腦健康服務：組織、結(jié)構(gòu)和實施的挑戰(zhàn)
——腦健康服務用戶手冊（第1部分）

譯者：鄭華光，李雯博，王瑞青，王擁軍1，，4，5

1 背景

癡呆包括認知功能從僅較既往水平下降到影響日常生活能力的不同認知損害階段，嚴重影響患者及其家屬的生活，并造成了巨大的社會經(jīng)濟負擔。因而，癡呆預防被世界衛(wèi)生組織作為公共衛(wèi)生服務的重點。治療相關危險因素從而延緩癡呆發(fā)病將帶來巨大的個人和社會效益。幾十年前的出生隊列研究表明，高收入國家癡呆的年齡別發(fā)病率下降，提示癡呆的預防是可行的，并且已經(jīng)發(fā)揮了作用。這可能是社會整體財富增加，生活方式更加健康，以及更好地控制心血管疾病危險因素所帶來的額外獲益。流行病學研究表明，40%的癡呆病例與生活方式和可干預的心血管危險因素有關，而其他病例可能與基因[載脂蛋白E ε4（apolipoprotein E ε4，APOE ε4）]、生物學（淀粉樣蛋白、tau蛋白）、其他未知風險及其相互作用有關。令人遺憾的是，目前世界范圍內(nèi)癡呆的患病率在逐漸增加，其主要原因是低收入、中等收入國家的人口老齡化，以及高收入國家癡呆患者的壽命延長。因而，需要進一步降低癡呆的發(fā)病率，以抵消世界范圍內(nèi)癡呆患病率增加的趨勢。我們相信，對于具有癡呆風險的個體，目前已經(jīng)有足夠的證據(jù)來建立以循證醫(yī)學為基礎的、有效的、公正的個體化癡呆預防方案。

目前的記憶門診主要針對有明確認知和（或）行為障礙的患者，目的是延緩疾病的進展（三級預防）。然而，還有大量認知功能未受損但認為自己未來癡呆風險增加的個體來記憶門診尋求診治，這類人群占患者總數(shù)的20%～30%。越來越多的證據(jù)顯示，與一般人群比較，這類人群未來癡呆的風險有輕度增加。與已有認知障礙的患者相比，這類人群關注的問題、需求、期待和希望都不相同，但目前他們僅能得到一般性的建議和安慰，且這些建議缺乏可行性和實際意義。

創(chuàng)新服務和新的發(fā)展催生了腦健康服務（brain health services，BHSs），可以為那些未滿足需求的個體提供針對性的幫助。BHSs的主要任務包括以下幾個方面：①癡呆風險評估；②癡呆風險溝通；③降低癡呆風險（一級預防和二級預防）；④認知改善。BHSs將提供專業(yè)知識、技巧、方案和技術從而應對新需求所帶來的挑戰(zhàn)。在撰寫此文時（2020年），巴塞羅那、愛丁堡和巴黎等地區(qū)正在開展一些BHSs的試點，為在Alzheimer’s Research & Therapy上發(fā)表的本系列文章提供了思路和工具。

本文是6篇系列文章中的第1篇，該系列文章是BHSs歐洲特別工作組眾多倡議中的一部分，目的是撰寫B(tài)HSs的執(zhí)行方案草稿。本文我們闡述BHSs的組織、結(jié)構(gòu)和BHSs實施面臨的挑戰(zhàn)，其他文章將探討上文中提及的4項任務和社會挑戰(zhàn)。

2 腦健康服務組織

在這一部分，我們將闡述在撰寫此文時（2020年），如何建立新的BHSs機構(gòu)。在討論部分，我們依托最新的研究進展和技術創(chuàng)新對未來的BHSs服務模式提出了設想。

