從脾胃論治脊髓損傷后肌張力增高

徐強， 黃福立， 吳俊哲， 蘇培基， 周興茂， 陳新涌， 桑莉莉， 池偉東

（中山市中醫(yī)院，廣東中山 528400）

隨著交通運輸業(yè)與工業(yè)的快速發(fā)展，因交通事故或生產(chǎn)安全事故導(dǎo)致的創(chuàng)傷脊髓損傷（spinal cord injury，SCI）的發(fā)病率逐年攀升。世界衛(wèi)生組織（WHO）通過一系列調(diào)查統(tǒng)計結(jié)果顯示，2013年全世界有50余萬脊髓損傷患者，而這些患者中有70%的患者會出現(xiàn)肌張力增高[1]。肌張力增高是脊髓損傷后最常見的并發(fā)癥。肌群肌張力增高容易導(dǎo)致肢體運動不協(xié)調(diào)，從而出現(xiàn)全身肌肉酸、脹、麻、痛等不適，甚者出現(xiàn)肌肉攣縮，可很大程度影響患者日常生活質(zhì)量[2]。吳俊哲教授通過多年的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，脊髓損傷患者早期病機以氣滯血瘀、督脈受損為主，可采用活血行氣、通督化瘀療法，而后期出現(xiàn)四肢肌張力增高或肌肉萎縮、食少納呆、神疲乏力等脾胃虛弱癥狀，當(dāng)以補益脾胃論治。并以“脾主四肢肌肉、脾為氣血生化之源”等理論為依據(jù)而自創(chuàng)經(jīng)驗方——龍芪強肌飲，該方在臨床使用方面取得了顯著的效果。以下從補益脾胃的角度探討脊髓損傷后肌張力增高的中醫(yī)治療思路。

1 脊髓、脊柱與督脈、脾胃的關(guān)系

《素問·金匱真言論》是最早提及脊柱疾病與五臟相對應(yīng)關(guān)系的中醫(yī)古籍，書中提到：“……病在肝，俞在頸項……病在心，俞在胸脅……病在肺，俞在肩背……病在腎，俞在腰股……病在脾，俞在脊……”。其中的脾為病，治在脊俞，體現(xiàn)了脾與脊的關(guān)系密切。《難經(jīng)·二十八難》認(rèn)為：“督脈……起于下極……并于脊里，上至風(fēng)府……”。督脈的循行分布與現(xiàn)代脊髓的解剖位置相似，且督脈又被稱為“諸陽之會”“陽脈之海”，具有統(tǒng)帥一身之陽并協(xié)調(diào)全身陽經(jīng)之氣血津液的作用。而全身肌肉的靈活運動也與之息息相關(guān)，即督脈的生理功能與脊柱脊髓相似?，F(xiàn)代學(xué)者亦從督脈探討與脊柱脊髓有關(guān)的疾病[3]。

清代薛雪的《醫(yī)經(jīng)原旨》記載：“脊居體中，故應(yīng)土也”；“以脊應(yīng)土，言居中爾”。以上論述說明脊柱位于人體的正中，而中央為土，脾胃屬土，化生萬物?！端貑枴び駲C真藏論》認(rèn)為，脾為孤臟，為中央土，“以灌四傍”；《景岳全書·雜證謨》提出“五臟互藏，土為核心”的理論，認(rèn)為“脾胃屬土，為水谷之海……生長萬物，滋溉一身”。脾胃位居中央，受納運化水谷而成為精、血、氣、津液，進(jìn)而輸布全身，內(nèi)濡臟腑，外養(yǎng)四肢骨骸。由此可見，脾胃與督脈的功效類似。

