股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)術(shù)對手外傷組織缺損患者修復(fù)效果及炎癥反應(yīng)的影響

吳小穎

（江西省南昌縣人民醫(yī)院 南昌 330200）

手外傷為臨床手外科常見損傷，可累及皮膚、肌腱肌肉、皮下軟組織、指甲及骨關(guān)節(jié)等部位。若不及時對軟組織缺損進行有效修復(fù)，會影響手部外形恢復(fù)及手部功能，甚至導(dǎo)致永久性運動功能障礙[1～2]。臨床當前對于手外傷組織缺損多以手術(shù)治療作為首選，如胸腹帶蒂皮瓣修復(fù)術(shù)、股前外側(cè)皮瓣修復(fù)術(shù)等，能對創(chuàng)面進行有效清潔，促使傷口閉合，并對畸形實施矯正，修復(fù)受損組織，皮瓣成活率較高。有研究指出[3～4]給予手外傷組織缺損患者胸腹帶蒂皮瓣修復(fù)術(shù)治療，能加速創(chuàng)傷愈合，但修復(fù)面積較大，術(shù)后患肢長時間處于制動狀態(tài)，不利于微循環(huán)恢復(fù)，甚至導(dǎo)致生皮瓣組織腫脹及壞死等不良現(xiàn)象，影響整體療效與預(yù)后。穿支皮瓣是以管徑較小且較細皮膚穿支血管實施供血的島狀皮瓣，開展穿支皮瓣修復(fù)術(shù)治療可加速患者手部感知功能恢復(fù)，具有創(chuàng)傷小、設(shè)計靈活等特點，為當前顯微外科和皮瓣外科新發(fā)展[5～6]。本研究就股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)術(shù)對手外傷組織缺損患者修復(fù)效果及炎癥反應(yīng)的影響展開探討?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年6月至2021年12月于南昌縣人民醫(yī)院接受診治的手外傷組織缺損患者72例為觀察對象，按隨機原則分成兩組，各36例。對照組男20例，女16例；年齡22～60歲，平均年齡（45.39±4.72）歲；身高154～181 cm，平均身高（171.33±4.59）cm；體質(zhì)量44.3～88.7 kg，平均體質(zhì)量（69.78±8.65）kg；受傷原因：壓砸傷12例，切割傷8例，撕脫傷6例，絞傷10例；皮膚軟組織缺損面積41～89 cm2，平均面積（69.94±9.56）cm2。研究組男21例，女15例；年齡21～60歲，平均年齡（45.63±7.58）歲；身高156～180 cm，平均身高（170.95±4.88）cm；體質(zhì)量44.9～88.1 kg，平均體質(zhì)量（69.94±8.17）kg；受傷原因：壓砸傷14例，切割傷7例，撕脫傷7例，絞傷8例；皮膚軟組織缺損面積39～90 cm2，平均面積（69.27±10.13）cm2。納入標準：均經(jīng)臨床檢查明確為手外傷組織缺損，存在皮瓣修復(fù)術(shù)治療指征；精神狀態(tài)較好，無惡心嘔吐及口渴癥狀，認知及意識正常；無上肢或手部骨折；患者及家屬知情并簽訂知情同意書。排除標準：術(shù)前篩查凝血功能異常者；合并感染性疾病、精神疾患、血液疾病、傳染性疾病和其他創(chuàng)傷者；伴有惡性腫瘤、肝腎疾病者；伴有肢體或關(guān)節(jié)病理性疾病者。對比兩組一般資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批（審批號：K202006）。

