基于真實世界研究廈門本土183例新型冠狀病毒Delta變異株感染患者的臨床特征及中醫(yī)體質分布規(guī)律※

鄭芳萍 李娜芬 李晨瑤 陳秋旻 林寶華 姚向陽 黃獻鐘 趙能江 黃輝萍 李志斌 陳學勤▲

自2019 年12 月起，新型冠狀病毒肺炎（Corona Virus Disease 2019，COVID-19，簡稱為“新冠肺炎”）開始肆虐全球，給人類健康、社會經濟帶來嚴重的危害。新冠肺炎是一種具有強烈傳染性和流行性的疾病，人群普遍易感，目前尚沒有治療該病的特效藥物，主要以對癥支持治療為主。新冠肺炎隸屬于中醫(yī)學“疫病”范疇，不少中醫(yī)學者對本病進行積極探索，認識并把握疫病發(fā)生的規(guī)律，制定了有效的中醫(yī)藥防治策略，在國內多地的新冠肺炎救治中取得了良好的臨床療效。

2021 年9 月，廈門市發(fā)生新冠肺炎的小范圍流行，截至2021年10月2日，共報告病例243例，經病毒全基因組測序確認均屬Delta（B.1.617.2）同源株感染。治療上由于中醫(yī)藥的全程介入，中藥覆蓋率達100%。有文獻報道[1-2]，新冠肺炎患者的臨床表現、中醫(yī)證候特點、死亡風險及預后、轉歸等與患者的體質類型以及生活的不同地域、氣候、飲食習慣等息息相關。中醫(yī)體質辨識，是根據人群的體質狀態(tài)及分類，制定具有個性化的防治方案，可彌補西醫(yī)在該病早期診斷和防治方面的不足[3]。現基于真實世界研究方法，結合廈門市的地理位置、氣候特征及本地人群生活習慣等方面，對此次感染新型冠狀病毒Delta 變異株患者的臨床特征、體質分布及二者之間的關聯進行分析，并初步探討其病因病機，為中醫(yī)藥防治新冠肺炎提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 病例來源收集2021 年9 月12 日—2021 年10月2 日在廈門大學附屬第一醫(yī)院杏林分院收治的新冠肺炎確診病例，納入研究者均以電話、短信等形式告知并征得知情同意。本研究已獲得廈門大學附屬第一醫(yī)院倫理委員會批準（〔2021〕科研倫審字〔045〕號）。

1.2 病例選擇標準

1.2.1 診斷標準 參照國家衛(wèi)生健康委員會、國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第八版）》[4]（以下簡稱為《方案》）的診斷標準與臨床分型。其中確診病例為疑似病例同時具備以下病原學或血清學證據之一者：（1）實時熒光RT-PCR檢測新型冠狀病毒核酸陽性；（2）病毒基因測序，與已知的新型冠狀病毒高度同源；（3）新型冠狀病毒特異性IgM 抗體和IgG 抗體陽性；（4）新型冠狀病毒特異性IgG抗體由陰性轉為陽性或恢復期IgG抗體滴度較急性期呈4倍及以上升高。

1.2.2 納入標準（1）符合上述診斷標準的本土病例；（2）患者知情同意，自愿完成問卷調查。

1.2.3 排除標準（1）病歷資料存在嚴重缺失者；（2）不能配合完成問卷調查者；（3）有情緒焦慮、精神障礙、溝通困難者。

1.3 資料收集

1.3.1 人口學信息 包括姓名、性別、年齡、身高、體重、診斷、分型、基礎病、疫苗接種情況等，用Excel記錄。

1.3.2 癥狀體征 參考《中醫(yī)臨床診療術語》《中醫(yī)臨床常見癥狀術語規(guī)范》及相關研究文獻[5-6]，根據新冠肺炎患者常見臨床癥狀設計成癥狀采集表，并根據患者癥狀嚴重程度設置VAS評分，其中0分為無，1～3分為輕度，4～6 分為中度，7～10 分為重度。所有受調查者信息由經培訓過的臨床醫(yī)師通過電話形式進行詢問并記錄。中醫(yī)舌象由定點救治醫(yī)院中醫(yī)治療組醫(yī)生進行采集并記錄。

1.3.3 體質辨識 參考《中醫(yī)體質分類判定標準》[7]對新冠肺炎患者進行中醫(yī)體質判定。將體質測試設計成問卷星量表，由患者根據發(fā)病前1年內自身狀況如實填寫，填寫后由定點救治中醫(yī)組兩名副主任以上職稱的醫(yī)師進行判讀，得出患者體質類型。