《靈樞·本神》曰：“脾藏營，營舍意”；而督脈經(jīng)風(fēng)府，入于腦。李時珍在《本草綱目·辛夷·發(fā)明》云：“腦為元神之府?！奔雌⑴c督脈均與人的精神、意識相關(guān)。宋代的《黃帝內(nèi)經(jīng)素問遺篇·刺法論》認(rèn)為，“脾者諫議之官，知周出焉”?！爸G者，正也”（《廣雅》）；“督者，察也”（《說文解字》）。由此可見，脾胃和督脈都可以督察和矯正身體的不適姿態(tài)[4]。《靈樞·經(jīng)脈》曰：“足太陰脾經(jīng)……連舌本，散舌下”，“足太陰脾經(jīng)……其支者……注心中”；《素問·骨空論》云：“督脈……上貫心”；《難經(jīng)·二十八難》云：“督脈……循額至鼻柱”。由此可知，脾經(jīng)及其支脈與督脈交匯于心口?！夺樉募滓医?jīng)》言：“腹?jié)M而不能食者，刺脊中”“病在脾，俞在脊”。由此可見，脾胃與督脈關(guān)系密切。

2 從脾胃論治脊髓損傷后肌張力增高

2.1脊髓損傷后易出現(xiàn)脾胃虛弱《靈樞·寒熱病》曰：“身有所傷，血出多及中風(fēng)寒，若有所墮墜，四支懈惰不收，名曰體惰”。表明身體受外傷或從高處墜落后，四肢乏力麻木，甚者不能移動，據(jù)此現(xiàn)在大多數(shù)學(xué)者將脊髓損傷歸于中醫(yī)的“體惰”范疇。

《圣濟(jì)總錄·傷折惡血不散》云：“血行脈中……環(huán)周一身……若因傷折……血行之道，不得宣通?！痹缙跔I血在脈中運行，循環(huán)無端，周而復(fù)始，環(huán)繞全身。當(dāng)受外傷、高處墜落等外因?qū)е录顾钃p傷時，督脈受損，營血運行不暢，或者血溢脈外，血行受阻，氣滯不行。氣不能推動血液運行，又進(jìn)一步加重血停，時間稍長，則出現(xiàn)氣滯血瘀。

中后期時，氣滯血瘀逐漸加重，或雖服用藥物使氣滯血瘀程度減輕，但活血化瘀藥物多為辛溫之品，藥性猛烈，易損及脾胃?！捌⑽笧闅庋础保⑽甘軗p，氣血化生不足，氣血虧虛，脾胃無以濡養(yǎng)，不能運化受納谷食，如此循環(huán)往復(fù)，脾胃日益虛弱。現(xiàn)代脊髓損傷早期均需采取手術(shù)方法進(jìn)行復(fù)位減壓松解神經(jīng)壓迫，而手術(shù)操作過程會造成患者正氣受損，且局部出血，氣隨血脫，術(shù)后患者又需較長時間臥床，久臥傷氣。以上諸多因素均易導(dǎo)致患者出現(xiàn)肌肉萎縮、食少納呆、神疲乏力等脾胃虛弱癥狀?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)通常采用消炎止痛藥物以助患者緩解肌張力增高帶來的疼痛不適，而長期大量服用消炎止痛藥物極易損傷脾胃，導(dǎo)致患者容易出現(xiàn)胃出血、胃潰瘍等脾胃疾病。此外，突然出現(xiàn)的四肢乏力麻木，甚者不能移動，以及由此產(chǎn)生的昂貴住院費，使患者心里的壓力驟增，出現(xiàn)自卑、自責(zé)、失望、絕望等多種情緒。多種不良情緒交織一起，可致患者肝氣郁結(jié)，郁久化火，木旺乘土，脾胃受損，日久脾胃虛弱。因此，脊髓損傷中后期容易出現(xiàn)脾胃虛弱。

