胸椎旁神經(jīng)阻滯在全麻胸腔鏡肺部手術(shù)中的應(yīng)用分析

康樂(lè)燕

（廣東省中山市人民醫(yī)院麻醉一科 中山 528400）

常規(guī)開(kāi)胸術(shù)由于具有創(chuàng)傷大、疼痛明顯及術(shù)后恢復(fù)慢等缺點(diǎn)，不利于患者術(shù)后康復(fù)。全麻胸腔鏡肺部手術(shù)已成為近年來(lái)臨床治療多種肺部疾病的首選術(shù)式，術(shù)中借助胸腔鏡可有效防止對(duì)肋骨、肋間肌造成大面積牽拉，在很大程度上減輕了手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后疼痛感[1～2]。雖優(yōu)勢(shì)明顯，但該術(shù)式的操作仍會(huì)造成一定程度的組織損傷及引起術(shù)后切口疼痛，導(dǎo)致患者機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，增加痛覺(jué)過(guò)敏的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[3]。近年來(lái)，隨著臨床麻醉學(xué)的不斷發(fā)展，局部神經(jīng)阻滯在臨床的應(yīng)用日益廣泛，其可通過(guò)局部注射麻醉藥對(duì)周?chē)窠?jīng)傳導(dǎo)痛覺(jué)信號(hào)產(chǎn)生阻滯作用，達(dá)到減輕術(shù)后疼痛的目的[4～5]。胸椎旁神經(jīng)阻滯作為臨床常用局部神經(jīng)阻滯方法之一，其通過(guò)一次性給藥可對(duì)多根肋間神經(jīng)傳導(dǎo)痛覺(jué)信號(hào)進(jìn)行同時(shí)阻斷，在胸腔鏡肺部手術(shù)中尤為適用[6～7]。本研究探討胸椎旁神經(jīng)阻滯對(duì)全麻胸腔鏡肺部手術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)、痛覺(jué)過(guò)敏的影響。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取中山市人民醫(yī)院2020年2月至2022年2月收治的300例胸腔鏡肺部手術(shù)患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。對(duì)照組150例，男78例，女72例；年齡42～73歲，平均（58.10±9.33）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）19～29 kg/m2，平均（23.35±3.12）kg/m2；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)13例，Ⅱ級(jí)137例。研究組150例，男81例，女69例；年齡41～76歲，平均（58.36±10.50）歲；BMI 20～29 kg/m2，平均（23.41±3.03）kg/m2；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)15例，Ⅱ級(jí)135例。兩組基線(xiàn)資料（性別、年齡、BMI、ASA分級(jí)）對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批[2020醫(yī)院倫審（000168）號(hào)]。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：滿(mǎn)足全麻胸腔鏡肺部手術(shù)指征；ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；對(duì)本研究中所用麻醉藥無(wú)過(guò)敏反應(yīng)；對(duì)本研究?jī)?nèi)容知情，自愿參與并簽署知情同意書(shū)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：存在慢性疼痛史者；穿刺部位存在感染癥狀者；術(shù)前2 d內(nèi)接受過(guò)鎮(zhèn)痛治療者；存在胸部手術(shù)史者；合并惡性腫瘤、嚴(yán)重肝腎功能不全者。