1.3.4 預后轉歸 包括癥狀持續(xù)天數、住院天數、核酸轉陰天數等。

1.4 數據處理和統(tǒng)計分析采用SPSS 23.0 統(tǒng)計分析軟件，計量資料采用均數±標準差（）或中位數表示，計數資料主要采用構成比、率和相對比進行描述。計量資料以方差檢驗進行分析；計數資料采用χ2檢驗進行分析。

2 結果

2.1 基本情況共納入廈門市新冠肺炎本土確診病例183 例，其中男性90 例，女性93 例；年齡4～77 歲，平均（38.2±13.2）歲；年齡分層情況：≤18 歲16 例（8.7%），19～45 歲115 例（62.8%），46～69 歲48 例（26.2%），≥70 歲4 例（2.2%）。183 例患者中因8 例未填寫身高、體重，無法計算BMI，共收集175 例患者的身高、體重信息，計算BMI 指數，結果得出偏瘦19 例（10.86%），正常94 例（53.71%），超重45 例（25.71%），肥胖17例（9.71%）。見表1。

表1 體質指數分布（n=175）

2.2 臨床分型與疫苗接種、年齡的相關性臨床分型：輕型36例（19.67%），普通型141例（77.05%），重型6例（3.28%）。合并基礎疾病：高血壓病14例次，高脂血癥6 例次，乙肝4 例次，脂肪肝4 例次，糖尿病3 例次，高尿酸血癥3 例次，甲狀腺功能減退3 例次，支氣管擴張2 例次，惡性腫瘤2 例次，膽囊結石2 例次，支氣管哮喘1 例次，腦血管后遺癥1 例次。疫苗接種情況：完成2針疫苗接種者148例（80.87%），完成1針疫苗接種者14 例（7.65%），未接種疫苗者21 例（11.48%）。統(tǒng)計分析結果表明，臨床分型與疫苗接種情況無相關性（P>0.05）；臨床分型與年齡成正相關（P<0.05），表明年齡越小，臨床分型越輕。

2.3 癥狀特征

2.3.1 癥狀頻次分布 183 例患者首發(fā)癥狀共計20余種，其中發(fā)生頻次前10位是咳嗽、發(fā)熱、睡眠不佳、胃口差、咽干咽癢、乏力、咳痰、惡寒、頭痛、鼻塞?？梢?，除肺部癥狀外，還兼有脾系癥狀。見表2。

表2 中醫(yī)癥狀頻次分布情況（n=183）

2.3.2 癥狀持續(xù)天數 采用平均數統(tǒng)計患者癥狀持續(xù)天數，前10 位癥狀是惡心不適、咳嗽、咳痰、氣喘、胃口差、胸悶、鼻塞、乏力、睡眠不佳、咽痛。見表3。

表3 癥狀持續(xù)天數情況（n=183，天）

2.3.3 癥狀嚴重程度 采用平均數統(tǒng)計患者癥狀VAS 評分，得出患者癥狀嚴重程度前10 位是咽痛、惡心不適、大便不成形、周身酸痛、氣喘、發(fā)熱、乏力、鼻塞、皮疹、咳嗽。見表4。

表4 癥狀VAS評分情況（n=183，分）

2.3.4 癥狀關聯網絡核心節(jié)點指數 運用Gephi 軟件，生成癥狀關聯網絡圖，得出此次廈門市本土感染新冠肺炎患者的核心癥狀前10 位為咳嗽、乏力、發(fā)熱、胃口差、咳痰、睡眠不佳、咽干咽癢、周身酸痛、鼻塞、胸悶。見表5、圖1。

表5 癥狀關聯網絡核心節(jié)點指數

圖1 核心癥狀網絡關系圖

2.4 舌象情況患者舌質以淡紅舌、紅舌、邊有齒痕為主；舌苔以薄黃苔、黃膩苔、薄白苔為多見。見表6。

表6 舌象分布情況（n=183）

2.5 體質類型分布共完成183 例患者的體質量表，其中平和質56 例，痰濕質44 例，陽虛質33 例，濕熱質27 例，陰虛質12 例，氣虛質6 例，氣郁質4 例，特稟質1 例，血瘀質0 例。其中平和質傾向于痰濕質4例，傾向于陰虛質3例，傾向陽虛質1例，傾向氣郁質1例。排名前4位依次為平和質、痰濕質、陽虛質、濕熱質。見表7。