1.2 治療方法 兩組術(shù)前均接受基礎(chǔ)清創(chuàng)治療，即清除缺損處壞死組織和污染組織，后游離創(chuàng)面血管，并給予止血干預(yù)，對患者手部組織缺損的面積及形態(tài)進行分析，后對供區(qū)皮瓣實施準確設(shè)計。（1）對照組接受胸腹帶蒂皮瓣修復(fù)術(shù)治療。首先按手部組織缺損所處位置，評估傷損嚴重程度，決定腹部皮瓣具體切除部位，參考創(chuàng)傷面積，要求皮瓣面積應(yīng)擴大10%左右，于修復(fù)期間需保證皮瓣組織面朝上，通過坡形法對皮瓣邊緣及遠端實施有效修剪，并對2～3 mm皮下脂肪及分布的血管網(wǎng)予以保留，直到修復(fù)手術(shù)結(jié)束，提供負壓引流。（2）研究組采用股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)術(shù)治療。術(shù)前通過彩超篩查仔細觀察患者手部組織缺損面積及位置，評估病情程度，選取髕骨外上緣與髂前上棘中間內(nèi)側(cè)設(shè)計切口，完整外翻皮膚筋膜，于股前外側(cè)合理選取一處標準血管，待深筋膜淺層適當切開后，完整分離皮瓣，后將切取的皮瓣完全覆蓋于手部組織缺損處，于顯微鏡下對缺損的皮瓣組織實施縫合與修復(fù)，術(shù)后予以抗凝、止痛、抗炎或抗痙攣等基礎(chǔ)治療，同時對皮瓣血循環(huán)實施嚴密監(jiān)測。兩組患者術(shù)后隨訪3～6個月。

1.3 觀察指標 （1）皮瓣修復(fù)效果：術(shù)后3個月參考《中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會上肢部分功能評定試用標準》[7]實施評估。優(yōu)：術(shù)后手部外觀及功能恢復(fù)至正常，掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)活動度均正常，皮瓣與正常皮膚之間相比無明顯差異；良：術(shù)后手部外觀及功能改善顯著，掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)活動度顯示正常，但皮瓣輕度臃腫；中：術(shù)后手部外觀和功能有所改善，掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)活動雖能自理但受限，皮瓣相比周圍皮膚存在較大差異；差：未達到上述標準。優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）炎癥介質(zhì)：在術(shù)前及術(shù)后7 d采集患者空腹靜脈血4 ml，10 min離心處理（轉(zhuǎn)速2 500r/min），留取血清，經(jīng)酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-8（IL-8）與白細胞介素-6（IL-6）等水平，嚴格參照試劑盒說明書相關(guān)要求執(zhí)行操作。（3）手功能：在術(shù)前和術(shù)后6個月通過Michigan手功能評價量表（MHQ）[8]評估，涉及疼痛、整體手部功能、外觀、活動、自我滿意度5項內(nèi)容，總分為100分，評分越高代表手功能恢復(fù)越好。（4）臨床指標：涉及抗菌藥物使用時間、創(chuàng)面愈合時間等。（5）術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況：統(tǒng)計兩組皮瓣撕脫、感染、皮瓣腫脹及皮瓣壞死等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS21.0軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料用（±s）表示，行t檢驗；計數(shù)資料以%表示，行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組皮瓣修復(fù)效果對比 研究組皮瓣修復(fù)優(yōu)良率較對照組更高（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組皮瓣修復(fù)效果對比[例（%）]

2.2 兩組手術(shù)前后炎癥介質(zhì)水平比較 兩組術(shù)前血清TNF-α、IL-8及IL-6水平對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后7 d兩組血清TNF-α、IL-8及IL-6水平均降低，且研究組較對照組更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組手術(shù)前后炎癥介質(zhì)水平比較（ng/ml，±s）

表2 兩組手術(shù)前后炎癥介質(zhì)水平比較（ng/ml，±s）

注：與同組術(shù)前對比，*P＜0.05。

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2.3 兩組手術(shù)前后MHQ評分對比 兩組術(shù)前MHQ評分對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后6個月MHQ評分均升高，且研究組較對照組更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組手術(shù)前后MHQ評分對比（分，±s）

表3 兩組手術(shù)前后MHQ評分對比（分，±s）

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2.4 兩組臨床指標對比 研究組術(shù)后抗菌藥物使用時間、創(chuàng)面愈合時間均較對照組縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組臨床指標對比（d，±s）

表4 兩組臨床指標對比（d，±s）

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2.5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對比 研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（5.56%）較對照組（22.22%）更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對比[例（%）]