2.2從脾胃探討脊髓損傷后肌張力增高的診治目前，單純從脾胃角度探討脊髓損傷后肌張力增高的研究甚少。脊髓損傷中后期出現(xiàn)的肢體肌張力增高，類似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中失神經(jīng)支配的骨骼肌痙攣，可將其歸屬于中醫(yī)學(xué)“痙證”的范疇。與脊髓損傷后肌張力增高的相關(guān)病證在中醫(yī)古籍中多描述為“腰似折”“髀不可以曲”“臂肘攣急”“腘攣”“腘如結(jié)”“項筋急”“筋痹”等?！鹅`樞·邪客》曰：“邪氣惡血，固不得住留，住留則傷筋絡(luò)骨節(jié)，機關(guān)不得屈伸，故病攣也”；《素問·長刺節(jié)論》云：“病在筋，筋攣節(jié)痛，不可以行，名曰筋痹”，表明古代早期醫(yī)家發(fā)現(xiàn)痙證與“邪氣惡血”有關(guān)，病在筋?！督饏T要略》在《黃帝內(nèi)經(jīng)》的基礎(chǔ)上進(jìn)一步明確：剛痙者表實無汗，柔痙者表虛有汗，并提出傷津耗液也可致痙?！夺t(yī)學(xué)明理·痙門論》提出，痙證切不可一味用“風(fēng)藥”?！毒霸廊珪くd證》中提及“凡陰虛血少之輩，不能養(yǎng)營筋脈，以致抽攣僵仆者……總屬陰虛之證”，說明精血虧損也可致痙?！夺t(yī)宗必讀》提出：“夫血非氣不行，氣非血不化。凡血中無氣，則病為縱緩廢弛；氣中無血，則病為抽掣拘攣”；“筋緩者，責(zé)其無氣；筋急者，責(zé)其無血。”以上論述提示氣血互補，缺一不可，不論失血奪氣都可致痙。故痙證與氣血關(guān)系密切。

脊髓損傷早期主要由督脈受損所致，督脈受損后血逆氣亂，絡(luò)阻血瘀，損傷脾胃，中后期極易出現(xiàn)脾胃虛弱。脾胃為氣血生化之源，脾胃受損，氣血化生不足，氣血不足，筋失濡養(yǎng)，經(jīng)脈不通而致痙。脾主肌肉，乃人體后天之本。脾胃健運，氣血充足則肢體得氣能舉能動，得血能靜能舒。因此，治療脊髓損傷后的肌張力增高可通過補益脾胃，益氣活血，濡筋解痙。吳俊哲[5-6]采用以補益脾胃立法的自擬方龍芪強肌飲（主要由五指毛桃、人參、白術(shù)、炙甘草、茯苓、當(dāng)歸、陳皮、牛大力、千斤拔、升麻、柴胡等組成）治療肌張力增高患者，可顯著緩解脊髓損傷后患者下肢肌肉的萎縮及肌張力增高，此即為從脾胃論治脊髓損傷后肌張力增高的例證。

3 驗案舉隅

患者陳某，男，39歲。因高處墜落致頸部疼痛伴雙上肢麻木乏力，于2019年10月12日至我院住院治療。當(dāng)時即行頸椎核磁共振成像（MRI）檢查，結(jié)果示：頸4/5、頸5/6椎間盤向后突出，頸椎管狹窄，頸髓受壓。于2019年10月19日行頸椎后路單開門減壓側(cè)塊螺釘、鉚釘內(nèi)固定植骨融合術(shù)。術(shù)后予松肌、止痛、營養(yǎng)神經(jīng)等藥物及理療等治療后，患者出現(xiàn)雙上肢麻木伴肌肉僵硬，活動受限。為求進(jìn)一步治療，遂至我院門診就診。2019年11月20日首診，癥見：患者神清，精神疲倦，雙上肢麻木伴肌肉僵硬，活動受限，指間運動欠佳。面色稍黃，納少，眠尚可，食欲欠佳，食后胸脘滿悶不適，大便溏，小便正常。舌淡苔白，脈緩。查體：雙上肢感覺麻木；雙上肢肌力Ⅲ級，肌張力高；雙下肢肌力，肌張力正常；雙側(cè)橈骨膜反射（++），雙側(cè)肱三頭肌腱反射（++），雙側(cè)肱二頭肌腱反射（++），雙側(cè)Hoffmann征（+）；未引出其他病理反射；改良Ashworth評分（MAS）為4分，簡化Fugl-Meyer評分為72分，綜合痙攣量表（CCS）評分為15分，改良Barthel指數(shù)量表評分為55分。西醫(yī)診斷：脊髓損傷；中醫(yī)診斷：痙證（辨證為脾胃虛弱）。治以補益脾胃、益氣活血、濡筋解痙為法，擬龍芪強肌飲加減。處方用藥如下：五指毛桃100 g，黃芪30 g，炙甘草20 g，蒸陳皮5 g，茯苓20 g，人參15 g，牛大力15 g，白術(shù)20 g，千斤拔15 g，當(dāng)歸10 g，北柴胡10 g，升麻10 g。煎服法：上方加水800 mL，煎煮至150 mL，早晚飯后內(nèi)服。每日1劑，持續(xù)服用14劑。