2.1 名稱的含義

合適的命名應體現(xiàn)以下幾個不同的方面：①生物醫(yī)學領域[大腦、癡呆、阿爾茨海默?。ˋlzheimer’s disease，AD）、記憶]；②臨床任務（健康、預防）；③組織結(jié)構(gòu)（臨床、服務、單元）。最終考慮的名稱有“腦健康診所”“癡呆預防服務”等。

我們提出“腦健康服務”名稱的主要依據(jù)有：①“腦健康”的概念比“癡呆預防”更綜合，包括認知改善，從定義上是改善認知功能而不僅僅是預防癡呆，能體現(xiàn)需求；②名詞“臨床”和“單元”意味著服務應獨立于其他組織。我們認為BHSs可以在目前的診所內(nèi)完成，也可以獨立設置或相互聯(lián)合?？傊?，無論名稱是什么，從語義學上應與其提供的健康服務內(nèi)容相匹配。

2.2 用戶

BHSs的目標用戶為希望評估癡呆風險、維持和改善認知功能的中老年人，包括存在主觀認知下降，功能性認知紊亂和“健康焦慮癥”的群體。

主觀認知下降的個體雖然主觀存在持續(xù)的認知功能下降，但無法依據(jù)檢測輕度認知功能障礙或癡呆的臨床或精神心理測試檢出。主觀認知下降患者的認知功能盡管未受損，但與一般人群相比，其癡呆的發(fā)病風險增加（發(fā)病率20.1/1000人年vs.14.2/1000人年）。功能性認知紊亂包括一系列重疊情況，其中主觀認知（常為注意力）癥狀的表現(xiàn)不一致，主要由可逆性腦功能變化所致，而非損傷或疾病所致。功能性認知紊亂可表現(xiàn)為孤立性癥狀，也可伴有焦慮或抑郁，或伴隨其他功能性或軀體癥狀，如慢性疼痛。部分功能性認知紊亂的患者在認知功能測試中會表現(xiàn)出輕度認知受損。確診功能性認知紊亂后，合適的治療方案應包括對診斷進行清晰說明的書面支持材料（如功能性神經(jīng)紊亂患者手冊）。健康焦慮癥人群一般沒有特異的認知主訴，而是擔心自身未來認知功能下降的可能，訴求是盡可能維持甚至改善認知功能。健康焦慮癥的人群通常有癡呆或AD家族史。

要清楚地認識到，BHSs的目標人群明顯不同于目前記憶門診的目標人群。不建議將上面提及的不同案例界定為“患者”，而應采用更中性的名稱——“用戶”。

值得說明的是，目標人群的定義和識別可能不總是界線分明的，尤其是認知測試結(jié)果為臨界或不確定，或存在輕度認知或執(zhí)行功能紊亂的個體，這些目標人群仍能從BHSs中受益。此外，如希望更多的用戶可以被歸類為主觀認知下降、功能性認知紊亂或健康焦慮癥，還可將其他患者納入BHSs的范圍，包括存在輕度情感障礙、焦慮、睡眠障礙、注意力缺陷/亢進及存在其他功能障礙問題的人群。這類人群中的一部分可以根據(jù)BHSs的人員（如在情感障礙方面有豐富經(jīng)驗的精神科醫(yī)師或心理治療師）和設備情況將其納入BHSs，另外一部分可能需要尋求其他專業(yè)人員的診療?；加袊乐氐木窦膊』蜍|體合并癥者（如心血管疾病/腦血管疾?。﹦t不屬于BHSs的目標人群。

從增加用戶咨詢和提供服務的角度來看，在BHSs機構(gòu)成立初期，用戶多來自記憶門診轉(zhuǎn)診；在后續(xù)的發(fā)展階段，隨著BHSs服務能力的提升，會有穩(wěn)定的用戶人群自發(fā)地直接接受BHSs。教育項目的實施（針對一般人群的腦健康普及宣傳活動）及其他措施，也會對BHSs機構(gòu)的普及度和聲譽產(chǎn)生積極影響。

