微創(chuàng)通道下肌間隙入路內(nèi)固定融合術(shù)治療巨大型LDH的臨床價(jià)值

曲良燁

（河南省南陽(yáng)市中醫(yī)院脊柱三科 南陽(yáng) 473007）

腰椎間盤突出癥（LDH）是骨科常見的一種腰椎疾患，通常是因腰椎間盤部分，特別是髓核部位發(fā)生退行性改變，受外力作用后纖維環(huán)破裂，髓核由破裂位置向椎管或是后方突（脫）出，造成鄰近脊神經(jīng)根受壓或刺激，引起腰部疼痛、下肢麻木及疼痛等癥狀[1]。當(dāng)突出椎間盤組織＞腰椎椎管矢狀徑的50%時(shí)則屬于巨大型LDH，該病癥較為多見，部分患者發(fā)病急且伴一定程度的下肢神經(jīng)癥狀，也有少部分患者的馬尾神經(jīng)受到一定損傷[2]。手術(shù)是現(xiàn)階段臨床治療巨大型LDH的常用手段，且建議伴馬尾神經(jīng)損傷者要盡快接受手術(shù)治療[3～4]。近年來(lái)，內(nèi)固定融合術(shù)在LDH臨床治療中的應(yīng)用日益廣泛，且取得了顯著成效。該術(shù)式早期常采用正中切口入路，雖有視野大、手術(shù)操作便捷等諸多優(yōu)點(diǎn)，但也會(huì)對(duì)骶棘肌造成一定程度的損傷。微創(chuàng)通道下肌間隙入路方式可充分彌補(bǔ)上述缺陷，有效保護(hù)骶棘肌[5～7]。本研究探討微創(chuàng)通道下肌間隙入路內(nèi)固定融合術(shù)治療巨大型LDH的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年2月至2021年2月于南陽(yáng)市中醫(yī)院行內(nèi)固定融合術(shù)治療的90例巨大型LDH患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各45例。對(duì)照組男性、女性分別為21例、24例；年齡42～64歲，平均（51.33±9.20）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）19～25 kg/m2，平均（22.30±2.08）kg/m2；病程5個(gè)月至6年，平均（3.77±1.60）年；病變節(jié)段：L3/L4節(jié)段11例，L4/L5節(jié)段27例，L5/S1節(jié)段7例。研究組男性、女性分別為19例、26例；年齡40～67歲，平均（51.46±8.15）歲；BMI 19～25 kg/m2，平均（22.34±2.42）kg/m2；病程7個(gè)月至7年，平均（3.82±1.78）年；病變節(jié)段：L3/L4節(jié)段13例，L4/L5節(jié)段26例，L5/S1節(jié)段6例。兩組基線資料（性別、年齡、BMI、病程、病變節(jié)段）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)南陽(yáng)市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理字201901042號(hào)）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重性腰部疼痛或腿部放射痛，經(jīng)CT、X線或MRI等檢查發(fā)現(xiàn)椎間盤組織向椎管突出，且大于腰椎椎管矢狀徑的50%；單節(jié)段發(fā)?。话樯窠?jīng)根或馬尾神經(jīng)損傷，且呈進(jìn)行性加重，需盡早采取手術(shù)治療；經(jīng)藥物、牽引及睡硬板床等非手術(shù)治療3個(gè)月后無(wú)效；對(duì)本研究?jī)?nèi)容知情，自愿參與并簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：有骨質(zhì)疏松癥者；腰椎嚴(yán)重畸形者；病變節(jié)段椎板或椎弓根存在發(fā)育不良者；病變節(jié)段椎弓根出現(xiàn)峽部斷裂者；BMI超過(guò)25 kg/m2者；有腰椎部位手術(shù)史者。

1.3 治療方法 兩組手術(shù)均由同組手術(shù)醫(yī)師操作，均為靜脈復(fù)合麻醉，體位為俯臥位且保證腹部處于懸空狀態(tài)。對(duì)照組采用正中切口入路：將病變節(jié)段作為中心，從棘突部位對(duì)腰部正中位置行縱向切口，將皮膚及皮下組織依次切開，對(duì)存在神經(jīng)癥狀側(cè)或病變較為嚴(yán)重側(cè)的骶棘肌予以剝離，借助橫突拉鉤牽拉骶棘肌，充分暴露椎板間隙、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，使用C臂X線機(jī)明確具體病變節(jié)段。將定位針通過(guò)椎弓根置于病變節(jié)段的上下椎體后，經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)（TLIF）實(shí)施椎管擴(kuò)張減壓以及髓核摘除等操作，對(duì)椎間隙展開深部植骨并放入融合器。借助瞄準(zhǔn)器安裝對(duì)側(cè)椎板關(guān)節(jié)突螺釘，最后將定位針拔除并安裝椎弓根螺釘、連接棒等，對(duì)椎間進(jìn)行適度壓縮處理。研究組采用微創(chuàng)通道下肌間隙入路：在存在神經(jīng)癥狀側(cè)或病變較為嚴(yán)重側(cè)將病變節(jié)段作為中心，在棘突旁作腰部縱向切口，長(zhǎng)度控制在2～3 cm。將皮膚、皮下組織依次切開直至腰背筋膜，對(duì)多裂肌肌纖維間進(jìn)行鈍性分離，到達(dá)椎板以及關(guān)節(jié)突表層后，借助擴(kuò)張?zhí)坠苤鸩綌U(kuò)張，接著向其中放置帶有光源的通道給予縱行撐開，讓底部通道保持一種喇叭狀，促使通道處于外傾及頭傾并進(jìn)行固定。清理椎板以及關(guān)節(jié)突表層殘留組織，將椎板間隙和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)均充分暴露于術(shù)野，借助C臂X線機(jī)明確具體病變節(jié)段，后續(xù)方法與對(duì)照組相同。椎弓根、椎板關(guān)節(jié)突螺釘安裝均需借助C臂X線機(jī)。手術(shù)結(jié)束后對(duì)切口進(jìn)行徹底性止血處理，生理鹽水沖洗干凈后縫合切口，借助引流管負(fù)壓引流。