3 討論

手外傷組織缺損屬創(chuàng)傷性疾病，臨床發(fā)病率較高，若不及早診治，可導(dǎo)致傷口感染等不良事件，加重病情，影響患者手部活動及日常生活。既往臨床治療手外傷組織缺損多選擇直接植皮方式，雖能改善病情，但治療后易發(fā)生皮片攣縮等情況，不利于手功能恢復(fù)及預(yù)后。隨著臨床深入手外傷組織缺損研究發(fā)現(xiàn)，給予患者胸腹帶蒂皮瓣修復(fù)術(shù)或股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)術(shù)治療，均能對缺損皮膚軟組織進行有效修復(fù)，促進手功能康復(fù)，減少術(shù)后手畸形發(fā)生，從而維持良好的手部外觀與功能。

有研究指出[9～11]隨著臨床不斷普及胸腹帶蒂皮瓣修復(fù)術(shù)，胸腹部皮膚的延展性和細膩程度較差，并存在無掌指橫紋、色素沉著等問題，修復(fù)后易產(chǎn)生皮瓣臃腫、外觀性能差和機體無感覺等不良現(xiàn)象，再次整形風(fēng)險較高，在手外傷組織缺損治療中存在一定局限性。而股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)術(shù)選擇的皮瓣管徑較粗，血管或蒂長相關(guān)解剖變異可能小，且皮瓣所支配的血管方便定位和精準分型，加之可攜帶2條及以上穿支，確保皮瓣血供充足[12～13]。同時，股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)術(shù)治療的可切取面積相對較大，便于修復(fù)較大創(chuàng)面，加之供區(qū)位置較為隱匿，能改善手術(shù)操作對皮膚外表美觀性產(chǎn)生的影響，并于切取皮瓣時能對股外側(cè)皮神經(jīng)進行切取，參照患者具體情況對配有股外側(cè)皮神經(jīng)相關(guān)感覺皮瓣進行準確制備，加速手感覺功能恢復(fù)[14～15]。本研究給予手外傷組織缺損患者胸腹帶蒂皮瓣修復(fù)術(shù)或股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)術(shù)治療，發(fā)現(xiàn)研究組皮瓣修復(fù)優(yōu)良率[83.33%（30/36）]較對照組[61.11%（22/36）]更高，提示與胸腹帶蒂皮瓣修復(fù)術(shù)對比，股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)術(shù)在手外傷組織缺損中起到的修復(fù)效果更佳。本研究結(jié)果顯示，對比于術(shù)前，術(shù)后7 d兩組血清TNF-α、IL-8及IL-6水平均降低，且研究組較對照組更低；對比于術(shù)前，術(shù)后6個月兩組MHQ評分均升高，且研究組較對照組更高；研究組術(shù)后抗菌藥物使用時間、創(chuàng)面愈合時間均較對照組縮短。這提示相比較胸腹帶蒂皮瓣修復(fù)術(shù)，股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)術(shù)能夠更好地減輕手外傷組織缺損患者機體炎癥反應(yīng)，減少抗菌藥物的使用，縮短創(chuàng)面愈合時間，促進手功能康復(fù)。其原因可能是由于股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)術(shù)對機體造成的創(chuàng)傷相對較小，能在一定程度上阻止炎癥反應(yīng)，并可降低創(chuàng)面周圍的水腫程度，使創(chuàng)面間物質(zhì)交換增強，便于創(chuàng)面分泌物及時排出，破壞細菌的生存環(huán)境，從而減少感染發(fā)生，縮短抗菌藥物的使用時間，加速創(chuàng)面愈合，有利于手部外形、功能等盡早恢復(fù)。由于穿支皮瓣的血管蒂較長，直徑較粗，便于缺損區(qū)域血管吻合，加之解剖股外側(cè)皮神經(jīng)，修剪筋膜下分布的脂肪組織，促使薄皮瓣形成，能直接縫合和閉合處理供區(qū)，從而無須植皮治療，能縮短患者康復(fù)時間。本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[5.56%（2/36）]較對照組[22.22%（8/36）]更低，提示股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)術(shù)治療手外傷組織缺損的安全性更高，患者易接受。但本研究選取樣本較少，術(shù)后未開展長期隨訪，可能對研究結(jié)果存在一定影響，后期仍需完善研究設(shè)計，進行更深層次的研究。

綜上所述，股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)術(shù)治療手外傷組織缺損效果確切，可有效緩解炎癥反應(yīng)，減少抗菌藥物的使用，加速創(chuàng)面愈合，促進患者手功能改善，且并發(fā)癥更少，安全性更高，可于臨床推廣。