2.3 任務

BHSs的4項主要任務為：癡呆風險評估、癡呆風險溝通、降低癡呆風險（一級預防和二級預防）和認知改善。這些內(nèi)容在相關文章中已進行了詳細的闡述，本文對其簡要總結(jié)如下。

對公眾和衛(wèi)生服務提供者進行培訓，是BHSs在學術方面的重要任務。培訓的任務主要是針對BHSs專業(yè)人員，不屬于BHSs用戶手冊倡議的范圍，因此本文不包括這部分內(nèi)容。

2.3.1 癡呆風險評估

BHSs評估的第一步是了解用戶的需求。調(diào)查提示大量主觀認知下降、功能性認知紊亂或健康焦慮癥的用戶希望通過求助來消除擔心。事實上，心理/精神上的不適（如抑郁、不安、情感障礙）或個人經(jīng)歷（如離異、配偶暴力、失業(yè)、社會遭遇）有時會轉(zhuǎn)嫁為對記憶力的擔憂。通過仔細詢問病史、理解和共情，可以明確診斷，在這種情況下，如繼續(xù)盲目地評估癡呆風險，則會導致誤診。BHSs的臨床醫(yī)師應將這些用戶轉(zhuǎn)診給適合的專家。

接下來的步驟是識別用戶的癡呆危險因素和制訂個體化預防方案。可干預的癡呆危險因素范圍較廣，包括從空氣污染到聽力喪失和抑郁等多個方面，還包括可顯著增加癡呆風險的基因（APOE ε4基因型）和生物學（淀粉樣蛋白、tau蛋白）因素。BHSs應進行癡呆風險的綜合性評估，聯(lián)合[如心血管危險因素、衰老和癡呆發(fā)生率（cardiovascular risk factors，aging，and incidence of dementia，CAIDE）評分、簡要癡呆篩量表（brief dementia screening indicator，B D S I）和澳大利亞國立大學A D 風險指數(shù)（Australian national university Alzheimer’s disease risk index，ANU-ADR）等綜合癡呆風險評分]和整合分析所有危險因素和保護因素，然后對用戶的癡呆風險進行個體化分層（如5年、10年、15年內(nèi)的癡呆發(fā)病高、中、低風險）?；A評估應包括社會人口學、生活方式、健康危險因素等，在資源允許的條件下進行基因（APOE）和生物學標志物的檢測。重要的是，評估癡呆風險也要考慮人口學因素，如年齡、性別、民族，這些因素可能影響危險因素的作用，如APOE ε4基因與65～70歲個體、女性（相比男性）、日本人和白種人（相比非裔美國人和西班牙人）的AD風險增加有關。

還需要進一步的研究來評估每種危險因素在校正其他影響因素后對癡呆的影響程度；開發(fā)綜合可干預危險因素、生物學（如淀粉樣蛋白、tau蛋白）和基因（如APOE）危險因素的量表；開發(fā)具有成本-效益比的篩查方案。

2.3.2 癡呆風險溝通

我們建議對用戶闡明癡呆風險，可以是單純基于生活方式的評估，也可以是綜合基因或生物學標志物的評估，必要時可提供專家咨詢。不過，溝通方案應建立在個體化基礎上，充分考慮用戶的文化、社會背景、經(jīng)濟條件、信仰體系和預期。

對公眾進行風險溝通是一個挑戰(zhàn)，尤其是在無法治愈且被污名化了的神經(jīng)退行性疾病導致癡呆的情況下。目前關于如何溝通癡呆風險的證據(jù)較少，不過現(xiàn)有的文獻也能提供一些實際的建議。這些建議受到在這個問題上更有經(jīng)驗的其他領域（如腫瘤學）的啟發(fā)，受到已經(jīng)存在的關于基因（如APOE基因型）和生物學標志物（如淀粉樣蛋白-PET）研究結(jié)果披露方案的啟發(fā)，這些方案具有良好的短期心理耐受量性。不過，必須承認這些披露方案僅限于解釋基因、生物學標志物是癡呆的危險因素，不能用于實際溝通未來幾年的癡呆發(fā)病風險。