表7 體質類型分布結果

2.6 預后與轉歸

2.6.1 患者住院天數與核酸轉陰天數情況 截至2021 年10 月29 日，183 例患者均經治療好轉，符合《方案》出院標準，無死亡病例?；颊咦≡簳r間為8～42天，平均住院時間為（19.76±8.00）天。核酸轉陰天數為2～40 天，平均核酸轉陰天數為（15.39±8.95）天。6例重型患者經3～7天治療后癥狀、體征及實驗室檢查得到明顯改善，由重型調整為普通型，平均重癥持續(xù)時間為（4.33±1.51）天。

2.6.2 BMI 與核酸轉陰天數的關聯性分析 重型病例中超重患者占比為83%，其中2例有高血壓基礎病。偏瘦類型患者平均核酸轉陰天數為（14.89±8.75）天；正常類型患者平均核酸轉陰天數為（14.52±8.52）天；超重類型患者平均核酸轉陰天數為（16.56±9.28）天；肥胖類型患者平均核酸轉陰天數為（17.00±10.59）天。不同BMI 范圍患者的核酸轉陰天數之間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表8。

表8 BMI與核酸轉陰天數的關系（天，-x± s）

2.6.3 體質與核酸轉陰天數的關聯性分析 核酸轉陰天數較長的前五位：陽虛質（16.48±8.99）天，痰濕質（15.36±10.13）天，平和質（15.30±7.89）天，陰虛質（15.25±7.02）天，濕熱質（14.00±9.07）天。不同體質類型患者的核酸轉陰天數之間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

表9 體質與核酸轉陰天數的關系（天，-x± s）

2.6.4 體質與病情程度的關聯性分析 輕型以平和質、痰濕質為主；普通型以平和質、痰濕質、陽虛質多見；重型僅6例，為平和質、痰濕質、濕熱質各2例。不同體質類型患者的病情程度之間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表10。

表10 體質類型與病情程度的關聯

3 討論

廈門市地處我國福建省東南沿海，屬亞熱帶季風氣候，常年溫和多雨，全年平均氣溫為20～27 ℃，全年氣候以濕熱為特點。此次廈門地區(qū)新冠肺炎流行正當白露節(jié)氣后，為夏末秋初、季節(jié)更替之時，地氣仍溫暖，濕氣未散，熱與濕相結，為新冠疫情的傳播提供了條件。這與其他學者觀點一致，認為新冠肺炎為感受濕（疫）毒而發(fā)[8]。

新冠肺炎屬于中醫(yī)“疫病”范疇，根據此次發(fā)病特點分析，首發(fā)癥狀以咳嗽、發(fā)熱、睡眠不佳、胃口差、咽干咽癢、乏力、咳痰、惡寒、頭痛、鼻塞為主。通過復雜網絡分析得出，新冠肺炎癥狀依然與前期研究相似[9]，以咳嗽、乏力、發(fā)熱、胃口差、咳痰、睡眠不佳、咽干咽癢、周身酸痛、鼻塞、胸悶為核心癥狀，符合新冠肺炎的致病特點，即中醫(yī)學瘟疫病中所謂的“家家如是”。其中，呼吸道癥狀占比最大，與溫病中“溫邪上受，首先犯肺”的理論相一致。其次是消化道癥狀較為突出。脾主運化水濕，濕阻中焦，因此病程中有不少患者出現胃口差、惡心、胸悶、口苦口黏、咽干咽癢等癥狀。其濕邪特點明顯，且癥狀持續(xù)天數較長，亦符合濕邪重著黏滯，遷延難愈的特征。根據VAS評分結果發(fā)現，咽痛、惡心不適、大便不成形、周身酸痛等脾虛、濕邪阻遏氣機的癥狀對患者困擾較大。患者舌象多為淡紅舌或紅舌，邊有齒痕，薄黃苔、黃膩苔等，均提示了濕熱的病機特點。故本病核心病機仍以濕邪為主導，是濕毒疫癘之邪，從口鼻而入，邪踞太陰，彌漫三焦，以上中焦為主，故濕重的特點突出，偏于濕熱，濕遏熱伏，故少數患者病情傳變較快，耗氣傷津。