1.4 觀察指標(biāo) （1）圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)：對(duì)比兩組切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及術(shù)后72 h腰部切口疼痛程度，其中疼痛程度用視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估，評(píng)分高疼痛嚴(yán)重。（2）影像學(xué)相關(guān)參數(shù)：術(shù)前、術(shù)后12個(gè)月時(shí)，通過(guò)X線、CT及MRI等影像學(xué)檢查，對(duì)比兩組腰椎矢狀面Cobb角、腰椎冠狀面Cobb角及病變節(jié)段椎間隙高度。（3）腰椎功能：術(shù)前、術(shù)后12個(gè)月時(shí)，通過(guò)日本骨科學(xué)會(huì)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)（JOA評(píng)分）[8]評(píng)估兩組腰椎功能，總評(píng)分為29分，評(píng)分高代表腰椎功能恢復(fù)好。（4）多裂肌面積與等級(jí)：術(shù)前、術(shù)后12個(gè)月時(shí)，借助寧波明天醫(yī)學(xué)影像系統(tǒng)不規(guī)則面積測(cè)量模塊對(duì)兩組多裂肌面積進(jìn)行實(shí)時(shí)測(cè)量；參考相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)兩組多裂肌等級(jí)進(jìn)行評(píng)估，1級(jí)代表正常肌肉狀態(tài)，2級(jí)代表肌纖維間散在分布一定量脂肪組織，3級(jí)代表肌肉、脂肪組織呈相當(dāng)性分布，4級(jí)代表肌肉組織占比低于脂肪組織。（5）早期并發(fā)癥：對(duì)比兩組術(shù)中并發(fā)癥（椎弓根骨折、終板損傷等）及術(shù)后并發(fā)癥（馬尾神經(jīng)損傷、切口皮膚部分壞死等）發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS24.0軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料（圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)、影像學(xué)相關(guān)參數(shù)、腰椎功能、多裂肌面積）以（±s）示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料（多裂肌等級(jí)、早期并發(fā)癥）以%表示，行χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較 和對(duì)照組相比，研究組切口長(zhǎng)度更短，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量更少，術(shù)后72 h VAS評(píng)分更低（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

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2.2 兩組腰椎功能比較 術(shù)后12個(gè)月時(shí)，兩組腰椎JOA評(píng)分較術(shù)前提高（P＜0.05），但組間比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后12個(gè)月時(shí)腰椎JOA評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后12個(gè)月時(shí)腰椎JOA評(píng)分比較（分，±s）

注：與同組術(shù)前相比，*P＜0.05。

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2.3 兩組影像學(xué)相關(guān)參數(shù)比較 術(shù)后12個(gè)月時(shí)，兩組影像學(xué)相關(guān)參數(shù)均優(yōu)于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后12個(gè)月時(shí)影像學(xué)相關(guān)參數(shù)比較（±s）

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后12個(gè)月時(shí)影像學(xué)相關(guān)參數(shù)比較（±s）

注：與同組術(shù)前相比，*P＜0.05。

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2.4 兩組多裂肌面積與等級(jí)比較 術(shù)后12個(gè)月時(shí)，兩組多裂肌面積均縮小，但研究組大于對(duì)照組（P＜0.05）；術(shù)后12個(gè)月時(shí)，研究組多裂肌等級(jí)優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組術(shù)前、術(shù)后12個(gè)月時(shí)多裂肌面積與等級(jí)比較（±s）

表4 兩組術(shù)前、術(shù)后12個(gè)月時(shí)多裂肌面積與等級(jí)比較（±s）

注：與同組術(shù)前相比，*P＜0.05。

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2.5 兩組早期并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組早期并發(fā)癥發(fā)生率（17.78%）較對(duì)照組（4.44%）高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組早期并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