我們強調(diào)，應用標準化癡呆風險溝通方案與用戶溝通時具有挑戰(zhàn)性，需要一定的調(diào)整和臨床分寸。需要進一步的研究去開發(fā)適合不同社會人口學背景和文化特征（也包括個人教育背景）用戶的溝通方案，包括個體風險定量信息和量表。BHSs可為研究提供理想的環(huán)境。

最后，BHSs還需要解決癡呆風險溝通中與用戶及其家屬或其他參與者（如健康保險公司、雇主）有關的倫理法規(guī)和潛在的管理障礙（主要是基因方面）。在參與BHSs之前，應先獲得知情同意，并加強對個人隱私的保護。

2.3.3 降低癡呆風險

降低癡呆風險是指針對具有癡呆風險的個體，降低其長期認知下降或癡呆發(fā)病的風險。在所有多領域干預的隨機對照試驗中，只有芬蘭預防認知損害和殘疾老年干預研究（Finnish geriatric intervention study to prevent cognitive impairment and disability，F(xiàn)INGER）取得了陽性結(jié)果，干預組較對照組獲得了更大程度的認知改善。與之相反，另一些多領域干預性的隨機對照試驗，如多領域AD預防試驗（multidomain Alzheimer preventive trial，MAPT），強化血管管理預防癡呆（prevention of dementia by intensive vascular care，preDIVA）試驗，往前看：糖尿病健康行動（Look AHEAD：action for health in diabetes，LookAHEAD）研究，維生素D3-ω-3脂肪酸-家庭鍛煉-老年健康和長壽試驗（vitamin D3-omega3-home exercise-healthy ageing and longevity trial，DO-HEALTH）等均并未達到預期的主要終點。

同治五年(1866)二月初八日，塔爾巴哈臺士兵撤離途中，在南湖營一帶與起事者交鋒，結(jié)果，軍營被起事者占領。圖庫爾所奏滿文檔案記載：

有趣的是，F(xiàn)INGER研究和MAPT研究的亞組分析顯示，對于基因（APOE ε4）或生物標志物（淀粉樣蛋白）提示風險增加的人群，干預更加有效。這提示針對個體特殊的危險因素進行個體化的多領域干預，可能獲得更好的臨床效果。

盡管前期的研究證據(jù)為開展精準降低癡呆風險的干預提供了一定依據(jù)，但仍需長期的、多領域干預性隨機對照試驗提供更明確的證據(jù)。世界-FINGERS（world wide-FINGERS）是第一個多領域癡呆干預試驗網(wǎng)絡，旨在針對不同人群、不同地域和不同經(jīng)濟水平的機構(gòu)，通過調(diào)整和優(yōu)化FINGER研究中降低癡呆風險的多領域干預模式，填補該領域的證據(jù)空白。

將研究中的降低癡呆風險干預措施轉(zhuǎn)化到臨床應用并不容易。目前和未來幾年中，可能提供給BHSs用戶的干預措施可能涉及以下一個或多個領域：膳食、鍛煉、認知訓練和血管風險監(jiān)控（來自心血管預防項目中的經(jīng)驗）。

最后，我們認為，作為實施有效的癡呆風險降低干預措施的先決條件，糾正感知缺陷或情感障礙具有重要作用（如焦慮或抑郁）。

2.3.4 認知改善

認知改善干預的目的是改善個體的表現(xiàn)和能力。這些干預的持續(xù)時間多為幾天或幾周。認知改善的干預措施包括認知、精神和軀體訓練（包括正念訓練），非侵入性腦刺激，以及改善認知的藥物等。目前，支持認知訓練有效的研究證據(jù)較少且具有異質(zhì)性，但多數(shù)結(jié)果為陽性。未來幾年可能會有更多的針對感知訓練和經(jīng)顱直流電刺激的研究。目前針對認知改善的藥物研究很少且結(jié)論不確定。

