi)固定已被臨床廣泛應(yīng)用于兒童前臂骨折的治療中，前者固定較為穩(wěn)定，但易對(duì)兒童的骨折端血供造成破壞，從而影響骨折的愈合；而后者具有操作相對(duì)簡單、創(chuàng)傷小的優(yōu)勢(shì)，被廣大患兒及家屬所接受[5～7]。本研究探討鈦制彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療兒童尺橈骨骨折的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018年1月至2021年1月收治的90例尺橈骨骨折患兒為研究對(duì)象，按隨機(jī)對(duì)照原則分為兩組。A組45例，男、女分別為32例、13例；年齡6～15歲，平均（11.76±3.28）歲；受傷至入院時(shí)間1～6 d，平均（2.62±0.81）d；致傷原因：車禍傷、摔傷、重物打擊傷分別為12例、31例、2例；骨折部位：左側(cè)、右側(cè)分別為25例、20例；骨折類型：單純尺骨骨折、尺橈骨雙骨折分別為5例、40例。B組45例，男、女分別為34例、11例；年齡6～15歲，平均（11.33±3.39）歲；受傷至入院時(shí)間1～6 d，平均（2.58±0.83）d；致傷原因：車禍傷、摔傷、重物打擊傷分別為14例、28例、3例；骨折部位：左側(cè)、右側(cè)分別為26例、19例；骨折類型：單純尺骨骨折、尺橈骨雙骨折分別為3例、42例。兩組一般資料均衡性良好（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（審批號(hào)：2021000105）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床影像學(xué)檢查確診為尺橈骨骨折；年齡＜18歲；患兒家屬對(duì)本研究內(nèi)容知情并簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤者；合并血液、消化等系統(tǒng)器質(zhì)性疾病者；既往接受過前臂相關(guān)手術(shù)者；伴有其他骨折類型者；既往陳舊性或病理性骨折史者。

1.3 治療方法

1.3.1 A組 采用復(fù)位鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療。入院后行前臂X線檢查，了解患兒骨折的具體情況，采用石膏托進(jìn)行外固定，同時(shí)予以消腫止痛治療，在確認(rèn)患兒無手術(shù)禁忌證后擇期進(jìn)行手術(shù)。全麻，取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾后，以骨折斷端處為中心縱向取10～15 cm長切口，逐步切開皮膚與筋膜，沿肌間隙至骨膜處，充分暴露骨折部位后，清除血腫并復(fù)位骨折。橈骨下段骨折置于掌側(cè)，中段置于背側(cè)，尺骨尺背側(cè)入路，經(jīng)C臂機(jī)觀察骨折復(fù)位情況，在確認(rèn)復(fù)位滿意后，2.7 mm的加壓鋼板螺釘固定，先擰入普通螺釘于加壓孔進(jìn)行加壓，后在骨折兩端各置入4枚螺釘。

1.3.2 B組 麻醉方式、手術(shù)體位及消毒鋪巾方式與A組一致，行鈦制彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療。將髓內(nèi)釘預(yù)先彎曲為長弧形，弧高為髓腔直徑的3倍左右，弧弓定點(diǎn)處應(yīng)為骨折區(qū)域，并保證釘頭與弧形一致。行逆行法將橈骨固定，進(jìn)針點(diǎn)在橈骨遠(yuǎn)端骺板近側(cè)2 cm左右，并在橈骨背側(cè)取1.5 cm左右切口，避免對(duì)橈神經(jīng)淺支造成損傷。在骺板2 cm處，與骨干呈45°將骨皮質(zhì)鉆穿，于C臂機(jī)透視下將髓內(nèi)釘插入至骨折部位處，在確認(rèn)橈骨復(fù)位無誤后，再將髓內(nèi)釘繼續(xù)插入至橈骨固定。對(duì)尺骨的固定：于骨骺遠(yuǎn)端2 cm處進(jìn)針，在尺骨鷹嘴骺板處2 cm左右取背內(nèi)側(cè)切口，在C臂機(jī)透視下確定進(jìn)針點(diǎn)，并在開口器呈45°角時(shí)，將鈦制彈性髓內(nèi)釘垂直再漸斜后平行插入髓腔，沿髓腔內(nèi)縱橫軸方向?qū)⑺鑳?nèi)釘插入至骨折端，通過骨折端后再將髓內(nèi)釘繼續(xù)插入遠(yuǎn)端髓腔內(nèi)達(dá)到尺骨下。經(jīng)C臂機(jī)再次確認(rèn)骨折對(duì)位對(duì)線情況，并對(duì)腕關(guān)節(jié)屈伸及前臂旋轉(zhuǎn)的穩(wěn)定性進(jìn)行檢查。將釘尾剪斷后，折彎并埋于皮下，使用可吸收線進(jìn)行縫合。術(shù)后屈肘位、前臂旋后采用石膏托進(jìn)行固定，術(shù)后3周去除石膏，并進(jìn)行功能鍛煉。