1.3 麻醉方法 對(duì)照組在麻醉誘導(dǎo)前無(wú)須進(jìn)行任何操作。研究組在麻醉誘導(dǎo)前進(jìn)行胸椎旁神經(jīng)阻滯：首先保持健側(cè)臥位，將超聲探頭置于T4/T6棘突水平位置并與脊柱中線(xiàn)保持垂直狀態(tài)，適當(dāng)調(diào)整探頭探查胸椎旁間隙，使用1%鹽酸利多卡因注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H31021073）給予局部浸潤(rùn)麻醉，以平面內(nèi)進(jìn)針?lè)▽⑸窠?jīng)封閉針順著肋間外入路引導(dǎo)至胸椎旁間隙，待回抽未見(jiàn)腦脊液、血液及氣體后，向患者T4～5、T6～7胸椎旁間隙內(nèi)各注射15 ml濃度0.33%的注射用羅哌卡因（國(guó)藥準(zhǔn)字H20052666）。全麻方法：兩組患者入室后均創(chuàng)建靜脈通道，并持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、心電圖、血氧飽和度及腦電雙頻指數(shù)（BIS）。采用氣管插管全麻，且均由同組麻醉醫(yī)師給予麻醉誘導(dǎo)。通過(guò)充分給氧去氮處理后，對(duì)兩組患者依次靜脈注射0.03 mg/kg咪達(dá)唑侖注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20031071）、1.5～2.5 mg/kg依托咪酯注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H32022379）及2～4μg/kg注射用鹽酸瑞芬太尼（國(guó)藥準(zhǔn)字H20143314）。如患者BIS低于80，靜脈注射1 mg/kg羅庫(kù)溴銨注射液（注冊(cè)證號(hào)H20140847）。手控通氣至氣道壓低于20 cm H2O且維持2 min左右，滿(mǎn)足插管條件時(shí)，在可視喉鏡輔助下經(jīng)口氣管插入支氣管導(dǎo)管并確定位置，雙肺隔離均滿(mǎn)意后，固定導(dǎo)管，并進(jìn)行機(jī)械通氣：?jiǎn)畏巍㈦p肺通氣VT分別為6～8、8～10 ml/kg，PETCO2控制在35～45 mm Hg。手術(shù)期間，兩組患者吸入2.0%吸入用七氟烷（國(guó)藥準(zhǔn)字H20173156）（2 L/min）及持續(xù)靜脈泵注0.1～0.3 μg/（kg·min）瑞芬太尼注射液，將BIS控制在40～60，同時(shí)間斷性靜脈注射0.15 mg/kg羅庫(kù)溴銨以確保肌松。在麻醉過(guò)程中，如果患者平均動(dòng)脈壓（MAP）下降＞20%，靜脈注射8～12 mg麻黃堿注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H11020598），若有必要可適當(dāng)提高補(bǔ)液速度；而如果患者M(jìn)AP上升＞20%，靜脈注射12.5 mg鹽酸烏拉地爾注射液（注冊(cè)證號(hào)H20160363），若有必要可適當(dāng)提高瑞芬太尼靜脈泵注速度或進(jìn)一步加深麻醉；如果患者心率（HR）低于45次/min，需靜脈注射0.5 mg硫酸阿托品注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H44023850）。另外，術(shù)中將患者尿量控制在0.5 ml/（kg·h）以上，手術(shù)完成前0.5 h靜脈注射0.1μg/kg枸櫞酸舒芬太尼注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20054172）以促進(jìn)鎮(zhèn)痛。在縫皮時(shí)立即停用七氟烷，待縫皮完成后立即停用瑞芬太尼注射液。

1.4 觀(guān)察指標(biāo) （1）疼痛程度：分別于術(shù)后30 min、2 h、6 h、12 h、24 h、48 h時(shí)采用數(shù)字疼痛評(píng)分量表（NRS）[8]對(duì)兩組疼痛程度進(jìn)行評(píng)估，評(píng)分高即疼痛嚴(yán)重。（2）血清應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)：分別于術(shù)前、術(shù)后3 d時(shí)抽取兩組肘靜脈血以酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測(cè)兩組血清去甲腎上腺素（NE）、皮質(zhì)醇（Cor）水平。（3）疼痛介質(zhì)水平：以ELISA檢測(cè)兩組血清P物質(zhì)（SP）、緩激肽（BK）水平。（4）免疫功能指標(biāo)：分別于麻醉前，術(shù)后即刻、24 h、48 h及72 h時(shí)，抽取兩組外周靜脈血5ml，使用流式細(xì)胞儀檢測(cè)兩組T淋巴細(xì)胞亞群CD3+、CD4+及CD8+水平，計(jì)算CD4+/CD8+。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS24.0軟件分析資料。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較 術(shù)后3 d時(shí)，兩組血清NE、Cor水平較術(shù)前升高，但研究組低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)前、術(shù)后3 d時(shí)應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組術(shù)前、術(shù)后3 d時(shí)應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較（±s）

注：與本組術(shù)前比較，*P＜0.05。

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2.2 兩組疼痛介質(zhì)水平比較 術(shù)后3 d時(shí)，兩組血清SP、BK水平較術(shù)前升高，但研究組低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后3 d時(shí)疼痛介質(zhì)水平比較（±s）

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后3 d時(shí)疼痛介質(zhì)水平比較（±s）

注：與本組術(shù)前比較，*P＜0.05。

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2.3 兩組疼痛程度比較 術(shù)后30 min、2 h、6 h、12 h時(shí)，研究組NRS評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）；術(shù)后24 h、48 h時(shí)，兩組NRS評(píng)分相當(dāng)（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)NRS評(píng)分比較（分，±s）

表3 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)NRS評(píng)分比較（分，±s）

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2.4 兩組免疫功能指標(biāo)比較 術(shù)后即刻、24 h、48 h及72 h時(shí)，兩組外周血CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平較麻醉前降低，但術(shù)后24 h、48 h及72 h時(shí)，研究組外周血免疫功能指標(biāo)CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組不同時(shí)間點(diǎn)免疫功能指標(biāo)比較（±s）