2.4 個體和專家

癡呆的診療是跨學科的，涵蓋神經(jīng)病學、老年病學、精神病學、認知心理學、神經(jīng)心理學、護理學和其他社會科學學科。事實上，BHSs應由包括上述領域的多學科團隊領導。首先由心理學或神經(jīng)心理學專家對用戶進行初步的臨床和認知評估，并進行風險溝通和認知干預。醫(yī)學專家（如神經(jīng)病學、老年病學、精神病學）確定納入BHSs的指征，完成檢查，評估生物學和基因?qū)W方面的危險因素，確定主要風險并制訂風險降低干預措施，以及進行后續(xù)所需的隨訪。護理人員負責收集生物樣本和危險因素測量結(jié)果（如收集生物樣本、血壓值）。另外還可能需要其他學科人員（如營養(yǎng)或體能訓練人員）來進行其他特殊領域的預防干預措施 。

BHSs機構(gòu)更希望依據(jù)BHSs所需要的專業(yè)技能，而非之前定義的專業(yè)分類來進行人員招募。例如，盡管目前的職能描述建議由內(nèi)科醫(yī)師來負責癡呆風險溝通，但我們認為，經(jīng)過適當培訓、有共情能力、具有交流技巧的心理醫(yī)師也能勝任這項工作。歐洲已經(jīng)啟動了認知紊亂醫(yī)療的研究生課程，這將對BHSs專業(yè)人員的培養(yǎng)產(chǎn)生積極作用。

2.5 初級和高級腦健康服務

高級BHSs在初級BHSs的基礎上，對以下一個或多個領域進行拓展：①生物學標志物分子成像（如淀粉樣蛋白-PET、tau-PET、MRI自動影像后處理技術）和（或）腦脊液生物學標志物[如β-淀粉樣蛋白42（amyloid β-protein 42，Aβ42）、磷酸化tau蛋白和神經(jīng)絲輕鏈蛋白]檢查；②根據(jù)用戶的特點（如教育背景），采用結(jié)構(gòu)化、個體化的方案進行癡呆風險溝通；③分析包括生物學標志物信息在內(nèi)的分子生物學風險，實施個體化的一級預防和二級預防措施；④精準的和個體化的綜合認知改善治療（如認知訓練和非侵入性腦刺激技術）。

目前，一些基礎的BHSs（如一級預防）可以并入全科醫(yī)療，這取決于地區(qū)衛(wèi)生保健的結(jié)構(gòu)和特點。但以目前的科技發(fā)展水平，高級BHSs（如二級預防）無法在全科醫(yī)療中開展。如果血液生物學標志物具有足夠的特異性，且開發(fā)出具有良好耐受性的預防性藥物，則現(xiàn)狀可能發(fā)生改變。

2.6 設施

BHSs所需的主要設備與傳統(tǒng)的記憶門診大致相同，包括MRI、PET、全自動腦脊液分析系統(tǒng)（如電化學發(fā)光法檢測設備）。

其他BHSs特有的設備包括計算機輔助認知訓練的平板電腦、軀體活動監(jiān)護器及健身的追蹤儀。

與目前記憶門診的情況類似，不同地區(qū)的特點，如技術或技能的可得性、診斷或干預技術的傾向性，會賦予不同地區(qū)BHSs不同的特點。

2.7 腦健康服務實施的環(huán)境

BHSs可以是聯(lián)合性或獨立性服務機構(gòu)。對于前者，BHSs機構(gòu)可以充分利用目前記憶門診的設施并進行持續(xù)合作（如核醫(yī)學科、放射科、生物化學實驗室等）。在這種情況下，需要協(xié)調(diào)BHSs所需的專業(yè)人員和設備，因為記憶門診缺乏相關人員和醫(yī)療設備，如心理治療師、營養(yǎng)學專家、體能訓練員及經(jīng)顱刺激設備。這種聯(lián)合模式的投入相對較少。對于后者，獨立的BHSs機構(gòu)需要配備新的人員和設備，并與其他服務機構(gòu)建立合作。這種情況需要更多的投入。無論是以上何種設置模式，由于卒中中心已經(jīng)建立了心血管疾病預防項目和風險知曉提升項目（也是BHSs最關鍵的兩個方面），BHSs均可與之合作并充分利用長期合作的專家資源。