1.4 觀察指標(biāo) （1）圍術(shù)期指標(biāo)。記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院及骨折愈合時(shí)間。（2）臨床療效。術(shù)后6個(gè)月評(píng)估：優(yōu)，經(jīng)X線復(fù)查尺骨骨折端無成角或前后方向上成角＜5°，且無側(cè)方移位；良，經(jīng)X線復(fù)查后顯示尺骨骨折端前后方向上成角＜10°，且側(cè)方移位＜1/3；差，經(jīng)X線復(fù)查顯示尺骨骨折端成角＞10°，且側(cè)方移位＞1/3。（3）炎癥反應(yīng)指標(biāo)。于術(shù)前、術(shù)后3 d收集兩組清晨空腹靜脈血3 ml，以3 000 r/min離心10 min后取血清置于-80℃的環(huán)境中保存待檢。采用ELISA檢測(cè)兩組超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）及白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平。（4）并發(fā)癥發(fā)生情況。統(tǒng)計(jì)兩組切口感染、骨折延遲愈合、釘尾激惹征、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0軟件分析數(shù)據(jù)。圍術(shù)期指標(biāo)、炎癥反應(yīng)指標(biāo)等計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)；療效、并發(fā)癥等計(jì)數(shù)資料用%表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比 B組手術(shù)、術(shù)后住院及骨折愈合時(shí)間均短于A組，術(shù)中出血量少于A組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比（±s）

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比（±s）

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2.2 兩組臨床療效對(duì)比 B組手術(shù)優(yōu)良率為91.11%，高于A組的73.33%（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組臨床療效對(duì)比[例（%）]

2.3 兩組炎癥反應(yīng)指標(biāo)對(duì)比 術(shù)后3 d兩組hs-CRP、TNF-α、IL-6水平均較術(shù)前升高，但B組低于A組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組炎癥反應(yīng)指標(biāo)對(duì)比（±s）

表3 兩組炎癥反應(yīng)指標(biāo)對(duì)比（±s）

注：與本組術(shù)前相比，*P＜0.05。

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2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比 A組并發(fā)癥發(fā)生率為15.56%，高于B組的8.89%，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比[例（%）]

3 討論

小兒前臂骨折以尺橈骨雙骨折較為常見，而尺骨干單骨折的發(fā)生率較低。由于局部特殊的解剖結(jié)構(gòu)，患兒發(fā)生骨折后極易出現(xiàn)骨折錯(cuò)位，且維持固定難度相對(duì)較大，這也是導(dǎo)致患兒永久性旋前與旋后功能喪失的主要原因[8～9]。近年來，隨著人們生活水平的提高，患兒家屬對(duì)解剖復(fù)位的要求也隨之升高，如何縮短預(yù)后恢復(fù)時(shí)間、恢復(fù)前臂運(yùn)轉(zhuǎn)功能，并降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率是目前臨床亟待解決的問題[10]。