中醫(yī)體質辨識結果顯示，廈門地區(qū)新冠肺炎患者以平和質、痰濕質、陽虛質、濕熱質占比較大。由于此次發(fā)病人群多數為青年人，基礎病相對較少，以平和質居多，故癥狀較輕，預后較好。但平和質中也有部分傾向于痰濕質、陰虛質等?！鹅`樞·百病始生》曰：“風雨寒熱，不得虛，邪不能獨傷人?！币甙O之邪與人體宿虛相合，則更易引發(fā)疾病。從體質學說的角度來看，“脾為生痰之源”，痰濕質患者多喜食肥甘，痰濕困脾，若感受外來疫癘之邪，引動內濕，則內外合邪而致病。陽虛之人臟腑功能受損，陽氣不足，難以溫化水濕，此類人耐夏不耐冬，易感風、寒、濕邪，同時也易受疫癘之邪所犯。濕熱之人，“平者無病，太過則病，偏盛亦病”，這類人群體內濕熱氤氳，一旦感受外邪，則病情纏綿[10]。中醫(yī)對新冠肺炎的防治具有一定的優(yōu)勢[11]，若能在體質辨識的基礎上，針對患者體質特征采取相應的治療和調護措施，則可實現一人一方一策的個體化診療，體現以人為本、因人制宜的思想。

通過BMI 指數與核酸轉陰天數的關聯性分析發(fā)現，超重、肥胖患者年齡多在30～50歲，且多伴有高血壓、高血脂、高尿酸、糖尿病等基礎疾病。此類患者病情進展迅速，更易轉為重癥。中醫(yī)認為，由于脾主運化水濕，患有肥胖、高血壓、高血脂、高尿酸等疾病者，平素多嗜食肥甘厚膩，損傷脾胃陽氣，導致水濕形成，此類人正氣不足，氣血陰陽失衡，易受疫癘之邪，引動內濕，毒濕相合，阻滯氣機，肺失宣肅，故出現咳嗽、咳痰、咽痛等肺系癥狀；脾失升降，故出現納差、惡心、大便不成形等脾系癥狀?，F代醫(yī)學相關研究表明[12]，肥胖及有相關并發(fā)癥，如血脂異常、2 型糖尿病、高血壓和心血管疾病等，可能是新冠肺炎感染和嚴重程度的高危因素。因此，從改變飲食習慣入手，調節(jié)體質偏頗，糾正臟腑機能偏性，有助于增強機體免疫力、抵御病邪。

此次廈門市新冠肺炎傳染源為境外輸入的Delta變異株患者，具有高度傳染性，容易發(fā)生聚集性疫情，該相似情況在國內外已有不少報道[13]。但此次發(fā)病，整體癥狀較輕，多數表現為輕型和普通型，80%以上患者均完成2 針疫苗接種，基礎病少，預后較好。平均住院時間為（19.76±8.00）天，平均核酸轉陰天數為（15.39±8.95）天。此外，6例轉重型患者經治療均在1周內病情得到緩解，由重型調整為普通型?！饵S帝內經》云“正氣存內，邪不可干”，中醫(yī)歷來強調“正氣”對人類防疫起到的積極效用，新冠肺炎雖病位在肺，但易涉及脾胃，結合現代飲食習慣及廈門市的飲食文化特點，食飲有節(jié)方可促進機體正氣的充盈。因此，在新冠肺炎防治過程中需注重飲食調攝，顧護脾胃，頤養(yǎng)正氣。

本研究過程中仍存在一定局限性，如將體質類型與核酸轉陰天數、病情程度進行關聯分析后，得出不同體質類型的患者核酸轉陰天數無差異，不同體質類型的患者病情程度無差異，可能是由于樣本量的不足，且納入研究的患者僅為全部患者的75.3%，存在選擇性偏倚，且不少體質類型例數極少，難以得出差異性。若能將所有患者納入，甚或將廈門地區(qū)從新冠肺炎發(fā)生以來所有確診患者納入，擴大樣本量，可較大程度減少潛在的偏倚。

綜上所述，本研究初步揭示了此次廈門市新冠肺炎患者的臨床特征及中醫(yī)體質分布規(guī)律，可為本病早期干預及中醫(yī)藥防治提供參考依據。對本病的中醫(yī)治療，應抓住核心病機，以化濕解毒、宣肺清熱為主，注重通腑扶正祛邪；同時還要注重不同地域、飲食習慣等因素，結合個體體質類型的差異，根據“三因制宜”的防治原則運用中醫(yī)藥技術，方能充分發(fā)揮中醫(yī)在新冠肺炎治療中的重要作用。