本工作組鼓勵BHSs機構(gòu)無論采用哪種模式，都應與記憶門診開展緊密的合作。實際上，記憶門診可以將認知未受損害的用戶轉(zhuǎn)診到BHSs機構(gòu)，調(diào)查其需求并給出建議。反過來，BHSs機構(gòu)也可以將存在認知損害的患者轉(zhuǎn)診到記憶門診，進行適當?shù)脑\斷和治療。

2.8 相似的方案

BHSs方案與既往的方案有一些相似性。例如，有兩個AD預防門診也采用了相似的路徑，其任務是針對有AD風險的患者，基于個體化的風險評估，提供個體化的治療干預。有文獻對這個路徑進行了報道，詳細地闡述了其確證性的方法學、建議的風險降低干預措施及相關挑戰(zhàn)?？傊?，AD預防診所的患者需要進行基因、生活方式、心血管危險因素的基礎評估，然后給予個體化的治療干預。我們認為初級BHSs與AD預防診所至少在一些特點上是相似的。不過，高級BHSs可通過檢測分子生物學標志物進行更綜合和更精準的風險評估，并根據(jù)用戶的分子風險評估進行更有效的風險降低干預措施。

近年開展了幾項“準備試驗”隊列研究，其中與B H Ss最相關的是歐洲預防A D 癡呆協(xié)會（European Prevention of Alzheimer’s Dementia Consortium，EPAD）縱向隊列研究和臨床前/前驅(qū)期AD準備試驗隊列（trialready cohort for preclinical/prodromal Alzheimer’s disease，TRC-PAD）。這些項目旨在招募和篩選參與者，組織深度表型隊列，為臨床試驗提供受試者來源。實際上，這些“準備實驗”項目的唯一貢獻是臨床試驗入組，其目標人群多為淀粉樣蛋白陽性的個體。與之不同，BHSs機構(gòu)將開展多方面藥物和非藥物風險降低干預，目標人群廣泛涵蓋具有各種風險的中、老年人群。這些差異成就了BHSs在這個領域內(nèi)的獨特性。

3 腦健康服務的挑戰(zhàn)

3.1 公平和社會挑戰(zhàn)

保持BHSs的公平性，是目前的主要挑戰(zhàn)之一。例如，大眾均可不受經(jīng)濟狀況的影響接受BHSs。BHSs所能提供的多種可能的治療干預措施在西方國家并不能報銷，這些服務由營利性企業(yè)提供，用戶可以通過非預算內(nèi)或自費方式支付治療干預的費用。事實上，BHSs至少在其發(fā)展的第一個階段，主要是在高收入國家開展，因為這些國家對癡呆的社會意識水平更高。結(jié)果是BHSs可能被局限在收入和教育水平較高的社會人群中。與之相矛盾的是，從BHSs中獲益最大的人群恰恰被排斥在BHSs之外（至少在發(fā)展之初是這樣）。事實上，低收入、低教育水平和社會經(jīng)濟地位較低的人群更可能是癡呆的高風險人群，也是最有可能通過干預獲得認知改善的人群。此系列文章的第六部分對這個問題進行了更深入的討論。與現(xiàn)有的記憶門診或者卒中中心聯(lián)合，可能會促進醫(yī)療保險覆蓋至少部分BHSs項目。