2019年12月4日二診?；颊呱袂?，精神稍疲倦，自訴雙上肢麻木伴肌肉僵硬，活動受限均較前有所緩解，小便正常，大便較前變硬，舌淡、苔白、脈緩，遂在原方基礎(chǔ)上酌加威靈仙15 g、路路通15 g以通經(jīng)活絡(luò)。繼續(xù)服用14劑，煎服法同前。

2019年12月18日三診?；颊呱袂澹裆锌?，雙上肢仍麻木，肌肉僵硬較前緩解，活動仍受限。小便淡黃，大便正常。舌淡，苔微黃，脈細(xì)?；颊咦允鲆卓诟煽诳唷？紤]患者兼有虛熱之象，故去人參，加黨參15 g、知母10 g、天花粉15 g以滋陰清熱生津。共處方15劑，煎服法同前。

2020年1月2日四診。患者神清，精神可，雙上肢麻木減輕，肌肉僵硬較前明顯緩解，雙上肢乏力、活動受限較前進(jìn)一步改善。舌淡，苔薄白，脈細(xì)，在三診方基礎(chǔ)上去知母、天花粉，加黑老虎30 g，將牛大力、千斤拔藥量增加至30 g加大補虛通絡(luò)之力。再服14劑，煎服法同前。

2020年1月15日五診。患者神清，精神可，其余癥狀均較初診明顯改善，按四診方繼續(xù)服用14劑。

2020年2月5日六診。患者神清，精神可，面色紅潤，雙上肢稍麻木、乏力，肌肉稍僵硬，活動可，納可，暫無胸脘滿悶；二便調(diào)，舌淡，苔薄白，脈緩而有力。查體：雙上肢感覺少許麻木；雙上肢肌力Ⅳ+級，肌張力稍高；雙下肢肌力、肌張力正常；雙側(cè)橈骨膜反射（++），雙側(cè)肱三頭肌腱反射（+），雙側(cè)肱二頭肌腱反射（+），雙側(cè)Hoffmann征（+）；未引出其他病理反射；改良Ashworth評分（MAS）為2分，簡化Fugl-Meyer評分為90分，綜合痙攣量表（CCS）評分為8分，改良Barthel指數(shù)量表評分為85分。首診方去當(dāng)歸、北柴胡、人參，加黨參，連續(xù)服用2個月。2個月后隨訪患者，訴雙上肢稍麻木，偶有乏力，暫無肌肉僵硬，活動可，但基本對日常生活無影響。