表4 兩組不同時(shí)間點(diǎn)免疫功能指標(biāo)比較（±s）

注：與本組麻醉前比較，#P＜0.05；與同時(shí)間點(diǎn)對(duì)照組比較，*P＜0.05。

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3 討論

全麻胸腔鏡肺部手術(shù)是現(xiàn)階段臨床治療多種肺部疾病的常用術(shù)式，與傳統(tǒng)開(kāi)胸術(shù)對(duì)比，該術(shù)式具有創(chuàng)傷小、疼痛輕等優(yōu)點(diǎn)，但由于胸腔鏡手術(shù)覆蓋了第4～9肋間，仍會(huì)引起局部疼痛，且持續(xù)性疼痛不利于患者身體康復(fù)[9]。近年來(lái)，隨著臨床麻醉學(xué)不斷發(fā)展，局部神經(jīng)阻滯得到了廣泛性關(guān)注，其中胸椎旁神經(jīng)阻滯較為常用。臨床發(fā)現(xiàn)，胸椎旁神經(jīng)是一種周?chē)窠?jīng)，對(duì)其進(jìn)行阻滯可實(shí)現(xiàn)同時(shí)阻斷多根肋間神經(jīng)，緩解肋間神經(jīng)受刺激所引起的切口疼痛[10]。石軍等[11]研究指出，在胸腔鏡下肺癌根治術(shù)中應(yīng)用胸椎旁神經(jīng)阻滯有助于減少麻藥用量，改善鎮(zhèn)痛效果。本研究在全麻胸腔鏡肺部手術(shù)中應(yīng)用胸椎旁神經(jīng)阻滯，結(jié)果顯示，術(shù)后30 min、2 h、6 h、12 h時(shí)，研究組NRS評(píng)分低于對(duì)照組，提示將胸椎旁神經(jīng)阻滯應(yīng)用于全麻胸腔鏡肺部手術(shù)中有助于減輕患者術(shù)后疼痛。分析原因可能在于：胸椎旁神經(jīng)阻滯不僅可在一定程度上降低術(shù)中持續(xù)靜脈泵注瑞芬太尼的劑量，還可有效抑制患者外周神經(jīng)向中樞神經(jīng)傳導(dǎo)傷害性沖動(dòng)，從而有效減輕中樞敏化及術(shù)后疼痛。

手術(shù)操作和術(shù)后切口疼痛均屬于強(qiáng)烈性應(yīng)激源，易導(dǎo)致機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)激活，從而造成相關(guān)激素合成及分泌改變[12～13]。NE主要來(lái)自腎上腺髓質(zhì)，其水平與交感神經(jīng)活性有一定關(guān)系，在血液循環(huán)系統(tǒng)中可發(fā)揮促進(jìn)心肌做功及血管收縮等作用，進(jìn)而促使患者血流動(dòng)力學(xué)出現(xiàn)波動(dòng)；Cor主要來(lái)自腎上腺皮質(zhì)，具有調(diào)節(jié)水鈉、能量代謝等作用，有助于提升機(jī)體耐受能力。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3 d時(shí)，兩組血清NE、Cor水平均升高，但研究組低于對(duì)照組，與楊靜等[14]的研究結(jié)果一致，提示全麻胸腔鏡肺部手術(shù)操作激活了機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，而胸椎旁神經(jīng)阻滯對(duì)此反應(yīng)有顯著抑制作用。術(shù)中局部組織受牽拉及術(shù)后切口疼痛均會(huì)造成機(jī)體內(nèi)多種疼痛介質(zhì)大量分泌，SP、BK均屬于機(jī)體內(nèi)重要的疼痛介質(zhì)，二者均可對(duì)周?chē)窠?jīng)產(chǎn)生作用，不僅可降低患者的疼痛閾值，增強(qiáng)痛覺(jué)，而且還可介導(dǎo)疼痛信號(hào)傳導(dǎo)，導(dǎo)致痛覺(jué)產(chǎn)生。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3 d時(shí)，兩組血清SP、BK水平均升高，但研究組低于對(duì)照組，提示全麻胸腔鏡肺部手術(shù)后患者機(jī)體疼痛介質(zhì)水平顯著上升同時(shí)介導(dǎo)了機(jī)體疼痛，而胸椎旁神經(jīng)阻滯有助于抑制疼痛介質(zhì)釋放，對(duì)機(jī)體疼痛緩解有積極作用。臨床發(fā)現(xiàn)，肺部疾病發(fā)生發(fā)展中機(jī)體免疫功能會(huì)受到明顯抑制，而T細(xì)胞、NK細(xì)胞在免疫應(yīng)答介導(dǎo)中發(fā)揮著重要作用[15]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后24 h、48 h及72 h時(shí)，研究組外周血免疫功能指標(biāo)CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平較對(duì)照組高，提示胸椎旁神經(jīng)阻滯的應(yīng)用對(duì)全麻胸腔鏡肺部手術(shù)患者機(jī)體免疫功能有著顯著改善作用。

綜上所述，全麻胸腔鏡肺部手術(shù)患者采用胸椎旁神經(jīng)阻滯可有效減輕術(shù)后疼痛、應(yīng)激反應(yīng)，改善免疫功能。