3.2 個體干預和大規(guī)模人群干預

目前歐洲的BHSs中心由臨床醫(yī)師和臨床研究者組成，工作的重點是針對個體患者，而非整個社會群體。實際上，盡管BHSs有時也會涉及一般人群（如了解促進腦健康活動），但其主要任務還是針對患者的個體風險評估和實施個體化干預計劃。這種方法被稱作“高風險路徑”，在過去的十幾年中極大地降低了卒中的發(fā)病率和死亡率。

盡管如此，研究者們也知道，如果基于人群的良好設計和實施的預防行動能長期堅持，將會取得巨大社會效益。需要衛(wèi)生系統(tǒng)和支付體系來直接參與這些干預，也需要強有力證據(jù)來證明這些干預的有效性。BHSs機構(gòu)無論是否作為人群預防干預的核心，都將努力提供相關證據(jù)。

3.3 持續(xù)性

如上所述（見“BHSs實施的環(huán)境”部分），BHSs需要大量的資金支持以在經(jīng)濟上維持持續(xù)性。BHSs的經(jīng)濟模式將經(jīng)過不同階段。最初的資金來自于政府的補助、慈善事業(yè)以及相關渠道的研究收益，用于建立依托大學教學醫(yī)院的創(chuàng)新網(wǎng)站的一般管理費用。這種模式不需要如MRI設備這樣前期巨大的直接投入。這些模式必須為短期和長期的衛(wèi)生經(jīng)濟學分析提供關于路徑和健康結(jié)局的確實證據(jù)，從而因地制宜派生出衛(wèi)生服務的投資意向，同時也細致地反映出購買者的需求和動機。

當被動初始資金退出時，費用則需現(xiàn)有健康供應商的采購來承擔。有人認為“預實驗或創(chuàng)新”基金可以較充分地提供5年的資金，然后轉(zhuǎn)化為由中央財政（如英國國家健康服務體系的健康事業(yè)部門）提供資金。將由英國國家衛(wèi)生與臨床技術優(yōu)化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）指南，或由其他鼓勵個體執(zhí)業(yè)者參與經(jīng)營的臨床政策文件支持。倡導組的報告，雖然有幫助，但不能替代由NICE等組織以無偏見方式產(chǎn)生的政策文件。最后，患者對服務的觀點，將成為改變的強勁動力。收集有關患者經(jīng)歷的數(shù)據(jù)，將促進服務改善，并延伸到國家正在考慮的其他地區(qū)。

當然，私人健康醫(yī)療市場的投資者希望抓住市場增長的機遇。在已有機構(gòu)中（如記憶門診或卒中中心）建立BHSs會減少投資總量。

3.4 研究

為了提升公平和持續(xù)性，BHSs應將其提議整合成為持續(xù)的研究工作。BHSs的科學研究成果應有助于以下方面：①通過隨訪臨床前個體識別潛在的病理過程；②篩選高風險的個體納入臨床試驗，目的是在無癥狀的臨床前期研究疾病修飾治療的有效性；③為干預的有效性提供有力的和科學的證據(jù)（或指出證據(jù)缺乏的領域）；④進行結(jié)構(gòu)性努力，通過設計納入更多的邊緣人群；⑤引發(fā)衛(wèi)生保健部門對BHSs的關注并說服他們?yōu)橹顿M，使BHSs具有持續(xù)性和公平性。

4 討論

癡呆的患病率增加，大眾對腦健康的知曉，神經(jīng)變性病相關技術的進步，知識積累和已取得的風險降低干預有效性的證據(jù)，是BHSs的理論基礎并推動其發(fā)展。BHSs將關注新的目標人群（無認知損害，但希望維持或提升認知能力的個體），有特殊性任務（癡呆風險評估，癡呆風險溝通，降低癡呆風險和認知改善），面臨相關挑戰(zhàn)（證明有效性，服務的公平性和可持續(xù)性發(fā)展）；需要高水平的專家、設備和人員配置。BHSs可以依托于目前的記憶門診，也可以建設為獨立的服務部門。