與LDH相比，巨大型LDH的病情特征及病理改變更為特殊：（1）大體積髓核脫出，且常伴終板軟骨剝脫問(wèn)題；（2）硬膜、神經(jīng)根均受到嚴(yán)重壓迫，可能與脫出的髓核出現(xiàn)粘連現(xiàn)象；（3）椎間隙高度已明顯低于健康人群；（4）病情進(jìn)展快，多數(shù)患者出現(xiàn)下肢神經(jīng)癥狀，也有少數(shù)患者出現(xiàn)馬尾神經(jīng)損傷癥狀；（5）受髓核嚴(yán)重突出或脫出的影響，硬膜、神經(jīng)根以及馬尾神經(jīng)均受到嚴(yán)重壓迫，造成椎管內(nèi)空間狹窄，不利于神經(jīng)退讓，手術(shù)操作時(shí)易對(duì)神經(jīng)造成進(jìn)一步損傷[9～11]。正因巨大型LDH存在上述特殊病情特征及病理改變，導(dǎo)致術(shù)式選擇方面至今存在很大爭(zhēng)議，但也有諸多研究主張采用內(nèi)固定融合術(shù)進(jìn)行治療[12～14]。近年來(lái)，單側(cè)椎弓根螺釘聯(lián)合對(duì)側(cè)椎板關(guān)節(jié)突螺釘內(nèi)固定并椎間植骨融合術(shù)因具有確切療效，在多種腰椎病變臨床治療應(yīng)用日益廣泛，但目前臨床對(duì)于巨大型LDH可否通過(guò)微創(chuàng)通道下肌間隙入路進(jìn)行內(nèi)固定融合術(shù)治療尚無(wú)統(tǒng)一意見。

本研究對(duì)兩組患者均以相同的減壓、內(nèi)固定以及融合術(shù)進(jìn)行治療，結(jié)果顯示，術(shù)后12個(gè)月時(shí)，兩組病變節(jié)段椎間隙高度較術(shù)前明顯增加，且腰椎矢狀面、冠狀面Cobb角也均得到有效恢復(fù)，腰椎JOA評(píng)分明顯提高，但組間對(duì)比差異不顯著，提示該聯(lián)合術(shù)式治療巨大型LDH效果顯著，不會(huì)因入路方式不同產(chǎn)生明顯差異。本研究結(jié)果還顯示，和對(duì)照組比，研究組切口長(zhǎng)度更短，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量更少，術(shù)后72 h VAS評(píng)分更低，提示微創(chuàng)通道下肌間隙入路內(nèi)固定融合術(shù)治療巨大型LDH有切口小、出血少、引流量少及疼痛程度輕等多種優(yōu)點(diǎn)。究其原因在：（1）經(jīng)多裂肌肌纖維入路可有效避免剝離大范圍肌肉組織，減少術(shù)中出血量；（2）微創(chuàng)通道沿著肌纖維撐開，保持喇叭狀，可發(fā)揮切口小、顯露大的作用；（3）通道內(nèi)自帶光源，可為手術(shù)操作提供良好的照明條件；（4）術(shù)區(qū)可充分暴露于視野內(nèi)，有效提高了手術(shù)操作的便捷性。術(shù)后12個(gè)月時(shí)，兩組多裂肌面積均縮小，但研究組較大；術(shù)后12個(gè)月時(shí)，研究組多裂肌等級(jí)優(yōu)于對(duì)照組，與曾忠友等[15]的研究結(jié)果一致性較高，提示微創(chuàng)通道下肌間隙入路內(nèi)固定融合術(shù)治療巨大型LDH可有效減輕對(duì)多裂肌的損傷，對(duì)患者術(shù)后康復(fù)有積極意義。

但本研究對(duì)兩組早期并發(fā)癥進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，研究組早期并發(fā)癥發(fā)生率（17.78%）較對(duì)照組（4.44%）高，提示相比于正中切口入路而言，通過(guò)微創(chuàng)通道下肌間隙入路行內(nèi)固定融合術(shù)的早期并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高。這可能是由于：（1）肌間隙入路術(shù)中的入路途徑、切口及手術(shù)操作空間等均異于傳統(tǒng)入路，若手術(shù)操作欠熟練將會(huì)增加早期并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，以終板損傷、切口皮膚部分壞死等切口部位并發(fā)癥為主。同時(shí)，微創(chuàng)通道下進(jìn)行手術(shù)操作還會(huì)在一定程度上增加馬尾神經(jīng)、硬膜等損傷風(fēng)險(xiǎn)。（2）該入路方式難以暴露棘突基底部位，因此容易降低椎板關(guān)節(jié)突螺釘安裝的精準(zhǔn)度，從而增加螺釘安裝位置不佳、硬膜或馬尾神經(jīng)損傷等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。（3）由于巨大型LDH的病情特征及病理改變較為特殊，而微創(chuàng)通道下肌間隙入路內(nèi)固定融合術(shù)又屬于一種新學(xué)習(xí)且在狹小空間內(nèi)操作的術(shù)式，因此硬膜、馬尾神經(jīng)損傷等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也相對(duì)較高[16]。

綜上所述，微創(chuàng)通道下肌間隙入路內(nèi)固定融合術(shù)治療巨大型LDH具有切口小、出血少、引流量少及疼痛程度輕等優(yōu)勢(shì)，可促進(jìn)患者腰椎結(jié)構(gòu)及功能改善，但存在早期并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高的問(wèn)題。