按：患者因高處墜落致頸部疼痛伴雙上肢麻木乏力，在我院行頸椎減壓、神經(jīng)松解術(shù)后出現(xiàn)雙上肢肌張力增高，根據(jù)舌脈象，四診合參，當(dāng)屬中醫(yī)學(xué)“痙證”范疇，證型為脾胃虛弱。治當(dāng)以補益脾胃、益氣活血、濡筋解痙為法，擬龍芪強肌飲加減。該方以大量五指毛桃補益脾氣為君藥。五指毛桃有南芪、五爪龍之稱，性平淡味甘，補而不傷陰。黃芪味甘性溫為臣藥，擅補中氣、固表止汗，可增強五爪龍補益脾氣之功效，溫而不燥；人參、白術(shù)、炙甘草、茯苓為四君子湯組成，專于健脾益氣，其中白術(shù)健脾燥濕、茯苓健脾滲濕，二藥合用助脾胃運化。人參、白術(shù)、炙甘草、茯苓四藥合用為臣藥。當(dāng)歸補血活血，血能載氣，血為氣之母，補益氣血；陳皮行氣和胃，與當(dāng)歸合用補而不滯；牛大力、千斤拔為嶺南道地藥材，以補虛強腰通絡(luò)著稱，專治四肢乏力；升麻、柴胡升舉陽氣，不僅可以升舉下陷之中氣，而且又可作為引經(jīng)藥，引藥入脾胃經(jīng)；柴胡又可入肝經(jīng)，與當(dāng)歸合用，補益肝血，濡養(yǎng)筋脈。當(dāng)歸、陳皮、牛大力、千斤拔、升麻、柴胡諸藥合用為佐使?？v觀全方，大補中氣，脾胃得養(yǎng)，則運化水谷有度，氣血互補，生化有源，四肢筋脈皮肉得到充分濡養(yǎng)，四肢得氣能舉能動，得血能靜能舒。全方共奏補益脾胃、益氣活血、濡筋解痙之功。

龍芪強肌飲為吳俊哲教授根據(jù)患者在脊髓損傷中后期極易出現(xiàn)脾胃虛弱證候而擬定，該方具有補益脾胃、益氣活血、濡筋解痙的功效。全方性味甘溫，以補益脾胃為主，脾胃既補，氣血互補，生化有源。氣血充足，則四肢筋脈皮肉濡養(yǎng)充分；氣血充足，四肢得氣能舉能動，得血能靜能舒，四肢經(jīng)濡而痙解。

臨證加減：若伴有雙下肢疼痛、麻木等癥狀，多因手術(shù)后局部血瘀氣滯所致，故視患者病情、體質(zhì)情況而在原方基礎(chǔ)上加蜈蚣2 g、全蝎10 g、甘草泡地龍20 g以活血化瘀通絡(luò)；若雙下肢乏力較重，可加黑老虎30 g，牛大力、千斤拔用量可增至30 g，以增其補氣通絡(luò)之效；若伴有頸肩部僵硬不適，加葛根30 g、桑枝15 g以舒筋通絡(luò)；若兼有虛熱之象，可去人參改用黨參15 g，加知母10 g、天花粉15 g，以增滋陰清熱生津之效；若患者久治癥狀未改善而肝氣郁結(jié)，可將柴胡用量增至15 g，加香附15 g、白芍15 g以加大其疏肝解郁之效。

脊髓損傷后肌張力增高時，首選非手術(shù)治療。手術(shù)治療雖能直接治療肌張力引起的痙攣，但術(shù)中對肌肉的牽拉、神經(jīng)的刺激，以及術(shù)后局部存在的炎癥、缺血等，均會給患者帶來不同程度的病痛，且遠(yuǎn)期效果并不確切，有復(fù)發(fā)甚至加重病情的風(fēng)險。故若患者出現(xiàn)嚴(yán)重痙攣，采用其他治療措施不能緩解或影響康復(fù)治療時，才建議考慮手術(shù)治療。服用西藥能緩解痙攣，但也會給患者帶來難以控制的肝腎、消化道損害。而龍芪強肌飲性味溫和，副作用小，可以長期使用，具體運用時需根據(jù)病情變化而進(jìn)行加減?；谡{(diào)理脾胃采用龍芪強肌飲治療脊髓損傷后肌張力增高，可為其臨床療效的提高提供思路。