當前BHSs的目標是，提高未獲得服務人群對新服務需求的認知，以及根據(jù)當?shù)氐男枨蠛蜅l件，為健康服務部門推薦一攬子干預措施。

4.1 腦健康服務的未來

我們期待，在未來幾年中，BHSs隨著研究和新技術的進展逐步提升。

4.1.1 癡呆風險評估

臨床上證實的血液生物學標志物，包括淀粉樣蛋白、tau蛋白及神經(jīng)變性標志物（如神經(jīng)絲輕鏈蛋白）將根本性地改變目前個體風險評估的方式。事實上，血液生物學標志物比分子成像方法更加經(jīng)濟和便于獲取。如果血液生物學標志物可以高度敏感地判斷異常且被用于大范圍的癡呆篩查，則必定會減少需要進行昂貴檢測的用戶數(shù)量。多基因風險評分可能在未來幾年進入臨床應用。計算機的廣泛使用（如ADappt）使綜合性多因素風險評估成為可能，并可量化用戶的風險。最后，腦健康注冊和數(shù)據(jù)工具的使用，可使BHSs用戶的訪問更便捷。

4.1.2 癡呆風險溝通

大規(guī)模的教育項目將提高大眾的腦健康意識。受過更高教育、知曉程度更高的群體，會更傾向于去了解風險。另外，還需要更多的研究來發(fā)展和實施合適的個體溝通策略。

4.1.3 降低癡呆風險

阿杜卡奴單抗是第一個獲得美國食品和藥品管理局批準用于前驅(qū)期AD或輕度AD性癡呆的疾病修飾藥物。幾項抗淀粉樣蛋白藥物用于正常個體的Ⅲ期臨床試驗正在進行，預計結(jié)果將在2021-2025年公布。如果上述研究獲得陽性結(jié)果，疾病修飾治療將成為阻止無認知損害但生物學標志物陽性個體出現(xiàn)認知衰退的主要方法。在疾病修飾治療有效的樂觀預期中，BHSs將在篩選目標人群和開展相關治療上起到關鍵作用。

不過，無論疾病修飾治療是否有效，目標更加明確的個體化多領域干預都將在BHSs中獲得不斷提高和應用。

4.1.4 認知改善

綜合認知訓練、正念和非侵入性腦刺激治療的綜合干預方案在未來幾年可能被應用于臨床，不過，與藥物生產(chǎn)企業(yè)發(fā)起的臨床試驗相比，其時間更難預測。

這里提供一個當血液生物學標志物可應用時，BHSs對用戶的管理流程示例。用戶已經(jīng)完成了APOE基因、生活方式和高敏感性的血液生物學標志物篩選。血液生物學標志物結(jié)果陽性或臨界時，還可利用分子影像學（如淀粉樣蛋白-PET、tau-PET）進行二級評估，但當血液生物學標志物具有很高的準確性（兼具高準確性和特異性），也可不進行分子影像學檢查?？偨Y(jié)來看，先利用上述信息對客戶的風險進行預測和分層（如復合相對風險為低危、中危和高危）。然后，與客戶進行癡呆風險的溝通。最后，選擇相應的干預方法：低危個體需進行認知改善干預，中?；蚋呶？蛻魬M行包括疾病修飾治療在內(nèi)的認知下降風險干預。上述流程只是象征性的設想，有賴于具體BHSs實施的環(huán)境。圖1顯示了BHSs運作的可能范例。

圖1 腦健康服務目前和近未來的工作流程及其與記憶門診的對比

4.2 結(jié)論

我們認為，盡管需要面對許多組織上和結(jié)構(gòu)上的挑戰(zhàn)，但通過滿足無認知損害但希望維持和改善認知的用戶需求，BHSs的發(fā)展將在與發(fā)病率逐漸升高的癡呆的戰(zhàn)役中發(fā)揮關鍵作用。