切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定在治療粉碎性骨折中的應(yīng)用較為廣泛，具有較好的固定穩(wěn)定性，可幫助患者在術(shù)后盡早接受相關(guān)功能鍛煉，從而促進(jìn)骨折快速愈合[11]。但有學(xué)者[12～13]研究發(fā)現(xiàn)，切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療對(duì)手術(shù)切口的要求較大，在術(shù)中對(duì)骨折周邊組織進(jìn)行大范圍剝離，對(duì)患者的創(chuàng)傷較大，且易導(dǎo)致肌腱粘連，術(shù)后疼痛明顯，從而影響整體手術(shù)療效。羅偉國等[14]對(duì)長骨干骨折患兒分別采用閉合復(fù)位彈性髓內(nèi)釘與切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療的骨折愈合時(shí)間、下地負(fù)重時(shí)間較長，且并發(fā)癥發(fā)生率較高，說明切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定臨床效果還不夠理想。本研究結(jié)果顯示，B組手術(shù)、術(shù)后住院及骨折愈合時(shí)間均短于A組，術(shù)中出血量少于A組，且手術(shù)優(yōu)良率高于A組，提示鈦制彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定可提高尺橈骨骨折患兒的臨床療效，縮短預(yù)后恢復(fù)時(shí)間。分析原因?yàn)椋呵氨凵斫馄式Y(jié)構(gòu)相對(duì)復(fù)雜，在尺橈骨處肌群的附著相對(duì)較多，特別是旋前與旋后肌加重骨折發(fā)生后成角與旋轉(zhuǎn)移位，增加了復(fù)位與維持固定的治療難度。選擇切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定的方式治療時(shí)，需要進(jìn)行骨膜剝離，從而延長手術(shù)治療時(shí)間，且在此過程中對(duì)骨膜剝離的范圍較廣，創(chuàng)傷大，且出血量多。此外，鋼板內(nèi)固定治療過程中需要二次取鋼板，不僅易造成骨折組織的粘連，還可能會(huì)在一定程度上影響骨折斷端的血運(yùn)情況，延長住院時(shí)間。與切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定相比，鈦制彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定更加符合兒童患者的尺橈骨生理解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，鈦制彈性髓內(nèi)釘通過遠(yuǎn)近端彈力鉤與髓腔內(nèi)壁的頂緊，維持骨折端解剖結(jié)構(gòu)對(duì)位正確，更利于骨折端血管再通。此外，髓內(nèi)釘呈開口型，在手術(shù)時(shí)不需要進(jìn)行擴(kuò)髓操作，從而減少手術(shù)時(shí)間，且對(duì)骨血運(yùn)的影響較少，更有利于促進(jìn)骨折端的恢復(fù)，從而縮短術(shù)后住院時(shí)間。

國內(nèi)外學(xué)者發(fā)現(xiàn)，手術(shù)創(chuàng)傷所引起的炎癥反應(yīng)可能是導(dǎo)致患兒術(shù)后疼痛、腫脹的重要因素，也是影響術(shù)后患者恢復(fù)的重要因素[15]。本研究選取hs-CRP、TNF-α及IL-6等典型致炎因子為觀察指標(biāo)。其中hs-CRP可在機(jī)體組織出現(xiàn)損傷時(shí)急速升高，而TNF-α是臨床公認(rèn)的促炎細(xì)胞因子，可參與正常炎癥與免疫反應(yīng)。IL-6有利于早期炎癥的診斷，可在短期內(nèi)誘導(dǎo)C反應(yīng)蛋白（CRP）與降鈣素原（PCT）產(chǎn)生。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3 d兩組hs-CRP、TNF-α及IL-6水平均呈上升趨勢(shì)，但B組較A組低，提示手術(shù)屬于一項(xiàng)創(chuàng)傷性操作，可能一定程度上誘發(fā)炎癥創(chuàng)傷反應(yīng)，但相對(duì)而言，鈦制彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定的炎癥反應(yīng)較輕，有利于術(shù)后的恢復(fù)。

綜上所述，采用鈦制彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療尺橈骨骨折患兒可提高臨床療效，縮短預(yù)后恢復(fù)時(shí)間，減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)，安全可靠。